Костная имплантация зубов

В этой статье Вы сможете узнать про новые стандарты в имплантации зубов от имплантолога с общим стажем работы более 30 лет. Александр Павлович Ахтанин проводит установку имплантов с 1996 года. Установил более 20 000 имплантов. Проходил специализацию в Бостоне, США с присуждением звания Implant specialist.

Александр Павлович, расскажите, что по Вашему мнению является ключевым фактором для успешной имплантации?

На протяжении многих лет залогом успешной имплантации являлась считалась установка длинных и толстых имплантов. Это мотивировалось тем, что импланты большего размера более устойчивы к жевательным нагрузкам. В свою очередь, для установки толстого импланта требовалось большое количество костной ткани. При её нехватке проводилась костная пластика, порой достаточно травматичными способами.

Но, спустя десятилетия, имплантологи пришли к выводу, что множество осложнений случается как раз в тех случаях, когда было решено поставить более длинный или толстый имплант в том месте, где можно было обойтись и имплантом меньшего размера. Так, например, компания Straumann привела доказательства, что осложнения с более толстыми имплантами случаются в 3.4 раза чаще, чем с имплантами стандартной толщины, либо тонкими имплантами.


 

Расскажите подробнее, какие преимущества для пациента даёт установка более тонких и коротких имплантов?

Во-первых, сама процедура установки импланта протекает менее травматично. Ведь чем больше размер импланта, тем больше отверстие для него нужно сделать в костной ткани. При установке более тонкого импланта максимально сохраняется костная ткань вокруг него, а от неё как раз и зависит, прослужит ли имплант на протяжении многих лет. Так зачем же жертвовать своей собственной костью в угоду размеру импланта?

Во-вторых, использование тонких или коротких имплантов позволяет обойтись без наращивания костной ткани, без синус-лифтинга. Помимо сокращения сроков лечения, снижения травматичности, это снижает риск повреждения нерва на нижней челюсти и гайморовой пазухи на верхней. Если Вы думаете, что рискуете, устанавливая короткий или тонкий имплант, не забывайте, что наращивание костной ткани тоже несёт дополнительные риски. К сожалению, в медицине не существует методик со 100%-ным показателем успешности.

Для многих пациентов установка коротких или тонких имплантов является единственным способом восстановить утраченный зубной ряд, особенно при полном отсутствии зубов.


 

Это относится к тонким и коротким имплантам всех фирм?

Не совсем. Необходимо придерживаться рекомендациям фирм-производителей имплантов, а тонкие/короткие импланты большинства из них не предназначены для большой жевательной нагрузки. Они просто-напросто сломаются, и это станет большой проблемой.

Стоит сказать про фирму Straumann. Они изобрели материал Roxolid, сплав титана и циркония. Он обладает такой же биосовместимостью, как и чистый титан, но в разы прочнее него. Поэтому тонкие и короткие импланты Straumann Roxolid можно использовать без наращивания костной ткани и без синус-лифтинга, будучи абсолютно уверенным в результате.

Ещё следует отметить немецкие импланты Ankylos. Они изначально были разработаны таким образом, что их стандартный имплант тоньше, чем стандартные импланты других фирм. Но это не мешает ему выдерживать большие нагрузки, что и доказали во Франкфуртском университете в ходе 20-летнего исследования. Никакой разницы между толстыми и тонкими, длинными и короткими имплантами. Самое главное — наличие кости вокруг импланта.

 


Тонкие импланты Ankylos, установленные в 1992 году (слева), рентгеновский снимок 20 лет спустя (справа) показывает отличное состояние кости вокруг имплантов

 

А что по этому поводу думают европейские и американские коллеги?

Как раз они давно не боятся применять на практике короткие и тонкие импланты. И правильно делают! Например, наш итальянский коллега, президент крупной имплантологической ассоциации, провел следующее исследование. Он устанавливал на имплант Straumann Roxolid длиной всего 4 мм две коронки! То есть специально увеличивал нагрузку на имплант вдвое. И что Вы думаете, успех имплантации спустя 5 лет составил 95%. Что уже говорить о том, если работа выполнена по протоколу.

На одном из последних заседаний ITI — международной ассоциации имплантологов — как раз активно обсуждался нераскрытый потенциал более тонких и коротких имплантов. Имплантологи по всему миру приходят к выводу, что лучше избежать дополнительных операций по наращиванию костной ткани. Ведь пациент к нам обращается не для того, чтобы мы сделали ему «крутую операцию». Ему необходимо получить новые зубы, новую улыбку и улучшить качество жизни. А для этого можно обойтись и имплантами меньшего размера.


 

В чем разница между зарубежной стоматологией и нашей?

Общаясь с нашими зарубежными коллегами, обращаю внимание на то, что в нашей стране гораздо больше пациентов, у которых уже отсутствуют все зубы, либо необходимо их удалить и установить импланты. Соответственно и пациентов с атрофией костной ткани гораздо больше.

 

Возможно ли установить короткие/тонкие импланты при полном отсутствии зубов?

Конечно, порой это единственный выход для тех, кто хочет получить несъёмную конструкцию на имплантах, полностью имитирующую свои собственные зубы. Без объёмных операций по наращиваю костной ткани. Но для этого желательно использовать импланты Straumann Roxolid, либо Ankylos.

Еще одним вариантом является установка тонких/коротких имплантов, но в большем количестве. Если для несъёмного протезирования челюсти необходимо установить 6 имплантов, то в качестве альтернативы можно установить 8 коротких или тонких. Это равномерно распределит жевательную нагрузку между ними. Установка дополнительно двух имплантов гораздо менее травматична, чем процедуры по наращиванию костной ткани, а стоимость лечения меньше, либо такая же.

 

Скажите, может все-таки провести костную пластику и поставить большой имплант?


Действительно, всегда стоит выбор, что лучше сделать. Давайте рассмотрим, какие проблемы возникают при проведении костной пластики.

Во-первых, это травматичность процедуры. Золотой стандарт костной пластики — забор и пересадка собственной кости пациента. Костный блок отпиливается из угла нижней челюсти, из подбородочной области, либо вовсе вне полости рта (подвздошная кость, ребро). Чем больше костной ткани нужно вырастить, тем больше хирургических процедур необходимо перенести пациенту.

Во-вторых, длительность. Процедуры по наращиванию костной ткани зачастую проводятся самостоятельно без установки имплантов. Общий срок лечения может составлять год-полтора.

Хоть на здоровье не экономят, но нельзя не сказать про дороговизну. Стоимость наращивания костной ткани может стоить столько же, сколько имплантация с последующим протезированием.

Но самая главная проблема заключается в том, что выращенная костная ткань отличается от собственной. Есть риск её рассасывания через 2-3 года после установки имплантов. Тогда получается, что пациент зря переносил все эти процедуры.

Но это не значит, что стоит полностью отказаться от процедур по наращиваю костной ткани.


 

А в каких случаях Вы бы всё-таки рекомендовали провести наращивание костной ткани?

Чаще всего когда речь идёт о синус-лифтинге. Его методика отработана десятилетия назад, поэтому это действительно надёжная процедура. При имплантации при полном отсутствии зубов порой целесообразно сделать синус-лифтинг с одномоментной установкой имплантов, чем устанавливать их под углом в обход гайморовых пазух. Но в каждом случае все решается индивидуально.

Также стоит сказать про те случаи, когда необходимо восстановить эстетику после травмы. Без наращивания костной ткани порой просто невозможно создать красивый десневой контур и, как следствие, красивую улыбку.

 

Расскажите случаи из практики, когда были установлены короткие/тонкие импланты.

Пациентка обратилась ко мне с необходимостью провести имплантацию всей челюсти. Пародонтит привел к потере многих зубов и к атрофии костной ткани. Если бы мы захотели установить стандартные импланты, то снала необходимо было бы удалить все зубы, выждать 3-4 месяца. Затем провести костную пластику, выждать еще столько же, а затем установить импланты. Общая продолжительность лечения составила бы около полутора лет, в течение которых она бы пользовалась съёмным протезом. Не самая удобная вещь на свете.


Вместо этого одномоментно с удалением зубов была проведена установка коротких и тонких имплантов без синус-лифтингов, но в большем количестве — 8 штук. Этого было достаточно, чтобы установить несъёмный пластмассовый протез сразу после имплантации. Вся процедура продлилась около 2-3 часов. Пациентка осталась очень довольна новой улыбкой!

 

 

Последний вопрос, какие перспективы данного метода имплантации?

На сегодняшний день, успешное использование тонких и коротких имплантов без наращивания костной ткани — это доказанный факт. Давайте и мы не будем отставать от новых тенденций в имплантологии.

famdental.ru

Зачем проводится костная пластика

Фото: Участки костной ткани, требующие наращивания
Фото: Участки костной ткани, требующие костной пластики

Для вживления титановой конструкции необходимо наличие достаточной высоты и ширины костной ткани.

От этого зависит, будет ли имплант устойчиво стоять и служить своему хозяину долгие годы.


При решении проведения имплантации зубов без наращивания кости по классическому протоколу необходимо выполнение такого условия, как наличие высоты костной ткани не менее десяти миллиметров.

Показанием к проведению наращивания кости является недостаточное количество костной ткани.

Понятие недостаточности кости в каждом индивидуальном случае относительно.

Например:

  • Для установки имплантов в переднем отделе челюсти с дальнейшей фиксацией на них съемной конструкции, в проведении костной пластики нет необходимости.
  • Если требуется провести несъемное протезирование, и при этом недостаточно костной ткани, то такой случай требует наращивания кости.

Проведение костной пластики является необходимой мерой еще и потому, что некомпенсированная атрофия кости может привести к таким последствиям, как:

  • Патологическое смещение зубов, которое со временем может спровоцировать их расшатывание и выпадение.
  • Искажение мимики, нарушение артикуляции и речи.
  • Нарушение жевания, которое может стать причиной заболевания органов пищеварения.
  • Искажение контура лица, образование морщин, западание губ.

Таким образом, костная пластика при наличии атрофических изменений костной ткани является важнейшей лечебно – профилактической операцией.

Способы наращивания кости

Фото: Наращивание костной ткани
Фото: Наращивание костной ткани

Современные технологии восстановления кости позволяют производить установку имплантов на любом участке челюстной кости, независимо от ее состояния.

На сегодняшний момент применяются такие способы наращивания костной ткани, как:

  • Пересадка костных блоков.
  • Костная регенерация.
  • Синус — лифтинг.
  • Костная пластика.

Направленная костная регенерация

При ее проведении производят подсадку костной ткани в виде мембраны, которая обладает высокой степенью биосовместимости и обеспечивает образование костной ткани.

  • Такие мембраны изготавливают из коллагенового волокна.
  • Они бывают рассасывающимися и не рассасывающимися.
  • После вживления мембраны раневая поверхность зашивается.

После того, как образуется костная ткань, проводят имплантацию.

Имплантация костных блоков

После удаления зуба остается большая лунка.

При установке импланта, чтобы он лучше закрепился в костной ткани, в некоторых случаях, применяют костные материалы.

Костная пластика

Фото: Наращивание костной ткани
Фото: Наращивание костным материалом

Используется реже, чем предыдущие способы.

Представляет собой наращивание кости с использованием трансплантата.

  • Суть операции сводится к подсадке костной ткани, взятой с участка нижней челюсти (области подбородка) или верхней (за зубами мудрости).
  • Вживленный фрагмент костной ткани фиксируется титановыми винтами.

Спустя 4 – 6 месяцев винты извлекаются и осуществляется имплантация.

Как проводится

  • Производится разрез десны.
  • С помощью специальных инструментов расщепляется и раздвигается костная ткань.
  • В образовавшуюся полость погружается остеопластический материал.
  • Фиксация трансплантата при помощи титановых винтов.
  • Заполнение промежуточных дефектов костнопластической крошкой.
  • Накладывание специальной мембраны и ушивание десны.

Импланты можно устанавливать приблизительно через полгода.

Видео: «Костная пластика. Методы»

Синус-лифтинг

Цель – увеличение объема костной ткани за счет поднятия гайморовой пазухи.

Основные показания наращивания костной ткани методом синус – лифтинга являются:

Фото: Недостаточность костной ткани на верхней челюсти
Фото: Недостаточность костной ткани на верхней челюсти
  • Отсутствие патологии в месте проведения операции.
  • Наличие кости в объеме, соответствующем для проведения конкретной процедуры, необходимой для первичной фиксации внутрикостных имплантатов.
  • Отсутствие риска возможных осложнений в процессе оперативного вмешательства.

Операция считается противопоказанной при наличии у пациента хотя бы одного из нижеперечисленных заболеваний и особенностей анатомического строения: 

  • Наличие множественных перегородок в гайморовых пазухах.
  • Хронического насморка.
  • Наличие полипов.
  • При синусите.
  • Неудовлетворительное состояние костной ткани.
  • При наличии в анамнезе оперативного вмешательства в область гайморовых пазух.
  • Пациент является злостным курильщиком.

Как проводится

Существуют два метода синус — лифтинга:

  • Открытый.
  • Закрытый.

Открытый синус – лифтинг

Операция считается достаточно сложной.

Показание: сильная недостаточность костной ткани в боковых участках верхней челюсти.

Этапы:

  • Имплантолог проделывает небольшое отверстие в наружной стенке пазухи, не затрагивая слизистую.
  • Затем слизистая оболочка пазухи приподнимается на необходимую высоту.
  • Свободное образовавшееся пространство заполняется материалом для наращивания.
  • Отслоенная ранее часть костной ткани и слизистой возвращается на место и зашивается.

Через некоторое время происходит формирование необходимого объема кости, после чего проводят имплантацию.

Закрытый синус — лифтинг

Фото: Операция синус лифтинга
Фото: Операция синус лифтинга

Применяется для имплантации при недостатке 1 – 2 мм костной ткани по высоте.

Этапы:

  • Вначале препарируется костное ложе под имплантат: формируется отверстие по длине, не доходя на 1 – 2 мм до гайморовой пазухи.
  • При помощи необходимого инструментария имплантолог производит, путем легкого постукивания, смещение оставшегося фрагмента кости вглубь гайморовой пазухи, приподнимая, таким образом, вверх надкостнично – слизистый лоскут.
  • Сквозь образовавшееся отверстие вглубь ложа вводят остепластический материал, после чего производят установку имплантата.

Преимущества и недостатки синус-лифтинга

  • Возможность восстановления объема костной ткани.
  • Закрытый тип операции позволяет провести наращивание костной ткани малотравматичным способом.
  • Возможность приобрести новые зубы, в полной мере способные заменить настоящие зубы.

Неудачно проведенный синус-лифтинг может иметь печальные последствия:

  • Повреждение носовой пазухи, которое в дальнейшем может стать причиной хронического насморка.
  • Западание конструкции вглубь гайморовой пазухи, что станет поводом для ее удаления.
  • Приведет к развитию воспалительного процесса в пазухе.

Минусом может также служить тот факт, что послеоперационный период и реабилитация пациента будут достаточно длительными.

Кроме того, пациент должен соблюдать некоторые обязательные требования, например, потребуется избегать чихания и кашля, т. к. это может привести к выпадению искусственной кости или имплантата.

Не рекомендуется после операции употреблять твердую, холодную или горячую пищу, посещать баню или сауну, заниматься тяжелым трудом, спортом, нырять в поду, пить из трубочки, чихать, сморкаться, совершать авиаперелеты.

Материалы для наращивания

Для восстановления утраченного объема костной ткани используют костный трансплантат.

Для этого используют:

  • Костную ткань самого пациента – аутотрансплантат. У пациента берут участок костной ткани из подбородочного участка челюсти, выросты на челюстях, бугры верхней челюсти, подвздошной кости, ребра. Натуральная кость приживляется в организме человека наиболее успешно и быстро.
  • Донорскую костную ткань – аллотрансплантат. Донором может стать другой человек. Но чаще материалом для наращивания служит трупная кость. Перед установкой донорского материала вживляемая кость проходит специальную обработку, чтобы исключить риск осложнений. Заживление протекает медленней, в связи с отсутствием жизнеспособных клеток.
  • Костную ткань животного происхождения – ксенотрансплантат. Такая ткань является более доступной, чем человеческая. Рассасывание и замещение ксенотранплантатов новой костной тканью происходит очень медленно.
  • Аллопласты – материалы искусственного происхождения. К ним относят гидрооксиаппатит и его производные, биокерамику и другие.

Отзывы

  • Мне 60 лет. Установила два импланта на нижнюю челюсть. Так как зубы утрачены давно, почти не осталось костной ткани. Перед имплантацией предложили сделать остеопластику пересадкой костных блоков. После операции был небольшой отек и синяки, которые прошли приблизительно в течение недели. Сильного дискомфорта не было. Через два с половиной месяца, после приживления кости, установили имплантаты. Еще через полтора месяца провели протезирование временными зубными коронками.
  • Мне 35 лет. После родов потеряла два зуба на нижней челюсти. После проведения томографии выяснилось, что объем костной ткани не позволяет установить имплантаты нужного размера. Маленькие по диаметру импланты устанавливать не хотела, поэтому пришлось сделать остеопластику. Имплантолог предложил сделать остеопластику одномоментно с вживлением имплантатов. После операции некоторое время присутствовал дискомфорт, отеки, небольшая синюшность в области нижней челюсти. Через два месяца имплантаты полностью прижились, и врач установил формирователи десны. Спустя две недели стоматолог снял слепки и изготовил коронки.
  • Давно хотел поставить импланты. Обратился к врачу. После обследования выяснилось, что надо делать костную пластику. На верхней челюсти сделали синус-лифтинг, а на нижней – наращивание кости. Дней десять после операции ощущал сильный дискомфорт, пил обезболивающие. На лице были синяки и отеки. Через три месяца мне установили имплантаты, а через месяц – провели протезирование: установили временные коронки.

protezi-zubov.ru

Какие бывают виды костной пластики?

Костная пластика нижней челюсти в боковых отделах необходима в случае уменьшения высоты и ширины альвеолярного отростка и сокращения расстояния до нижнечелюстного канала. Значительная потеря объема кости в нижней челюсти может привести к изменению нормального прикуса на мезиальный (когда нижняя челюсть выдвигается вперед).

Костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти связана с резорбцией (рассасыванием) кости и формированием тонкого и острого альвеолярного гребня. Сложности пластики в этой зоне сопряжены с задачей достижения оптимального косметического результата.

Костная пластика боковых отделов верхней челюсти называется синус-лифтингом, так как в этой области находятся гайморовы пазухи, или синусы. Существуют закрытый и открытый синус-лифтинг, и различаются они способом проникновения к кости.

Какие материалы используются для костной пластики в стоматологии?

В качестве имплантата костной ткани могут применяться как натуральные, так и синтетические материалы, которые имеют сходные возможности по приживлению и восполнению объема кости. Синтетические материалы изготавливаются на основе гидроксиапатита или фосфата кальция. Как правило, они производятся в виде порошка и с успехом применяются в мировой практике.

  • Аутогенный

    Для наращивания костной ткани наилучшим материалом является аутогенный, то есть собственные участки кости, взятые из донорской области. Такой областью, как правило, служат подбородок или участок нижней челюсти в области зубов мудрости. Аутогенный трансплантат приживается лучше других, однако его использование связано с дополнительной операцией по забору донорского материала.

  • Аллотрансплантация

    Помимо аутотрансплантации в некоторых случаях используется аллотрансплантация, когда костный материал забирается у другого человека, завещавшего свои органы на медицинские цели. В этом случае донорский материал тщательно отбирается, стерилизуется и перерабатывается, а организм реципиента со временем принимает такой костный материал за собственный и с успехом восстанавливает утраченную кость.

  • Ксенотрансплантация

    Когда говорят о ксенотрансплантации, обычно имеют в виду пересадку костной ткани от животных, как правило, крупного рогатого скота. Кости коров и быков тщательно обрабатывают, стерилизуют, с ними проводят манипуляции, позволяющие сделать их совместимыми с человеческим организмом. Такие трансплантаты также хорошо приживаются.

Для достойного выполнения поставленной задачи мы разработали и запатентовали оригинальную методику проведения костной пластики в полости рта с использованием костного материала, полученного из внеротовых зон, который является «золотым стандартом» в мировой медицине. Это позволяет нам в дальнейшем устанавливать требуемое количество имплантатов и осуществлять в дальнейшем протезирование различной степени сложности.

Какие осложнения бывают при операции костной пластики?

Костная пластика в стоматологической имплантологии бывает очень разной по сложности. Это может быть серьезная пересадка костных блоков или какие-либо незначительные манипуляции с использованием костно-пластического материала. Но любая операция требует мастерства профессионала и его пристального внимания к каждому пациенту в отдельности. Любая ошибка в процедуре наращивания костной ткани чревата осложнениями в виде воспаления раны, нагноения или отторжения костного блока.

Многие считают осложнением отек мягких тканей после проведения костной пластики. Однако это скорее естественная реакция организма на проведенное хирургическое вмешательство. Отек, как правило, возникает и нарастает в течение первых двух-трех дней, а затем постепенно спадает. Также могут появиться локальные гематомы.

Вне зависимости от объема операций, все манипуляции должны быть спланированы таким образом, чтобы пациент мог комфортно их перенести.

www.startsmile.ru

Причины возникновения недостатка костной ткани  –

1)  Основной причиной уменьшения объема костной ткани является закономерная резорбция (рассасывание) кости в области удаленных зубов. Это происходит потому, что кость теряет опору в видя корня зуба, а также из-за того, что на костную ткань перестает оказываться жевательное давление. Как следствие – происходит уменьшение объема кости, которое может происходить как по высоте, так и по ширине альвеолярного отростка челюсти.

2)  Второй причиной является травматичное удаление разрушенных зубов хирургами-стоматологами. Обычно во время удаления хирург абсолютно не думает о сохранности костных стенок альвеолы вокруг зуба, скусывая их щипцами. Если вы планируете удаление с последующей имплантацией зуба, то проводить такое удаление лучше всего у хирурга-имплантолога, который постарается максимально сохранить костную ткань.

Различают 3 типа резорбции кости  –

Горизонтальная резорбция кости в области отсутствующих зубов (узкий альвеолярный отросток)  Вертикальная резорбция кости в области отсутствующих зубов  Типы резорбции кости (применительно к альвеолярному отростку верхней челюсти)

Соответственно типу резорбции у конкретного пациента подбирается и методика костной пластики, направленная на увеличение ширины и/или высоты альвеолярного отростка челюсти.

Костная пластика при имплантации зубов: отзывы

Существуют очень много разнообразных методик костной пластики, но условно их можно разделить на 2 большие группы. Во-первых – методики горизонтального наращивания кости, направленные на расширение узкого альвеолярного отростка. Во-вторых – методики вертикального наращивания кости, направленные на увеличение высоты гребня альвеолярного отростка.

Наиболее часто используемые методики  –

Важно: все методики имеют свои плюсы и минусы… Гистологические исследования показали, что после проведения наращивания кости разными методами – наблюдается совершенно различное строение новообразованной костной ткани, что может приводить к последующей резорбции уже новой кости. Кроме того, очень многое зависит от природы подсаживаемого костного материала.

1.  Расщепление альвеолярного отростка  –

Используется при горизонтальной резорбции кости для увеличения толщины альвеолярного отростка. Может проводить как на нижней, так и на верхней челюсти. Нужно сказать, что это самый эффективный метод расширения альвеолярного отростка на сегодняшний день, который к тому же имеет малую себестоимость (он не требует дорогих костных материалов и мембран). Существует несколько разновидностей такого расщепления, но особо мы остановимся на методике «Split-Control», которая позволяет одновременно провести и расширение, и установку имплантов.

Содержание методики «Split-Control» (рис.5-10)  –
после отслойки слизисто-надкостничных лоскутов (десны) по центру гребня альвеолярного отростка делается пропил фрезой или же другими специальными инструментами на высоту будущего импланта (рис.6). Далее пилотным сверлом намечается отверстие под имплант(ы) и в подготовленные отверстия вкручиваются спредеры (рис.7). Использованием разных размеров спредеров от меньшего к большему – можно увеличить ширину гребня и сразу установить имплант.

По бокам импланта всегда остается щель, которая заполняется костным материалом, который при необходимости можно нанести с избытком и снаружи альвеолярного отростка, прикрыв это все специальной резорбируемой мембраной (рис.9). После чего рана ушивается, и мы ждем остеоинтеграции импланта в течение 3-4 месяцев.

Костная пластика нижней челюсти (метод расщепления)  –

Исходная ситуация: узкий альвеолярный отросток нижней челюсти в области осутствующих 6-7 зубов  Проведена отслойка десны и пропил костной ткани по гребню альвеолярного отростка хирургической фрезой  По очереди вкручиваются спредеры разных размеров для расширения образованной щели

После расширения спредерами в подготовленное пространство вкручиваются импланты  Пустоты по бокам имплантов заполняются костным материалом и сверху укладывается барьерная мембрана  Сведены и плотно ушиты края слизистой оболочки

Плюсы методики  –

  • Во-первых – благодаря расщеплению гребня мы получаем костный дефект, который имеет костные стенки со всех сторон (кроме как сверху). Благодаря этому происходит быстрый и качественный остеогенез (образование новой кости), ведь губчатая кость в глубине альвеолярного отростка богата кровеносными сосудами, остеобластами, мезенхимальными клетками, факторами роста…

    К слову о том, почему гораздо хуже увеличивать ширину кости не за счет расщепления (изнутри альвеолярного отростка), а делать это за счет внешнего прикрепления костных блоков или костной стружки снаружи кортикальной пластики альвеолярного отростка. Дело в том, что внешний кортикальный слой кости очень плотный и в нем практически отсутствуют сосуды. Соответственно, подсаживаемый костный материал будет очень долго прорастать сосудами, медленнее будет идти образование кости, будет больше риск неудачи и осложнений такой костной пластики.

  • Во-вторых – тут не нужно дорогих костных материалов и мембраны, опять же за счет того, что это трехстеночный дефект внутри альвеолярного отростка, а не снаружи его. Тут достаточно недорогих материалов, например, костного материала «Остеодент-К» и мембраны «Остеодент-Барьер». Но если вы принципиальны, то можно использовать и дорогие материалы типа «Bio-Oss» (24stoma.ru).
  • В-третьих – установка имплантов при этой методике в большинстве случаев возможна сразу. Если импланты будут устанавливаться позже, то между операциями должно будет пройти всего 3-4 месяца, что значительно меньше, по сравнению с другими методиками костной пластики.

Расщепление альвеолярного отростка: анимация и видео операции

 

Важно: существуют несколько разновидностей методики расщепления. При «Split-Control» фрезой делаются только пропил по гребню альвеолярного отростка + пара вертикальных пропилов на толщину кортикальной пластинки. Но существует разновидность этого метода, где делается еще и дополнительный горизонтальный пропил на уровне верхушек будущих имплантов, что приводит к полному отсоединению костного блока (вестибулярной кортикальной пластинки).

Потом этот блок фиксируют винтами, которые его часто и ломают. Импланты при такой модификации методики устанавливают не сразу, а спустя 3-4 месяца. Кроме того, это весьма травматично и больше риск осложнений. Эта разновидность методики должна применяться только при самом тонком альвеолярном отростке (2 мм), но некоторые врачи используют ее даже в тех случаях, когда этого делать не нужно.

2.  Пересадка костного блока  –

Этот метод может применяться как для увеличения ширины альвеолярного отростка, так и его высоты. При этой методике преимущественно используется аутогенный костный блок (это означает, что костный блок берется у самого пациента на других участках челюстей). Забор блока может быть проведен в области бугра или скуло-альвеолярного гребня верхней челюсти, либо в области ветви или подбородочного участка нижней челюсти. Реже используются костные блоки аллоогенного происхождения (от другого человека), а также ксеногенного происхождения (бычья кость), что связано с их намного меньшей эффективностью.

Пример операции пересадки костного блока  –
на фото 11-16 можно увидеть пример того, как проводится костная пластика верхней челюсти (в области центрального резца) при помощи двух костных блоков. Обратите внимание, что 2 блока использовались потому, что в данном случае было необходимо увеличить как ширину, так и высоту альвеолярного отростка в области удаленного зуба.

Исходная ситуация: дефект костной ткани в области удаленного зуба  Взятые на нижней челюсти 2 костных блока фиксированы специальными винтами для остеосинтеза  На блоки (сверху и по периметру) нанесен костный материал Bio-Oss

Блоки и костный материал закрыты сверху баоьерной мембраной Bio-gaid, которая прикреплена к кости металическими пинами  Крас слизистой оболочки сведены и плотно ушиты  Через 7 месяцев после костной пластики проводится установка импланта (на фото видно подготовленное отверстие под имплант и увеличенный объем костной ткани)

Костные блоки сначала привинчиваются к кости при помощи специальных титановых микро-винтов (рис.12). Блок может дополнительно покрываться костной стружкой, после чего блоки и окружающая костная ткань обязательно закрываются коллагеновой мембраной (точно такой же которые используются для методики направленной регенерации кости). Мембрана фиксируется к кости при помощи специальных металлических пинов (рис.14), и после этого слизистая оболочка над местом операции ушивается наглухо.

Пересадка костного блока: анимация и видео операции

 

Плюсы этого метода  –
это отличный метод для увеличения объема кости, дающий предсказуемый результат. Золотым стандартом при применении этого метода является использование аллотрансплантата (костного блока взятого у самого пациента). Причем очень важно, чтобы пересаживаемый трансплантат был «кортикально-губчатым», т.е. имел не только кортикальную пластинку, но и губчатую костную ткань. В этом случае можно получить предсказуемый и положительный результат пересадки костного блока.

Минусы этого метода  –

  • Требуется дополнительная операция по забору костного блока.
  • Во-вторых – при этой методике чаще всего исключена возможность одновременной установки имплантов, т.к. это во много раз увеличивает риск отторжения как импланта, так и самого костного блока.
  • В-третьих – такие костные блоки требуют более длительного приживления, т.е. после такой операции будет необходимо ждать около 6-8 месяцев, прежде чем вообще начать установку имплантов. Это связано с тем, что костный блок привинчивается снаружи челюсти. Поверхностный кортикальный слой кости челюсти имеет очень мало сосудов, и поэтому прорастание сосудов в пересаживаемый костной блок происходит очень медленно.
  • В-четвертых – опять же по причине медленного прорастания костного блока сосудами (во время последующей установки импланта на втором этапе) – иногда может происходить отрыв костного блока от челюсти, вследствие его недостаточной интеграции с костной тканью челюсти.

3.  Направленная тканевая регенерации (НТР)  –

Этот метод также может применяться как для увеличения ширины альвеолярного отростка, так и его высоты. Кроме того, если недостаток объема костной ткани не является критичным, то одновременно с костной пластикой возможна и одновременная установка имплантов. Однако метод имеет и свои недостатки, на которых мы остановимся ниже.

Направленная тканевая регенерация (синоним – направленная костная регенерация) подразумевает использование двух компонентов: во-первых – подсаживаемого костного материала, а во-вторых – специальной барьерной мембраны, применение которой позволит изолировать костный дефект от воздействия неблагоприятных факторов.

Направленная регенерация кости: примеры операций

1)  Клинический случай №1 
на фото 17 (в области планируемой имплантации) виден значительный костный дефект, который будет восполнен с использованием биорезорбируемой мембраны и костного материала «Bio-Oss». На фото 21-22, выполненных через 5 месяцев после косной пластики, вы можете увидеть установку импланта в этой зоне…

Исходная ситуация: костный дефект в области ранее удаленного зуба  В дефект костной ткани уложены гранулы костного материала Bio-Oss  Костный материал сверху полностью закрыт барьерной мембраной

Область операции наглухо ушита шовным материалом  Вид костной ткани через 5 месяцев (слизистая оболочка отслоена от кости)  Установлен имплант

2)  Клинический случай №2 
использование техники направленной регенерации кости одновременно с установкой имплантов. В качестве материалов были использованы косный материал «Bio-Oss» и резорбируемая мембрана «Bio-Gaid»…

Исходная ситуация: дефекты костной ткани в области удаленных зубов  Проведена установка двух имплантов в лунки ранее удаленных зубов  Уложен костный материал Bio-Oss

Поверх костного материала уложена барьерная мембрана   Сведены края слизистой оболочки и плотно ушиты

Значение барьерной мембраны  –
барьерная мембрана выполняет следующие функции: позволяет придать нужную форму и объем наращиваемому участку костной ткани, защищает подсаживаемую кость от рассасывания ее клетками-остеокластами (расположенными в надкостнице), предотвращает механическое воздействие мягких тканей десны на подсаживаемую костный материал и его деформацию…

Существуют разные типы мембран, резорбируемые (Bio-Gaid), нерезорбируемые (Gore-tex или сетчатые титановые мембраны). Первые рассасываются со временем сами и их не нужно удалять, но они значительно хуже держат форму по сравнению с сетчатыми титановыми мембранами или мембранами с титановым усилением. Все эти мембраны стоят дорого, но использование дешевых мембран (типа «Остеопласт») – для этой методики не подойдет.

Выбор костного материала  –
существует множество различных материалов: на основе синтетического гидроксиапатита, биополимеров, трикальцийфосфата, биостекла, на основе бычьей кости и т.д. Ниже мы остановимся на наиболее эффективных видах костных материалов (в порядке убывания их эффективности).

  • Использование костного аутотрансплантата  –
    под аутотрансплантатом следует понимать костный материал, который берется у самого пациента в других участках челюстей (например, в виде костной стружки или костного блока). Минус тут только один – необходимость дополнительного небольшого вмешательства по забору костного материала.
  • Комбинация аутотрансплантата + ксенотрансплантат  –
    в пропорции 1:1 смешивают костную стружку (взятую у самого пациента) – с материалом ксеногенного происхождения, т.е. на основе бычьей кости. Его примером может служить такой качественный и эффективный материал как «Bio-Oss». Это очень эффективная комбинация для увеличения объема кости.
  • Использование аллотрансплантата  –
    этот вид костного материала также очень эффективен, но используется значительно реже. Дело в том, что источником костного материала в данном случае является трупный материал (других людей). Эти материалы закупаются в специальном банке тканей, все материалы проходят тщательную обработку и совершенно безопасны, но по психологическим причинам применяют их реже.
  • Использование чистого ксенотрансплантата  –
    материал «Bio-Oss» (на основе бычьей кости) может быть использован и без смешивания его с костной стружкой самого пациента, однако тогда эффективность наращивания кости будет ниже.

Направленная регенерация кости с одномоментной имплантацией: видео операции

 

Важно: нужно отметить, что этот метод не всегда оказывается достаточно эффективным. Дело в том, что костный материал «подсаживается» снаружи кортикальной пластинки челюсти (очень плотного поверхностного слоя кости). Новообразованная кость отличается по строению от собственной кости челюсти, не имеет снаружи собственной кортикальной пластинки и поэтому имеет склонность к последующей частичной резорбции.

Поэтому проводить увеличение кости таким методом нужно «с запасом» на запланированную степень будущей резорбции, которая будет тем выраженнее, чем будет тоньше биотип десны (толщина десны). Это связано с тем, что поверхностные слои кости будут получать меньше кислорода и питательных веществ в силу меньшего их кровоснабжения.

Наращивание костной ткани при имплантации зубов: цена 2018

Сколько стоит наращивание кости челюсти под зубной имплант в 2018 году? Наращивание костной ткани для имплантации – стоимость будет отличаться от вида методики и объема операции (в районе скольких зубов она проводится), а также от вида и объема используемых костного материала и мембраны.

Наращивание костной ткани при имплантации зубов: цена 2018

  • Расщепление альвеолярного отростка  –
    в области 1-2 зубов обойдется около 15 000 рублей + стоимость материалов, которые в данном случае можно использовать недорогие и уложиться на материалы в сумму 3-5 тысяч рублей.
  • Операция по забору и пересадке костного блока  –
    обойдется в сумму порядка от 36 000 рублей (в эту стоимость входит и забор, и пересадка костного блока, но не входит стоимость дополнительных материалов, например, мембраны, стоимость которой составит еще около 13 000 рублей).
  • Методика направленной тканевой регенерации  –
    методика НТР в области 1-3 зубов обойдется примерно в сумму около 25 000 рублей (без учета стоимости мембраны и костного материала). Если брать качественные европейские материалы, то стоимость мембраны Bio-Guide – это еще около 13 000 рублей, а стоимость костного материала Bio-Oss (упаковка 0,5 г) – около 12 000 рублей.

    Если же эта методика проводится одновременно с установкой импланта, то цена услуги (без стоимости костного материала и мембраны) составит еще от 5 000 до 10 000 рублей – дополнительно к стоимости установки импланта. Дополнительно пациент понесет расходы на костный материал и мембрану (цены указаны выше).

  • Операция синус-лифтинга  –
    она проводится в боковых отделах верхней челюсти и заключается в поднятии дна гайморовой пазухи. Стоимость закрытого синус-лифтинга начинается от 10 000 рублей, открытого – от 25 000 рублей, но учитывайте, что в эту стоимость не включены дополнительные материалы (мембрана, подсаживаемый костный материал).

Костная пластика: осложнения

Костная пластика при имплантации зубов – отзывы будут зависеть от четкого выполнения хирургом техники операции. Любое отклонение от технологии операции с высокой вероятностью приводит к неудаче и даже отторжению пересаженной кости. Кроме того, в большинстве случаев очень многое зависит от качества используемого костного материала, мембраны. 

При обоих методиках операции возможно обнажение мембраны через линию швов, что во многих случаях приводит к гнойному воспалению раны. Использование методики подсадки костного блока при недостаточной скорости васкуляризации может привести к секвестрации (отторжению) участков костного блока или его всего целиком. И при гнойном воспалении и при секвестрации потребуется обязательное удаление всех материалов из под слизистой оболочки (и мембраны, и костного материала).

Кроме того, при использовании костных блоков наблюдается потеря объема костного блока в процессе интеграции его в ткани – порой до 50%, что может быть критичным и потребовать повторной операции. Также возможен отрыв прижившегося костного блока (во время вкручивания импланта на втором этапе), что связано с недостаточной интеграцией блока в собственную костную ткань челюсти.

Важно для курильщиков:
костная пластика челюстей (также как и сама установка имплантов) является относительным противопоказанием у курящих пациентов, особенно заядлых курильщиков. Дело в том, что никотин приводит к резкому сужению просвета кровеносных капилляров в тканях полости рта, что резко снижает приток крови к костному трансплантату или импланту. Недостаток притока крови ведет к недостаточному поступлению в ткани кислорода и питательных веществ, что препятствует как образованию кости, так и просто остеоинтеграции импланта.

Если вы хотите, чтобы наращивание костной ткани для имплантации зубов прошло для вас без осложнений, то вы должны отказаться от курения минимум за 2 недели до операции костной пластики и на протяжении 4 месяцев после операции. Если импланты устанавливаются не одновременно с костной пластикой, а на втором этапе – вам придется отказаться от курения еще раз на это же самое время. Если вы не способны отказаться от курения, то вам стоит рассмотреть варианты зубных имплантов, которые предназначены специально для курильщиков и не требуют увеличения уровня кости.

24stoma.ru

Нередко приходится слышать от пациентов: "Мне сказали, что импланты ставить нельзя, потому что мало костной ткани…". При этом, я неоднократно утверждал, что для современной имплантологии не существует каких-либо препятствий в виде объема кости, а ее возможности, на самом деле, безграничны.

Нет условий для установки импланта? Так мы всегда можем их воссоздать, и только потом заниматься имплантацией! Нет никаких проблем!

Сегодня я расскажу вам о способах увеличения объемов костной ткани посредством остеопластических операций. Их часто называют "наращиванием кости", что не совсем верно.

  

Сразу хочу предупредить, что под катом будет очень много картинок, к которым большинство из вас, наверное, уже привыкло. Что поделать — это хирургия. Нагляднее не бывает.

Итак, остеопластика.

Остеопластические операции — самый сложный раздел не только имплантологии, но и хирургической стоматологии. Лишь немногие имплантологи умеют делать их правильно: с этим связан статистически высокий уровень осложнений и желание хирургов по максимуму этих вмешательств избегать. В результате, мы имеем компромиссы в виде тонких/толстых имплантов, каких-то диких BOI и совершенно неадекватного позиционирования, что неизбежно отражается на результате лечения и последующем качестве жизни пациентов.

Нужно понимать суть имплантологии: мы не просто ставим имплантат и не пытаемся реализовать какие-то свои извращенные фантазии. Мы должны повторить то, что уже было создано природой. И, чем точнее мы это повторим — тем лучше будет результат лечения.

Иначе говоря, имплантат с коронкой должен полностью воссоздавать утраченный зуб, соответствовать его размерам и находиться в том же положении, что и естественный зуб. Он должен быть окружен такими же тканями, как и настоящий зуб. Если этого не будет сделано, мы никогда не добъемся долговечного, надежного, функционального и эстетичного результата.

И, если мы говорим об окружающих тканях, то разумнее начинать воссоздание зуба именно с них. Исключение — эстетика слизистой оболочки, ей удобнее заниматься уже после имплантации или протезирования.

О статистике.
Если говорить об частоте осложнений, то остеопластика, пожалуй, одна из самых безопасных операций в хирургии полости рта. На мой взгляд, с удалением зубов мудрости (особенно в остром периоде) бывает больше проблем.

За последний год количество остеопластических операций в нашей клинике значительно увеличилось. Сейчас оно составляет, в среднем, около 10-15 операций в месяц (те, кто побывал в нашей небольшой клинике, поймет, что это немало — практически каждый мой рабочий день). Связано это с пониманием того, как должен функционировать имплантат, в каких условиях и в каком положении он должен находиться. Ну и, с нежеланием идти на компромиссы в качестве.

Практически 80% моих нынешних пациентов с имплантами проходят через те или иные остеопластические манипуляции. При этом, операции несложные, часто они даже не замечают этого, ни физически, ни финансово. Поскольку в приоритете моей работы стоит не желание заработать, а стремление сделать свою работу максимально качественно, чтобы ее не стыдно было потом показать.

Количество осложнений при остеопластических манипуляций минимально. Из более чем ста пациентов, прошедших остеопластику в этом году, какие-то проблемы были лишь в двух случаях. Оба раза — по моей вине, из-за неправильно выбранной тактики лечения. В одном случае оперативно принятые меры позволили не потерять результат (то есть, проблема была решена). Во втором — придется переделывать всю работу с самого начала.

С одним из видов остеопластики мы с вами познакомились ранее. Это синуслифтинг aka субантральная аугментация aka "поднятие дна гайморовой пазухи". Подробнее почитать об этой методике можно здесь>>.

Следует отметить, синуслифтинг — самая простая и безопасная остеопластическая операция. Она занимает 10-15 минут, совершенно спокойно проходит у большинства пациентов и имеет минимум осложнений. За 6 лет имплантологической практики и сотни проведенных операций, какие-то проблемы с синуслифтингом возникали всего несколько раз.

Вернемся к остеопластике.

Итак, наша задача — восстановить утраченный объем костной ткани. Как можно это сделать — смотрите далее.

Случай первый.

К нам в клинику обратилась пациентка 72 лет. У нее проблема — не держится протез на нижней челюсти. Причина — отсутствие зубов и сильная атрофия костной ткани:

План такой. Удаление оставшегося клыка, установка двух имплантов Friadent Xive с замками для фиксации полного съемного протеза. Примерно как в этом случае.

Операцию делаем под местной анестезией.

Широкий разрез во фронтальном отделе нижней челюсти:

Удаляем оставшийся клык:

Благодаря тому, что вокруг клыка остался хоть какой-то объем костной ткани, мы без проблем устанавливаем имплантат диаметром 3.4 мм в область четверки, сразу за клыком. Имплантат меньшего размера (3.0 мм) ставить не стоит, ибо он в дальнейшем может не выдержать нагрузки. К тому же, тонкие импланты (3 мм и тоньше) — довольно специфичная штука, использовать их нужно с осторожностью.

Имплантация справа:

Имплантация слева:

Если обратите внимание, то у левого импланта частично открыта вестибулярная (передняя) поверхность. Со временем это приведет к рецессии десны, периимплантиту и, возможно, к потере импланта. Нельзя забывать, что на эти два импланта будет прилагаться ощутимая нагрузка со съемного протеза, а также то, что пациент в возрасте вряд ли будет рад переделкам. Поэтому все должно быть идеально.

Чтобы закрыть открытый участок импланта, мы используем костный блок. Разумно взять его прямо  с открытой операционной раны, не прибегая к лишним разрезам. Поэтому блок берем с области подбородка:

Переносим и фиксируем в области шейки левого импланта:

Накладываем швы. Изначально был план сразу поставить формирователи десны (чтобы ускорить лечение), но из-за вынужденной остеопластики я от этого отказался:

Послеоперационный период прошел гладко, без каких-либо проблем. Через 2.5 месяца приступаем к следующему этапу — установке формирователей десны. Фотография области имплантации через 10 недель:

Первый делом удаляем винт, фиксирующий блок. Его хорошо видно через тонкую слизистую оболочку:

И устанавливаем формирователи десны:

В таком виде отправляем пациентку к ортопеду, который через неделю меняет формирователи на замки для фиксации съемного протеза и приступает к его изготовлению. Проблема с выпадающей "нижней челюстью" решена.

Что же касается финансовой стороны вопроса… пациентке пришлось доплатить только за 1 винт, который мы использовали. Это где-то в районе 500 рублей. Само остеопластическое дополнение к имплантации обошлось ей в 0 рублей 0 копеек. Почему?

Потому что репутация стоит дороже любой остеопластики. Если мы о чем-то договариваемся заранее, мы должны соблюдать договоренности. Речь шла об установке двух имплантов и все. Остальное — мои проблемы. К тому же, усложнение операции заняло 10 минут, а брать с небогатой пенсионерки тысячи рублей за 10 минут работы мне стыдно.

Случай второй.

Милая и приятная девушка. Когда-то давно по глупости врачей потеряла два верхних зуба. Из-за их травматичного удаления еще потеряла значительный объем костной ткани и слизистой оболочки:

Плюс по данным компьютерной томографии — низкое расположение дна гайморовой пазухи. В общем, ситуация, в которой имплантация и качественное протезирование этих зубов, в принципе, невозможны.

Первым делом мы должны воссоздать окружающие будущие зубы ткани. Это делается сочетанием остеопластики и синуслифтинга.

Для забора костного блока, который в последующем будет перенесен в область дефекта, мы выбираем угол нижней челюсти. Это самое удобное место — практически не болит, дает минимум проблем при послеоперационном ведении, хорошо заживает. При этом, там есть гигантские объемы "бесхозной" костной ткани:

Первым делом вырезаем и выделяем костный блок:

Аккуратно отделяем его от окружающих тканей. Иногда для этого используют молоток и долото. Но вы же знаете, что я категорический противник этих инструментов. К тому же, если блок выделен правильно, он отваливается сам при легком покачивании. Без всяких усилий.

Теперь готовим место для трансплантации (пересадки) блока:

Но сначала — синуслифтинг. Делаем маленькое окошко к слизистой гайморовой пазухи:

С помощью специальных инструментов, приподнимаем дно гайморовой пазухи на нужную высоту:

Это делается очень осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку гайморовой пазухи. Вот здесь огромную роль играют качественные инструменты и опыт врача:

Образовавшееся субантральное (подпазушное) пространство заполняется материалом Bioss в смеси с аутокостной стружкой. Последнюю мы наковыряли, когда забирали блок с угла нижней челюсти:

Теперь адаптируем и фиксируем костный блок:

Привинчиваем его титановыми винтиками в нужное место:

При этом, мы закрываем отверстие, которое сделали для синуслифтинга. Очень удобно:

И накладываем швы:

Многих пациентов интересует, как чувствует себя пациент после подобной операции. Ответ простой: хорошо чувствует. Беспокоит, в основном, место забора костного блока (там остается костная рана, которая потом заживает), небольшая болезненность и отек в области операции.

Через день после вмешательства операционная рана выглядит вот так:

Как видите, ничего критичного. Никакого воспаления и никаких проблем нет.

Отдельный вопрос — это состояние швов после операции. Если после остеопластики разошлись швы — на 90% результат не будет достигнут. Любые трансплантаты и, тем более, искусственные материалы (такие как Easygraft или Bioss) очень чувствительны к инфицированию. Поэтому расхождение швов и последующее стопроцентное инфицирование области операции приведет к потере костного материала или трансплантата. Работу придется переделывать — именно так произошло в одном из двух осложнений, о которых я говорил ранее. Настоятельно не рекомендую повторять мою ошибку.

К продолжению работы  мы приступаем через 8-10 недель. Некоторые доктора рекомендую выдерживать сроки в полгода, но поверьте моему опыту — в этом нет необходимости. Уже с первых дней после остеопластической операции понятно, приживется ли костный блок на новом месте. И, если какие-то проблемы все же возникли, разумнее всего удалить блок и переделать работу, чем надеяться на то, что все заживет самостоятельно. Могу уверить, что со временем проблемы только усугубятся.

Продолжение работы. Фотография области операции через 2,5 месяца после остеопластики:

или вот еще:

Планируем установку двух имплантов Astratech Osseospeed S  в область 15, 16 зубов. Но сначала нужно оглядеться:

Как видите, блок полностью прижился. И, вместо тонкой и узкой кости, мы имеем идеальные условия для имплантации. Без всяких компромиссов мы ставит те импланты, которые нужны, а не те, которые получится. Вот общий снимок:

Убираем винты, оставщиеся от остеопластики:

Как вам объем новообразованной костной ткани? Круто, правда?

Теперь позиционируем импланты. Наибольшее число врачебных ошибок происходит именно на этом этапе. Хотя, принципы подбора имплантов простые:

1. Имплантат выбирается, исходя из размеров отсутствующего зуба. Например, в данном случае нам нужно имплантировать премоляр и моляр. Премоляр (15 зуб) небольшого размера, для него подойдет имплантат диаметром 4.0 мм. Моляр (16 зуб) больше, для него выбираем имплантат диаметром, минимум 5.0 мм.

2. Ось имплантов должна совпадать с центральной осью всего зубного ряда.

3. Расстояние между имплантами и другими зубами выбирается, исходя из размеров коронки будущего зуба. К примеру, 15 зуб по размеру примерно соответствует имеющейся четверке (рядом). Виртуально представляем коронку четвертого зуба, намечаем ось будущего импланта. То же самое касается шестого зуба, только ориентируемся на размер семерки.

4. ЛЮБЫЕ полированные части имплантата ЛЮБОЙ имплантационной системы должны находиться выше уровня костной ткани. В противном случае чрезмерно глубокое погружение импланта приведет к потере кости и развитию периимплантита.

Для облегчения позиционирования имплантов используем специальные пины:

чтобы было понятно про оси имплантов и позиционирование — фото немного в другом ракурсе:

Понятен смысл? Это и есть правильное позиционирование.

Теперь приступаем к установке имплантов. Кто бы что ни говорил — круче Astratech системы не существует:

Уже установленные импланты:

что я говорил про полированные части? Блестящая фаска у шейки импланта всегда должна находиться выше уровня костной ткани:

закрываем импланты заглушками. Чесались руки сразу поставить формирователи десны, но разум удержал — ведь нам потом надо будет восстанавливать слизистую оболочку. Без формирователей сделать это будет легче:

и накладываем швы. Кстати, по швам сразу можно определить, насколько хороший доктор вам попался. Красивые и аккуратные швы — первый признак хорошего доктора:

Теперь мы ждем еще 8 недель до интеграции имплантов и приступаем к следующему этапу — формированию и пластике десны. В итоге, у нас получатся зубы, неотличимые от настоящих.

Случай третий.

Пациентка, чуть больше 40 лет, уже перенесла несколько неудачных операций т. н. "костной пластики", которые заключались в том, что ей "подсыпали искусственную кость в место дефекта". В итоге, прошло два года, а воз и ныне там:

или вот еще:

Естественно, ни о каком качественном протезировании и имплантации в этой эстетически значимой зоне быть не может.

Поэтому первым этапом у нас будет остеопластика. 

Делаем L-образный разрез. Он удобен тем, что дает максимальный обзор при минимальной линии разреза. Отслаиваем мягкие ткани, видим грануляции вперемежку с Bioss — последствия от проведенного ранее "наращивания кости":

Конечно,  в таких условиях ни один имплантат не удержится. И, перед тем как фиксировать на место дефекта костный блок, мы убираем все грануляции. Оказывается, что дефект больше, чем предполагалось изначально:

Костный блок бы забираем там же, где и в предыдущем случае — из области угла нижней челюсти. теоретически его можно взять с носовой ости — но это место болезненное, к тому же, там недостаточно костной ткани для заполнения такого большого дефекта.

Блок адаптируем и фиксируем с помощью винтов:

Чтобы под блок не проросла слизистая оболочка (снизу), мы заполняем пространство между блоком и костью верхней челюсти смесью Bioss и аутокостной стружки (добываем из того же угла нижней челюсти). Все это дело закрываем мембраной BioGide:

Мембрану обязательно нужно фиксировать. В данном случае — с помощью маленького винтика:

Накладываем швы. Операция закончена:

Дабы убедить вас, что в остеопластических операциях нет ничего страшного, показываю вам состояние швов через день после операции:

Ни воспаления, ни каких-либо проблем с трансплантатом. Пациентку беспокоят небольшой отек и болезненность в области забора костного блока. И всё.

К следующему этапу — имплантации,  — мы приступаем через 2,5 месяца. К тому моменту область операционной раны выглядит вот так:

Гигиена полости рта — не айс, видно большое количество зубного налета. Связано это с тем, что у пациентки в этом месте был несъемный временный протез, который затруднял уход за соседними зубами. Поэтому после проведения анестезии мы  занимаемся чисткой. Мелочи, но это нужно сделать:

Чистота — залог успешной операции. Делаем L-образный разрез:

Отслаиваем мягкие ткани. Видим наш костный блок. Он полностью прижился на новом месте, а мембрана BioGide полностью растворилась:

и в результате, мы получили достаточный объем костной ткани для установки имплантата:

Мы планируем установить имплантат Friadent Xive размером, как минимум 3,8 мм. Этого будет достаточно для протезирования бокового резца.

Удаляем винты, оставшиеся от остеопластики:

Размечаем лунку для импланта.

При установке имплантов в области фронтальной группы зубов необходимо соблюдать некоторые правила:

1. Имплантат также подбирается, исходя из размера отсутствующего зуба

2. Имплантат позиционируется таким образом, чтобы его ось выходила на небный бугорок или фиссуру протезируемого зуба.

3. Ось импланта должна быть параллельна соседним зубам.

Ну, примерно вот так:

или вот еще:

Теперь, после разметки, устанавливаем имплантат:

Имплантаты Friadent Xive позиционировать проще, так как имплантодержатель (он же временный абатмент) дает четкое представление о его расположении:

Убираем имплантодержатель. Как я уже писал выше, полированная фаска должна находиться выше уровня костной ткани:

или вот:

имплантат закрывается заглушкой:

и накладываются швы:

и, на всякий случай, фотография через день после операции:

Через 2 месяца можно приступать к пластике десны (в эстетически значимой зоне  — обязательная процедура) и последующему протезированию.

Заключение

Существует масса вариантов остеопластических операций. Для увеличения объема костной ткани мы можем использовать костные блоки, фрагменты блоков, аутокостную стружку в смеси с искусственными материалами и т. д. Все решает конкретный случай, пожелания пациента и опыт доктора. И, если все делается правильно, то мы в любом случае получим хороший результат.

В чем плюс остеопластики пластики костными блоками?

Первое — это низкая себестоимость. Мы не используем дорогостоящие материалы, вообще сводим применение искусственности к минимуму.

Второе — это предсказуемость. Собственная костная ткань ведет себя гораздо лучше, чем искусственные материалы. Поэтому осложнений после пластики блоками гораздо меньше.

Третье — это результат. Из указанных выше случаев вы видите, что он реально достижим. При необходимости, могу продемонстрировать еще сотню подобных операций.

Остеопластика — самая творческая часть имплантологии. Это искусство. Здесь нет четко определенных стандартов. Есть задача, мы можем решать ее самыми разными способами. Ниже я покажу Вам одну, не совсем типичную работу.

Исходная ситуация:

и вот еще:

Естественно, мы не можем имплантировать эту область — недостаточно костной ткани как по толщине, так и по высоте. Поэтому проводим остеопластическую операцию.

Отслаиваем мягкие ткани:

Берем блок из области угла нижней челюсти:

Костную рану, оставшуюся после забора блока, заполняем коллагеновой губкой:

так она быстрее заживет и будет меньше кровить.

Теперь готовим область для пересадки блока. С помощью ультразвука аккуратно отделяем гребень альвеолярного отростка:

приподнимаем его наверх. Ведь нам нужно не только увеличить толщину, но и поднять высоту кости:

В образовавшееся пространство помещаем костный блок:

и, для того, чтобы блоки не разъехались, фиксируем их винтами. Для этих же целей можно использовать титановую сетку или минипластину:

накладываем швы:

операция закончена. Всё.

Теперь осталось подождать примерно 2-2.5 месяца для регенерации блоков, после чего можно смело приступать к правильной имплантации.

*   *   *
Надеюсь, я хоть чуть-чуть развеял ваши страхи перед костной пластикой? Да, это сложная и тонкая операция, в которой важно учитывать множество факторов. Да, иногда она преследует не совсем ясные для пациента цели. Да, она стоит денег, иногда немаленьких.

Но в результате остеопластики мы из ничего воссоздаем идеальные условия для имплантации. И, как следствие, снимаем все возможные ограничения, отменяем противопоказания, связанные с дефицитом костной ткани, тем самым обеспечивая надежное, качественнное, функциональное и эстетичное протезирование на имплантах.

Ну и, самое важное. Это не какие-то эксперименты или уникальные работы. Это обычная имплантологическая практика, ежедневные, отработанные до мелочей операции, результат которых предсказуем почти на 100 процентов. Впоследствии мы неоднократно будем возвращаться к этой теме. Поскольку, как я уже писал выше, остеопластических операций с каждым месяцем делается все больше и больше.

А пока я жду ваших вопросов и комментариев. Всегда рад на них отвечать.

Спасибо за внимание. С уважением, Станислав Васильев.

stsvv.livejournal.com