Методы лечения пульпита у детей

Воспаление пульпы у детей встречается так же часто, как и у взрослых.

И причиной тому часто является халатность самих родителей.

Ведь многие из них убеждены, что заниматься лечением кариеса молочных зубов не нужно, так как они все равно в скором времени выпадут и на их месте вырастут новые, совершенно здоровые зубы.

Но это мнение ошибочное, так как зубы не выпадают все сразу, и в ротовой полости остается очаг инфекции, который распространяется  и на другие зубы, что может легко спровоцировать развитие пульпита.

Лечение пульпита у детей необходимо проводить при появлении первых его признаков, а вместе с тем, делать полную санацию полости рта. Это предотвратит возникновение осложнений у ребенка в будущем.

Формы пульпита молочных зубов

Пульпит молочных зубов подразделяют как:

1. острый;
2. хронический.

Острая форма заболевания имеет несколько разновидностей:

• Частичная – диагностируется у детей крайне редко и сопровождается незначительными болевыми ощущениями.
• Полная – буквально за сутки частичная острая форма перетекает в полную острую форму. Как правило, сопровождается ярко выраженной симптоматикой.
• Серозная – клиническая картина ничем не отличается от симптоматики пульпита в постоянных зубах. Болезненные ощущения возникают, как правило, при нажиме на зуб или в ночное время. Появление болевого синдрома обуславливается развитием воспалительного процесса в тканях пульпы, которые становятся причиной ее гипоксии. Особенность серозного пульпита в том, что уже спустя 4-6 часов с момента его развития он принимает гнойную форму, симптоматика значительно усиливается. Однако она отличается от клинической картины, которая отмечается при остром пульпите у взрослых.
• Гнойная – довольного часто сопровождается высокой температуройи острой колющей болью при жевании. При этом, болевой синдром распространяется на соседние зубы и даже противоположную челюсть. Поэтому нередко дети даже точно сказать не могут, какой именно зуб у них болит. Как правило, при гнойной форме болевой синдром возникает в период употребления пищи из-за колебания температур. И если в этот момент родители не отводят ребенка к стоматологу, его состояние сильно ухудшается – боль становится невыносимой и приобретает постоянный характер.

Через несколько дней симптоматика может стихнуть и без лечения. Но радоваться этому не стоит, так как это может свидетельствовать о переходе заболевания в хроническую форму.

Хронический пульпит у детей может развиваться на фоне легкой формы кариеса. При снижении иммунной системы он может обостряться, провоцируя возникновение таких же симптомов, как при остром течении болезни – зубная боль, усиливающаяся при нажиме, отек десны, увеличение лимфатических узлов, ухудшение общего самочувствия.

Следует отметить, что хронический пульпит бывает:

• Гангренозным – характерные признаки: неприятный запах изо рта, свищ в районе больного зуба;
• Гипертрофическим – симптомы: разрастание пульпы и разрушение тканей зуба;
• Фиброзным – сопровождается болью при надавливании, налетом на зубе и воспалением слизистых.

Следует понимать, что каждая форма пульпита имеет свои особенности и может приводить к различным осложнениям.

Очень важно своевременно не только установить факт развития болезни, но и точно определить ее форму. Ведь от формы, в которой был диагностирован пульпит зуба у ребенка, лечение (его этапы) зависит на 80-90%.

Особенности диагностики

Диагностика пульпита у детей состоит из нескольких этапов:

• опрос ребенка и родителей на предмет имеющихся жалоб;
• оценка слизистых, толщины дентинного слоя и реакции зуба на нажим при помощи стоматологического осмотра;
• рентгенологический снимок.

Дифференциация этого заболевания имеет схожие признаки с такими патологиями, как воспаление гайморовых пазух, отит, периодонтит и глубокий кариес.

После того, как врач поставил точный диагноз, он определяется с дальнейшей тактикой лечения пульпита. Оно может проводиться как консервативным, так и хирургическим методом.

Консервативная методика лечения

Данный метод лечения применяется только при частичном разрушении пульпы и наличия возможности сохранить ее жизнеспособность.

Консервативное лечение состоит из следующих мероприятий (проводятся они врачом в стоматологическом кабинете):

• обезболивание;
• удаление кариозного участка;
• промывание полости зуба раствором асептического действия;
• накладывание специальной пасты с содержанием гидроксида кальция на полость зуба;
• закрытие пломбой.

Как правило, полное лечение пульпита подразумевает несколько походов к стоматологу. После процедур, болевые ощущения могут некоторое время сохраняться.

Обуславливается это травмой зуба во время вмешательства. После установки постоянной пломбы, болевой синдром полностью отступает.

Хирургический метод

Под хирургическим лечением понимают полное или частичное удаление пульпы.

После диагностики назначается лечение пульпита у детей молочных зубов, этапы схожи с аналогичной процедурой для взрослых.

Сначала врач вводит в десну обезболивающее средство, после чего при помощи специальных инструментов вскрывает полость зуба и удаляет пульпу. Затем обрабатывает подготовленные участки специальным раствором, закладывает лечебную пасту и устанавливает постоянную пломбу.

Следует отметить, что хирургическое удаление пульпы может происходить несколькими способами:

1. Витальной экстирпацией. Показанием к ее проведению являются полностью сформированные корневые части зубов. В данном случае пломбирование осуществляется при помощи специальных материалов, которые по истечению некоторого времени самостоятельно рассасываются.
2. Витальной ампутацией. Подразумевает под собой удаление только инфицированного участка пульпы. Преимущество этого метода в том, что после его применения – пульпа продолжает функционировать и снабжать зуб питанием.
3. Девитальной ампутацией. Этот метод заключается в закладке в полость зуба специального лекарственного препарата, который обеспечивает некротизацию нервов. После этого проводится полное удаление воспаленной пульпы и пломбирование зуба.

Лечение пульпита у детей с несформированными корнями имеет свои нюансы. Особенность процедуры заключается в том, что в этом случае пульпит подлежит лечению 2 методами – ампутационным или биологическим.

Ошибки врачей при лечении детского пульпита

Лечение пульпита у детей нередко сопровождается различными сложностями, которые затем влекут за собой возникновения некоторых осложнений.

Связано это с тем, что многие дети боятся стоматологов, плачут, не открывают рот или вообще вырываются.

Именно по этой причине для лечения пульпита у маленьких пациентов врачи применяют девитальную ампутацию. Но и при ее проведении могут возникать некоторые осложнения.

Если во время лечения ребенок сильно беспокоится, врач может наложить пасту не на саму пульпу, а на мягкие ткани, из-за чего, соответственно, лекарство не будет действовать и зуб начнет болеть еще сильнее. В данном случае проводить стоматологическую процедуру придется снова.

Кроме того, когда ребенок проявляет беспокойство в кресле, лекарственное средство может попасть на десну, вызвав сильный ожог, что также будет сопровождаться болевыми ощущениями.

Из-за того, что у детей верхушки корней еще не сформированы, во время лечения может открыться кровотечение.

Но учитывая то, что современные стоматологические клиники оснащены новейшим оборудованием, происходит это редко.

Для всеобщего спокойствия можно включить анестезию в лечение пульпита детей, цена, конечно, процедуры значительно вырастет. А главное – полезного для детского организма в обезболивающих мало.

Искореняем первопричину – если не будет кариеса, не будет и пульпита. На помощь придет своевременная профилактика кариеса у детей.

Снять зубную боль у ребенка непросто – не каждое обезболивающие подойдет. Список разрешенных детям таблеток от зубной боли находится здесь.

Видео по теме

Наглядное пособие о том, что из себя представляет пульпит молочных зубов у детей: лечение, симптомы и развитие заболевания на каждой и стадий:

Необходимо понимать, что пульпит у детей помимо сильной боли может привести к серьезным осложнениям, которые потребуют гораздо больше времени на их устранение.

Если ребенок жалуется на зубную боль при жевании или смыкании челюсти, его следует незамедлительно показать врачу. Это позволит избежать многочисленных проблем со здоровьем.

zubki2.ru

Особенности развития нарушения

Молочные зубы намного в большей степени подвержены развитию пульпита. Такая особенность обусловлена более тонким слоем эмали, небольшим количество дентина и широкой полостью, в которой размещена пульпа. Одним из способствующих факторов является также недостаточная иммунная защита.

Разрушение твердых тканей зуба влечет быстрое распространение воспалительного процесса по широким дентинным канальцам. При этом достаточная ширина канальцев обеспечивает эффективный отток жидкости из пульпы, поэтому в течение длительного периода времени процесс может внешне себя не проявлять.

Одним из характерных симптомов пульпита у детей является неприятное болезненное ощущение, которое возникает при жевании или постукивании по зубу вследствие сотрясания воспаленной пульпы.

Формы заболевания и его симптомы

Пульпит может характеризоваться острым или хроническим течением. Острая форма быстро может смениться хронической абсолютно незаметно для малыша и его родителей. Предупредить критическое состояние помогают регулярные профилактические осмотры.

Особенности острой формы болезни

Острый пульпит делится на частичный и общий. Диагностировать частичный пульпит можно по периодически возникающей боли без очевидного влияния внешнего раздражителя. Боль может усиливаться в ночное время. Для этой стадии характерны следующие изменения состояния зуба и организма в целом:

• быстрое протекание с поражением не только коронковой, но и корневой пульпы;

• развитие воспаления в периодонте;
• признаки интоксикации в виде повышения температуры, головной боли, высокого показателя СОЭ в клиническом анализе крови.

Общий пульпит можно определить по появлению длительных интенсивных болей, при этом место локализации болевых ощущений точно не определяется .

Особенности хронической формы нарушения

Может возникать как на фоне острого пульпита, так и в качестве первичной формы болезни, протекая в виде фиброзного или гангренозного воспаления пульпы. В первом случае в ходе профилактического осмотра выявляется кариозная полость небольшого размера, в которой присутствует размягченный дентин. После воздействия тепла или холода боль быстро угасает.

Для гангренозного хронического пульпита характерно отсутствие боли от горячего, наличие резкого гнилостного запаха и ощущения «распирания» зуба.

На данной стадии могут присоединяться признаки воспаления периодонта, отечность. Зондирование кариозной полости вызывает болезненные ощущения.

Методы лечения — комплекс мер

При пульпите молочных зубов, прежде всего, нужно устранить воспалительный процесс и предупредить осложнение в виде поражения периодонта, которое может стать причиной неправильного формирования постоянных зубов. Всего существует 3 основных метода.

Биологический метод

Относится к консервативной терапии, не требующей проведения хирургических процедур. На первом этапе вскрывается воспаленная полость, после чего ее дно и пульпу плотно закрывают смесью, получаемой из бальзама Шостаковского и искусственного дентина (в виде порошка), или вкладывают кальмецин.

Когда материал подсохнет, проводят пломбировку, используя фосфат-цементные или фтор-цементные прокладки.

Отношение к такой процедуре, несмотря на создание максимально благоприятных условий для формирования верхушек корней зубов, двоякое из-за возможности развития осложнений и затягивания лечения с риском распространения воспалительного процесса на ткани периодонта и зачаток постоянного зуба.

Частичное или полное удаление пульпы

Различают пульпотомию (частичная ампутация) и пульпэктомию пульпы. В первом случаев ходе операции удаляют только коронковую часть пульпы, стремясь сохранить корневую составляющую, которая отвечает за защиту периапикальных тканей (окружают место соединения зубного канала и твердой верхушки зуба) от проникновения микробов. Иногда процедура требует нескольких посещений.

Особенности витального метода:

• необходимость частой смены боров при раскрытии полости для исключения инфицирования глубинных слоев дентина;
• обязательная промывка полости антисептиком;
• отсекание пульпы проводится в области устья, после чего с помощью адреналина останавливают кровотечение.

Если кровотечение не останавливается, диагностируют переход воспаления на корневую пульпу. В такой ситуации проводят пульпэктомию, полностью удаляя сосудисто-нервный пучок под анестезией. При этом важно не затронуть периодонт.

Как правило, метод является достаточно длительным и трудоемким, поэтому крайне редко используется в детской стоматологии.

Девитальный — полное удаление пульпы

Для устранения пульпита молочных зубов чаще всего применяют девитальную ампутацию, показаниями к которой являются протекание воспаления в общей острой общей или фиброзной хронической форме, поражение глубоким кариесом молочных моляр.

К противопоказаниям относят обострение хронического пульпита и его переход в гангренозную форму.

В целом, использовать данный метод можно при любом варианте развития воспаления, получая максимально эффективный результат.

В качестве девитализирующего (умерщвляющего воспаленные ткани) средства выступает мышьяковистая паста. Для проведения процедуры при первом посещении используют аппликационную анестезию с 3%-ным раствором дикаина или порошком анестезина.

Для лечения хронического пульпита в фиброзной форме при несформированных корнях и в случае гангренозного протекания мышьяк заменяют тампоном со смесью формалина и фенола, к которым добавляют анестезирующее средство.

Длительность закладки лекарства зависит от количества корней в молочном зубе и составляет сутки или двое (для зубов с двумя корнями). При использовании специальных паст период воздействия может увеличиваться до 7-14 дней.

Пульпу удаляют в ходе второго визита к врачу. Сразу после удаления в зубную полость кладут на пару дней тампон, смоченный резорцин-формалиновой жидкостью.

В итоге происходит насыщение пульпы составом на 2-4 мм и сохранение здорового состояния ростковой зоны формирующегося зуба, способствующее нормальному полноценному развитию корней молочных и сменяющих их постоянных зубов. Лечение заканчивают в третье посещение, накладывая на устье резорцин-формалиновую пасту, устанавливая прокладку и пломбируя зуб.

Возможные ошибки при лечении

Несоблюдение правил или некачественное лечение пульпита молочных зубов может стать причиной развития гнойного периостита, периодонтита и острого полиомиелита. Можно выделить следующие ошибки:

1. Неправильная оценка состояния пульпы и обусловленное этим неполное удаление пораженного воспалением участка, чреватое новым обострением.
2. Если временная повязка с мышьяком во время процедуры девитальной экстирпации (полное удаление пульпы) наложена недостаточно плотно, просачивание средства может привести к некрозу тканей щеки, языка и слизистой десны. Опасна и передозировка мышьяка, приводящая к развитию острого мышьякового периодонтита, требующего длительного восстановления. Если периодонтит остро проявляется в ходе лечения, после вскрытия полости и оттока воспалительного экссудата назначают прием сульфаниламидов, глюконата кальция и употребление большого количества жидкости.
3. Плохая герметичность вложенной в кариозную полость повязки приводит к ожогу слизистой оболочки десны токсичной мышьяковистой кислотой;
4. Травма периодонта корневой иглой, используемой для очистки каналов, тоже может привести к развитию периодонтита.

Иногда болевые ощущения могут возникать в результате применения резорцин-формалиновой смеси. Ребенок может отказываться от пищи из-за болезненности при накусывании, обусловленной раздражением периодонта.

Для нормализации состояния и эффективного лечения пульпита следует на некоторое время приостановить терапию.

Как подготовить ребенка

Каждый ребенок реагирует на боль по-своему. То же самое касается и визитов к стоматологу. Как врачам, так и родителям следует приложить все усилия для сведения к минимуму негативного влияния на психику и развитие боязни зубных врачей.

Для этого нужно заранее обсудить с малышом предстоящий визит, делая акцент на том, что процедура лечения будет проведена максимально осторожно и безболезненно, а мама или папа постоянно будут рядом.

Позитивный настрой ребенка зависит и от подхода детского стоматолога. Если врач увидит, что малыш чрезмерно напряжен, не может расслабиться и испытывает страх перед лечением, он может порекомендовать использование общей анестезии.

Сначала ребенку дадут выпить воду с растворенным в ней успокоительным, после чего уже засыпающему малышу введут средство для общей анестезии. В итоге лечение пройдет незаметно и не оставит негативных впечатлений.

Достаточно часто детские стоматологи применяют такие транквилизаторы, как Мебикар или Сибазон. Выбор обезболивающего препарата осуществляется в индивидуальном порядке и зависит от того, насколько ребенок физически развит, присутствуют ли у него аллергические реакции, насколько он эмоционален.

Следует помнить, что пульпит молочных зубов является достаточно коварной патологией из-за по большей части скрытого течения воспалительного деструктивного процесса.

Поэтому стоит прислушиваться к ребенку, реагируя даже на малейший дискомфорт, который возникает у него при еде или употреблении холодных и горячих напитков. И, конечно же, ни в коем случае нельзя пускать ситуацию на самотек.

О причинах развития пульпита молочных зубов и возможных методах лечения расскажет детский врач стоматолог.

Своевременное обращение к стоматологу станет залогом быстрого успешного лечения. Именно на лечение нужно настраивать малыша, так как радикальный метод в виде удаления больного молочного зубика в детской стоматологии применяют только в крайних случаях, чтобы не нарушить формирование зубного ряда и прикуса.

dentazone.ru

Распространенность пульпитов. Временные зубы играют важную роль в жизни растущего организма ребенка. Они оказывают влияние на развитие челюсто-лицевой области, на произношение звуков, правильное пережевывание пищи. Временные зубы с осложненным кариесом становятся причиной развития острых и хронических одонтогенных воспалительных процессов у детей до 85,5% [1].  Среди осложненного кариеса пульпит занимает очень весомую часть в структуре  заболеваемости  временных зубов. В настоящее время  это самое распространенное заболевание  временных зубов. Воспаление пульпы в общей структуре заболеваемости детей составляет от 35% до 50% и характеризуется увеличивающимся из года в год приростом осложненного кариеса временных зубов и тенденцией к «омолаживанию» (с 1,5-2 лет) [2,3]

Нами было проведено стоматологическое обследование и лечение 1016 детей  в возрасте от 1 до 9 лет пришедших на прием в детскую стоматологическую поликлинику. Общая  заболеваемость  кариесом и его осложнениями в целом составила 78,61%, (799 детей). Более чем каждый второй ребенок — 60,83% (618 детей) имел зубы с осложненным кариесом. (Рис 1.) Каждому второму обследованному  ребенку в 2-3 зубах был поставлен диагноз  «пульпит» в 55,21%  (561 ребенок).  В среднем,  в день детский стоматолог  лечит 10,6  временных зубов по поводу пульпита, 2,9 временных зубов по поводу периодонтита, 3,9 временных зуба  по поводу кариеса и 2,8 постоянных зубов.

Рис. 1. Распространенность пульпитов во временных зубах.

Особенности течения пульпитов во временных зубах. Пульпиты у детей возникают чаще, чем у взрослых, что обусловлено рядом особенностей строения временных зубов:  большой объем пульпарной камеры, тонкий слой эмали и дентина, быстрота развития кариозного процесса не оставляет пульпе времени для мобилизации резервов к сопротивлению. Все эти причины способствуют быстрому проникновению аутотоксинов, бактериотоксинов, а позднее и самих микробов в пульпу зуба, что способствует возникновение пульпита в зубах в относительно неглубокой кариозной полостью.

В пульпе временных зубов больше клеток и межклеточного вещества, меньше волокон, более развита сосудистая сеть, широкие устья каналов, благодаря чему быстро распространяется воспалительный процесс с коронковой пульпы на корневую,  что способствует короткой стадией очагового пульпита и скорым переходом острого пульпита в хроническую стадию -первично-хронический процесс.

Во временных зубах более частая, чем у взрослых, реакция со стороны периодонта, так как широкое апикальное отверстие не создает условий для ограничения распространения воспалительного процесса из пульпы в периодонт, а, наоборот, способствует лучшему оттоку экссудата. В области бифуркации корней дно полости зуба тонкое, с множеством дентинных канальцев. Высокая проницаемость дентина в этой зоне способствует проникновению инфекции в межкорневую область прежде, чем в апикальную.  Кроме того, у ребенка можно отметить несовершенство функции центральной нервной системы, эндокринной и иммунной систем, что увеличивает риск возникновения любого воспалительного процесса.

Клиническая картина заболевания пульпитом у ребенка отличается значительным разнообразием: от практически полного отсутствия жалоб до острых болевых ощущений, сопровождающимися симптомами общей интоксикации.

Методы лечения пульпита у детей.

Биологический метод во временных зубах не применяется, так как дает большое число осложнений и используется только в постоянных зубах!

Наиболее часто используется  в детской стоматологической практике  метод девитальной ампутации. Показания: практически все формы пульпита независимо от стадии развития зуба.  Лечение в три посещения.  В первое посещение наложение на вскрытую точку девитализирующего средства. На основе триоксиметилена -сильный анестетик в высоких концентрациях вызывает некроз пульпы.  Во второе посещение проводят раскрытие полости зуба, ампутацию пульпы. В полости зуба оставляют ватный тампон с фенол-формалиновой жидкостью: 20% резорцин-формалиновой смесью приготовленную ex tempore, «Резодент» (ВладМиВа»),  «Крезодент» (ВладМиВа), «Пульпевит», «Пульподент» (ВладМиВа). В третье посещение на дне полости зуба оставляют резорцин-формалиновую пасту, приготовленную ex tempore или готовые пасты, обладающие меньшей степенью токсичности: «Резодент» (ВладМиВа),  «Крезодент» (ВладМиВа),  .  Нужно отметить, что формалинсодержащие препараты  в некоторых странах запрещены как потенциальные канцерогены. Европейская эндодонтическая ассоциация и Стоматологическая ассоциация России  также не рекомендуют применять препараты на основе альдегидов [4].  Метод девитальной ампутации дает большое число осложнений. По нашим данным обострение хронического периодонтита  после лечения пульпита  методом девитальной ампутации отмечалось в 34,59%.

Метод витальной ампутации во временных зубах направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы. Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани и предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления. Корневая пульпа временных зубов более устойчива к различным повреждениям, так как хорошо кровоснабжается  (больше магистральных сосудов и нервных стволов, чем в коронковой пульпе), ткань ростковой зоны содержит большое количество клеточных элементов, обладающих высокой защитной и формообразующей способностью. Она получает дополнительное количество питательных веществ со стороны сосудов периодонта. Это является теоретической основой ампутационных методов лечения. Интерес к пульпотомии в нашей стране вырос в последние годы благодаря  публикациям в научных журналах, освещающим опыт зарубежных коллег.

Показания: глубокие кариозные полости на апроксимальных поверхностях во временных зубах, острый частичный и хронический фиброзный пульпит, незаконченное формирование корней и только что начавшаяся резорбция корней молочных зубов,  отлом коронки, если после травмы прошло не более 2-3 дней.  Главное условие- отсутствие воспаления в коронковой пульпе. Клинически это определяется отсутствием болей в анамнезе, остановкой кровотечения после ампутации без применения гемостатических средств в течении 5 минут. [5]

Этапы лечения. Под  обезболиванием раскрывается полость зуба, проводится тщательная ампутация пульпы. Нельзя оставлять пульпу в коронковой полости. Полость зуба промывается дистиллированной водой и оценивается кровотечение из корневых каналов, которое должно быть не более  5 минут. Это время свертывания крови в норме. Промывается антисептиками (2% хлоргекседин) «БелСол №2» (ВладМиВа). Далее идет 5-минутная импрегнация пульпы корневых каналов формокрезолом «Пульпевит №3» (ВладМиВа) или  сульфатом железа. Формокрезол  предложен  в 1904 году д-р Бакли в США. Его состав: трикрезол, формальдегид, глицерин, вода, он обладает антисептическим, мумифицирующим, раздражающим действием, при  импрегнации создается слой мумифицированной пульпы, инертной к ферменативным разрушениям. Признак удачно проведенной пульпотомии — черные точки в устьях каналов. Формокрезол-содержащие препараты: «Пульпевит», «Пульподент» (ВладМиВа), Корневую пульпы закрывают цинк-эвгеноловым цементом:  «Эодент» (ВладМиВа) и ставится постоянная пломба. Лечение в одно посещение. [7, 8]

Эндодонтическое лечение. Экстирпационный метод во временных зубах проводится также,  как  и у взрослых если корневые каналы проходимы и показан при любых формах пульпитов. Лечение должно обеспечить возможность резорбции структур корня временного зуба и пломбировочного материала в соответствующее время для создания возможности нормального прорезывания следующего зуба.

Особенности эндодонтического лечения во временных зубах:

• объем вмешательства в детской практике в значительной степени обусловливается (а чаще — ограничивается) особенностями поведения ребенка, степенью сотрудничества с ним и его родителями, а также возможностью адекватного обезболивания;

• морфология корневых каналов временных зубов отнюдь не проще таковой постоянных зубов, а в некоторых отношениях даже сложнее: много добавочных каналов,  каналы более искривлены, моляры имеют необычные, нитевидные просветы корневых каналов, суженные вследствие образования вторичного дентина.

• апикальное отверстие  из-за неравномерной резорбции корня может начинаться  на уровне середины корня

• нет необходимости как у взрослых дoхoдить дo апекса, но нужно сделать хорошую экстирпацию, удалить всю воспаленную и некротизированную пульпу, цель пульпэктомии не расширить каналы, а вычистить их.

• используются только ручные, короткие инструменты размер 25-30, хэдстрем-файлы, каналонаполнители можно  укоротить  наполовину.

• перед пломбированием корневые каналы можно импрегнировать  жидкостями, содержащими формокрезол  или    сульфат железа.

• пломбируются корневые каналы не доходя до верхушки на 1-2 мм  рассасывающимися пастами в первую очередь цинк-эвгеноловыми и кальцийсодержащими. Рентгенологический контроль. [5,9,10]

Обтурирующие материалы для корневых каналов молочных зубов [9]:

• на основе оксида цинка и эвгенола: «Тиэдент», «Эодент-normal» (ВладМиВа),  на основе йодоформа: «Иодент» (ВладМиВа),

• иодоформ- гидроксидкальцийсодержащий препарат:  «Апексдент с иодоформом» (ВладМиВа),

Преимущественные показания к применению различных материалов для пломбирования корневых каналов временных зубов [10]

Заключение. По актуальности и сложности проблема лечения осложненного кариеса зубов является одной из главных в практической детской стоматологии. Причин высокой распространенности осложненного кариеса  может быть много. В первую очередь это высокая кариозность нашего населения, начиная с детского возраста, поздняя обращаемость, патологический страх перед стоматологическим вмешательством.   Ограниченный выбор в лечебных учреждениях средств для лечения пульпы,  наличие разных протоколов лечения,  отсутствие длительных сроков наблюдения за результатами лечения,  некачественное лечение кариеса может приводить к осложнениям  и преждевременному удалению временных зубов, отрицательно влиять на процесс развития и прорезывания постоянных зубов.  Своевременное и качественное лечение кариеса временных зубов, регулярно проводимая профилактическая  и санационная работа  в детских дошкольных учреждениях является профилактикой возникновения пульпитов и периодонтитов во временных зубах, а значит и первичных очагов кариозного процесса в постоянных зубах.

Ширяк Т. Ю. к.м.н., Уразова Р. З. профессор д.м.н., Ахметова Г. М. к.м.н.

ГОУ КГМУ, кафедра стоматологии детского возраста

Ширяк Татьяна Юрьевна — ассистент кафедры стоматологии детского возраста КГМУ

Литература:

1.   Колесов А.А., Каспарова Н.Н., Жилина В.В. Одонтогенные воспалительные заболевания у детей и их профилактика // Стоматология. — 1986. — № 6. — С. 28-30.

2.   Самохина В. И. А. к.м.н.  Повышение эффективности лечения хронического пульпита во временных зубах у детей пульпосберегающими методами. 2006, 17 с.

3.   Маслак Е.Е., Рождественская Н.В. Профилактика и лечение осложнений кариеса у детей раннего возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2001. — № 2. — С. 23-27.

4.   Отчет о согласованном мнении  Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3-12.

5.   Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж., Фейл С.А. и др. Лечение и реставрация молочных зубов. Пер. с англ. Под ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. М: МЕДпресс-информ 2006.- 160 с.

6.   Fei A, Udin RD, Johanson R: A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatr Dent 1991; 13: 327-32.

7.   Кисельникова Л.П., Гончарова С.В., Кочеткова О.А. Методы лечения пульпита временных зубов // Институт стоматологии. — 2002. — № 4. — С. 28-29.

8.   Cuisia ZE. Musselman R., Schneider P., Dummer  CJR. A study of mineral trioxide aggregate pulpotomized in primary  molars  (abstract). J. Pediatr. Dent. 2001; 23 ; 168.

9.   Хейнрич-Вейцен Р., Кухнич Ж. Эндодонтическое лечение молочных зубов. // Квинтэссенция.- 2005. — № 4.- С. 13-20.

10.   Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия: Инструменты, материалы и методы. — Москва: Книга плюс, 2005. — 205 с.

11.   Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Зеленкова А.И. Врачебные вмешательства в корневых каналах временных зубов. Часть 3. Чем пломбировать? //Современная стоматология 2009.- 1.-  с. 62-68.

mfvt.ru

Особенности пульпита молочных зубов ↑

Пульпит зуба у детей встречается намного чаще, чем у взрослых. Происходит это из-за того, что молочные зубы покрыты более тонким слоем эмали и твердых тканей (дентина). В то же время размер полости, где находится пульпа, достаточно велик.

Но и это не все причины. В молочных зубах инфекция быстро переходит в пульпу зуба из-за того, что дентинные канальца широкие. Еще одной особенностью течения пульпита молочных зубов является то, что широкие канальца способствуют оттоку жидкости (воспалительного экссудата) из пульпы.

Как следствие, боли могут быть не интенсивными, а в некоторых случаях воспалительный процесс и вовсе может протекать бессимптомно. Из-за этого определить, что заболевание развивается, бывает сложно.

Симптомами, по которым можно выявить пульпит, являются неприятные ощущения при постукивании по зубам или жевании. Дело в том, что пульпа в молочных зубах массивная. Когда она воспаляется, начинается отек. Вследствие этого, при сотрясании пульпы зуб реагирует болью.

Дополнительным фактором, приводящим к тому, что у детей воспалительный процесс развивается чаще, является недостаточно сформированная иммунная система. Пульпа в молочных зубах является не такой чувствительной, как у постоянных. Это является еще одной причиной позднего обнаружения заболевания.

Видео: пульпит

Формы ↑

Пульпит может быть острый либо хронический. Острый очень быстро переходит в хроническую форму, а его течение может быть практически незаметным ни для ребенка, ни для его родителей. Поэтому посещение стоматолога с целью проведения профилактического осмотра должно являться нормой для каждой семьи.

Острая

Острый пульпит может быть частичным или общим.

Основным симптомом острой формы пульпита является периодически возникающая боль. Причем появляться она может без какого-либо внешнего раздражителя. Часто боли возникают по ночам.

Отмечаются следующие характерные черты острого пульпита:

• быстропротекающая стадия очагового пульпита;
• скорый переход воспаления с коронковой пульпы на корневую;
• быстрое перетекание в хроническую форму;
• переход воспаления на периодонт;
• могут возникнуть признаки интоксикации организма: повышенная температура, головная боль, высокий показатель СОЭ в анализах.

Острый пульпит в зубах с несформированными корнями протекает незаметно, в отличие от  поражения постоянных зубов со сформировавшимся корнем. Во втором случае воспалительный процесс сопровождается резкой болью, и ребенок может точно указать, какой именно зуб болит.

Приступ боли быстро проходит и может вернуться не скоро, однако это не повод откладывать визит к стоматологу.

При общем остром пульпите боли интенсивные и длительные. Эта форма является следствием частичного пульпита. В этом случае ребенок не может указать, какой именно зуб болит. Опасность заключается в том, что общая форма может сопровождаться острым периодонтитом, периоститом, спровоцировать интоксикацию.

Хроническая

Хроническая форма может очень быстро развиться из острой. Однако чаще встречаются случаи, когда эта форма возникает первично.

В молочных зубах часто развивается фиброзный пульпит, который позже переходит в гангренозный. Как правило, они развиваются при закрытой полости зуба.

При гангренозном присутствует боль от горячего, гнилостный запах, ощущение увеличения зуба. Эта форма может сопровождаться воспалением периодонта, отеком, характеризуется болезненным зондированием.

Хронический фиброзный пульпит сможет на профилактическом осмотре обнаружить стоматолог – выявляется небольшая кариозная полость с размягченным дентином. Боль от горячего или холодного быстро проходит.

Лечение у детей ↑

Лечение пульпита проводится с целью устранения воспалительного процесса, предупреждения заболеваний периодонта, создания благоприятных условий для формирования постоянных зубов. В детской стоматологии важно, чтобы все процедуры были простыми, быстрыми и доставляли минимум неприятных ощущений.

Лечение может быть консервативным (биологический метод) или хирургическим.

Биологический метод

Этот способ лечения используется при хроническом фиброзном пульпите временных зубов. Сначала необходимо вскрыть воспаленную зубную полость.

Пульпу и дно полости закрывают кальмецином или пастой из смеси порошка искусственного дентина и бальзама Шостаковского. После высушивания ставится пломба из фосфат-цемента либо силидонта с фтор-цементной-прокладкой.

Мнение по поводу использования биологического метода неоднозначно. С одной стороны, сохранение пульпы даст возможность нормально сформироваться верхушкам корней зубов. С другой стороны, встречается информация о частых осложнениях после процедуры.

Удаление пульпы

Удаление пульпы может быть полным либо частичным.

Витальные методы

Витальная ампутация пульпы, другими словами, пульпотомия, позволяет сохранить жизнеспособность корневой пульпы, так как удаляется только коронковая ее часть.

При неправильной оценке состояния пульпы – если инфицированная часть не будет удалена, после проведения процедуры возникнут осложнения. Корневая пульпа является защитным барьером от распространения микробов в периапикальные ткани.

Пульпотомия проводится после инъекционного введения обезболивающего препарата. Процедура может быть проведена в одно или два посещения.

При раскрытии полости необходимо часто менять боры, чтобы исключить инфицирование глубоколежащих слоев дентина. Полость необходимо промыть антисептиком и в области устья канала отсечь пульпу.

Для остановки кровотечения используют раствор адреналина. Важно обратить снимание на то, что невозможность остановить кровотечение может свидетельствовать о воспалительном процессе в корневой пульпе. В этом случае проводится удаление всей пульпы — пульпэктомия.

Витальная экстирпация пульпы подразумевает полное удаление пульпы под анестезией. При проведении процедуры необходимо исключить возможность повреждения периодонта. Использование метода рекомендовано при любой форме пульпита, протекающего в сформированных зубах.

Важно обратить особое внимание на анестезию. Данный метод не является широко используемым в детской стоматологии ввиду трудоемкости и длительности процесса.

Девитальные методы

Наиболее распространенный метод лечения пульпита молочных зубов у детей – девитальная ампутация. Чаще всего используется при лечении острой общей, а также хронической фиброзной форм, развившихся в молочных молярах.

Девитализирующим средством является мышьяковистая паста. При хронической гипертрофированной форме она накладывается после ликвидации пульпы и разросшейся грануляционной ткани.

Проводится процедура под аппликационной анестезией, для которой могут использоваться 3% раствор дикаина, порошок анестезина и другие средства. Гипертрофированная форма требует увеличения дозы мышьяковистой пасты, так как грануляционная ткань устойчива к ее воздействию.

При лечении хронического фиброзного пульпита с несформированными корнями и при гангренозной форме мышьяк не применяют. Вместо него накладывают тампон со смесью фенола и формалина в комплексе с анестезирующим препаратом.

В однокорневых зубах паста накладывается на сутки, в многокорневых – на двое суток. Нужно знать, что продолжительное воздействие мышьяковистой пасты может привести к разрушению периодонта. Это не касается специальных паст, действие которых рассчитано на 7-14 дней.

Плюсом для использования метода в детской стоматологии является отсутствие необходимости проводить местную анестезию.

Во второе посещение производят удаление пульпы, а в зубной полости оставляют на несколько дней тампон с резорцин-формалиновой жидкостью. Пульпа насыщается раствором на 2-4 миллиметра, поэтому не повреждается ростковая зона несформированного зуба, что способствует дальнейшему нормальному развитию корней как молочных, так и постоянных зубов.

Во время третьего посещения на устье накладывают резорцин-формалиновую пасту, прокладку и ставят пломбу.

Особое внимание следует уделить токсичности используемых материалов. В период, когда корни молочных зубов активно рассасываются, имеет смысл заменить мышьяковистую пасту раствором фенола с анестезином и формалином, так как мышьяк обладает очень высокой токсичностью.

При неплотном наложении временной повязки паста может просочиться и вызвать некроз языка, щеки, слизистой десны. При передозировке вещества возникает острый мышьяковистый периодонтит, который требует продолжительного лечения.

При острой воспалительной реакции периодонта в первое посещение после вскрытия полости осуществляется отток экссудата и назначается противовоспалительная терапия – ацетилсалициловая кислота, сальфаниламиды, глюконат кальция, большое количество жидкости.

Девитальная экстирпация может использоваться при любой форме заболевания. Это самый надежный способ устранить источник воспаления.

Грамотный специалист играет ведущую роль в борьбе с любым заболеванием. Родителям следует со всей серьезностью отнестись к выбору клиники и стоматолога. Нарушение процесса лечения любой формы пульпита может привести к периодонтиту, гнойному периоститу, острому остеомиелиту.

Видео: лечение

zubzone.ru

Целевая установка. Научиться выбирать и выполнять метод лечения пульпита.

Основная задача лечения пульпита — ликвидация одонтогенного воспаления и профилактика заболеваний периодонта, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У детей также важно обеспечить условия для дальнейшего развития корней несформированных зубов и физиологической резорбции корней молочных зубов. При этом желательно, чтобы методика лечения была возможно более простой, а все манипуляции — малоболезненными.
В детской стоматологии применяются различные методы лечения пульпита, имеющие определенные достоинства и некоторые недостатки.
1.  Лечение коронковой и корневой пульпы с целью сохранения ее жизнеспособности и физиологической активности (биологический метод).
2.   Витальная ампутация пульпы — удаление коронковой и создание условий для физиологической функции корневой пульпы (проводится под местным или общим обезболиванием).
3.   Высокая ампутация пульпы — удаление коронковой и части корневой пульпы с целью сохранения апикального отдела пульпы и ростковой зоны зуба.
4.  Витальная экстирпация — полное удаление пульпы из всех каналов зуба (проводится под местным или общим обезболиванием).
5.  Девитальная ампутация — удаление коронковой пульпы после ее деви- тализации мышьяковистой пастой или другими средствами. Импрегнация корневой пульпы формалинсодержащими препаратами, предотвращающими ее гнилостный распад и развитие периодонтита. В несформированных постоянных молярах возможно при этом сохранение ростковой зоны и формирование верхушки корня.
6.  Девитальная экстирпация — удаление пульпы после ее некротизации из всех каналов с последующим их пломбированием.

Выбор метода лечения пульпита у детей зависит от групповой принадлежности зубов, стадии их развития и диагноза заболевания.

Стоматолог, работающий с детьми, должен хорошо знать сроки формирования и резорбции корней.
Биологический метод. Показания к этому методу лечения следующие :
1.  Случайно обнаженная пульпа в процессе препарирования среднего или глубокого кариеса.
2.  Острый очаговый пульпит постоянных сформированных и несформированных зубов.
3.   Острый диффузный пульпит только несформированных однокорневых постоянных зубов.
4.   Хронический фиброзный пульпит молочных и постоянных зубов при отсутствии реакции со стороны периодонта и при наличии хороших условий для фиксации пломбы (главным образом в полостях I класса).
Техника лечения имеет у детей некоторые особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации. При случайном обнажении пульпы перфорацию дна кариозной полости следует как можно скорее закрыть свежеприготовленной гидроокисью кальция или пастой «Кальмецин» (не допускать попадания слюны в кариозную полость!). Зуб закрывают повязкой. При отсутствии болей в течение 5 — 7 дней зуб пломбируют, как при глубоком кариесе (рис. 150).
При острых пульпитах в первое посещение раскрывают кариозную полость, обезболивают размягченный дентин 3 — 4% водным раствором дикаина, кристаллическим анастезином или другими анестетиками, оставляя эти препараты в полости на 2—3 мин, и послойно удаляют пораженный дентин со стенок и дна полости. Полость зуба при диффузном пульпите вскрывают маленьким шаровидным бором для оттока экссудата и улучшения условий для репаративного процесса в пульте (прямое покрытие пульпы). При очаговом пульпите можно применять и непрямое покрытие пульпы. Полость зуба при непрямом покрытии не вскрывают, рассчитывая на достаточный отток экссудата через широкий раструб не- сформированного корня и на диффузию лекарств в пульпу через тонкий слой размягченного дентина дна кариозной полости.
Кариозную полость промывают подогретыми растворами антибиотиков, ферментами, высушивают только сухими тампонами и оставляют под повязкой на 1 — 3 дня лекарства, обладающие -антибактериальным и противовоспалительным действием, например раствор антибиотика в эмульсии гидрокортизона с добавлением трипсина или другого протеолитического фермента. Лучше применять антибиотики широкого спектра действия: неомицин, эритромицин, стрептомицин и другие белого цвета, чтобы не окрасить ткани зуба.
Родителей ребенка предупреждают о немедленной явке в поликлинику при возникновении острых болей. При отсутствии болей через 2 — 3 дня заканчивают формирование кариозной полости, соблюдая принципы препарирования полостей при глубоком кариесе, кладут на дно пасту на основе гидроокиси кальция, сухой тампон и повязку. Общее лечение (если оно назначено) проводят, в течение 7—10 дней. Пломбируют зуб, как при глубоком кариесе, через неделю, убедившись в эффективности противовоспалительного лечения.
Методика лечения хронического фиброзного пульпита в молочных зубах проста. Препарируют и формируют кариозную полость, вскрытую пульпу и дно кариозной полости закрывают кальмецином или свежеприготовленной пастой из порошка искусственного дентина, замешанного на винилине (бальзам Шостаковского). Пасту высушивают теплым воздухом и пломбируют зуб фосфат-цементом или силидонтом с прокладкой из фосфатцемента. Пломбирование можно проводить и во время второго посещения.
Применение биологического метода при начавшейся резорбции корней молочных моляров достаточно эффективно и экономически оправдано (одно посещение). Осложнения со стороны периодонта редки; при их возникновении зуб подлежит удалению (рис. 150, в).

Рис. 150. Биологический метод лечения несформированных зубов.
а — прямое покрытие пульпы: 1 — кальмецин, 2 — прокладка, 3 — пломба; б — эффективное лечение — корни сформированы; в — неэффективное лечение: 1 — некроз пульпы, 2 — разрежение костной ткани.

Витальная ампутация пульпы. Показания (кроме указанных выше для биологического метода) следующие:
1) хронический фиброзный пульпит несформированных молочных и постоянных зубов (особенно фронтальных); 2) пульпит при отломе части коронки с обнажением пульпы в первые двое суток после травмы; 3) плоскостная форма среднего и глубокого кариеса молочных зубов, исключающая фиксацию пломбы.
Витальную ампутацию пульпы проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией или под наркозом.
Препарирование кариозной полости проводят послойно, часто меняя боры, чтобы не инфицировать расположенные в глубине слои дентина. Перед раскрытием полости зуба и ампутацией промывают кариозную полость антисептиком и стерильным бором (колесовидным, шаровидным, обратноконическим), отсекают пульпу в области устья канала (в однокоренных зубах на уровне анатомической шейки зуба) (рис. 151, а). Для остановки кровотечения удобнее всего использовать раствор адреналина, который оставляют (без давления) над устьем на стерильном тампоне в течение 10—12 мин. После остановки кровотечения на устье канала накладывают кальмецин или свежеприготовленную гидроокись кальция, а затем сухой стерильный тампон и повязку. Через 5 — 7 дней при отсутствии жалоб зуб пломбируют. Пломбировочные материалы выбирают с учетом возраста ребенка, групповой принадлежности зубов. Под токсичные материалы и амальгаму обязательна прокладка из фосфат-цемента (рис. 151,6). Эффективность лечения должна контролироваться через 3 — 6 мес, а затем 1 раз в год с помощью рентгенологического метода и электроодонтодиагностики. Через год после витальной ампутации на рентгенограмме хорошо виден дентинный мост — слой дентина толщиной 1 — 2 мм, расположенный поперек корневого канала вблизи ампутационной раны. Формирование корней несформированных ранее зубов продолжается и часто несколько быстрее, чем в симметричном зубе, так как препараты гидроокиси кальция стимулируют дентиногенез (рис. 151, в).
При гибели пульпы зуб подлежит лечению, даже если ребенок не предъявляет никаких жалоб, а врач не определяет клинических признаков воспаления периодонта (рис. 151, г).
Высокая ампутация пульпы. Это удаление коронковой и части корневой пульпы с целью сохранения апикального отдела пульпы и ростковой зоны зуба.
Как показывает название метода, он применяется только при лечении несформированных зубов в тех случаях, когда не только коронковая, но и корневая пульпа имеют значительные нарушения структуры и функции за счет длительного воспалительного процесса.
Показанием к данному методу лечения является главным образом наличие хронического гангренозного пульпита в несформированных постоянных однокорневых зубах. Этот метод применяется также в случаях, когда после травмы зуба с обнажением пульпы прошло более 48 ч и пульпа глубоко инфицирована.
Метод высокой ампутации пульпы предусматривает возможно более глубокое отсечение устьевой части корневой пульпы в канале корня. На оставшуюся в канале часть корневой пульпы воздействуют лекарственными веществами с целью прекращения воспалительного процесса и обеспечения дальнейшего формирования корня зуба (рис. 152).
План лечения каждого зуба составляют в соответствии с особенностями клинической картины заболевания. Препарируют кариозную полость или выводят травматический дефект коронки на небную (язычную) поверхность с целью достижения хорошего доступа к полости зуба, а затем и к устью канала.
При выраженной болезненности корневой пульны применяют проводниковое или инфильтрационное обезболивание, при слабой чувствительности можно ограничиться аппликационным обезболиванием кристаллическим анестезином или 3—4% раствором дикаина. Во время лечения зубов верхней челюсти обычно применяют прямой наконечник, в который вводят стержень бора не на всю глубину, а лишь настолько, чтобы он фиксировался в цанговом зажиме. При лечении зубов нижней челюсти применяют боры к угловому наконечнику длиной 27 мм. Правильный подбор инструментов позволяет ввести шаровидный бор № 3 или № 5 в канал корня на 3 — 5 мм и иссечь устьевую часть корневой пульпы (рис. 152,6).
При отсутствии обострения хронического гангренозного пульпита (жалоб на боли нет, перкуссия зуба безболезненна) и при высокой чувствительности корневой пульпы, потребовавшей инъекционного обезболивания, можно предполагать, что оставшаяся в канале часть пульпы мало повреждена воспалительным процессом, и покрыть культю пульпы (после остановки кровотечения адреналином!) кальмецином. Пасту накладывают гладилкой на устье канала и осторожно продвигают в канал с помощью ватной турунды на корневой игле до соприкосновения с раневой поверхностью (рис. 152, в). Важно, чтобы заполнение пастой свободной от пульпы части канала проводилось без давления. Пломбу в первое посещение лучше не накладывать, чтобы убедиться в отсутствии болей после вмешательства. Через 5 — 6 дней снимают повязку и пломбируют зуб, предварительно наложив на застывший кальмецин прокладку из фосфат-цемента.

Рис. 151. Витальная ампутация в несформированном молочном резце.
а — ампутация на уровне анатомической шейки; б — завершение лечения: 1 — кальмецин, 2 — прокладка, пломба из амальгамы; в — эффективное лечение: 1 — дентинный мост; г — неэффективное лечение: 1 — разрежение костной ткани.
Рис. 152. Высокая ампутация при хроническом гангренозном пульпите.
а — до лечения: 1 — воспаленная пульпа, 2 — некротизированная пульпа; б — ампутация в глубине канала корня; в — после лечения: 1 — прокладка, 2 — формалинсодержащая паста, 3 —пломба; г — эффективное лечение; д — верхушка зуба сформировалась: 1 — прокладка, 2 — остеопороз, 3 — жизнеспособная пульпа, 4 — обширная зона асептического некроза, 5 — формалинсодержащая паста, 6 — пломба; е — неэффективное лечение: 1 — хронический периодонтит, 2 — формирование корня прекратилось, 3 — некроз пульпы.

При выборе лечебных средств при методе высокой ампутации важно учитывать их антибактериальное действие, способность к диффузии, влияние на пульпу зуба. Так, гидрат окиси кальция, входящий в состав кальмецина, обладает определенным антибактериальным и противовоспалительным действием, но оно распространяется лишь на поверхностные слои пульпы, непосредственно контактирующие с пастой. На более глубокие слои антибактериальное действие кальмецина практически не распространяется. Поэтому при обострении воспалительного процесса в корневой пульпе необходимо провести более интенсивную противовоспалительную терапию. На ампутационную рану накладывают смеси антибактериальных средств с противовоспалительными, например антибиотик широкого спектра действия (неомицин, эритромицин, стрептомицин или др.), ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) с эмульсией гидрокортизона или другим глюкокортикоидом.
По показаниям антибактериальные и противовоспалительные средства через 1—2 дня накладывают на ампутированную пульпу повторно. При отсутствии жалоб завершают лечение, заполняя устьевую часть канала формалинсодержащей пастой, приготовленной ex tempore, следующего состава: формалин 1 капля, глицерин 1 капля, кристаллик тимола, окись цинка в количестве, достаточном для приготовления пасты. Такая паста не окрашивает зуб, глубоко дезинфицирует корневую пульпу, предотвращая ее гнилостный распад. Апикальная часть пульпы и ростковая зона зуба сохраняют жизнеспособность — продолжаются дентиногенез и построение верхушечной части корня зуба (рис. 152, г).
Эффективность лечения контролируют методом рентгенографии зуба через 3 — 6 мес, а позднее не реже одного раза в год до полного завершения формирования корня. Нередко на рентгенограмме выявляется полное формирование верхушки корня, а в средней части канал остается широким, так как построения дентина в зоне мумификации пульпы не происходит (рис. 154, д). Иногда в костной ткани, окружающей сформировавшуюся верхушку корня, наблюдается остеопороз, периодонтальная щель более широкая, чем в норме. В этих случаях лучше перелечить зуб, удалив пасту и остатки корневой пульпы, т. е. применить экстирпационный метод, который после окончания формирования корня не представляет технических трудностей. При полном клиническом благополучии и отсутствии патологических изменений на рентгенограмме перелечивать зуб не надо.
В несформированных молочных и постоянных молярах при хроническом гангренозном пульпите, а также и при других формах пульпита, сопровождающихся воспалительными изменениями в окружающих зуб тканях, после высокой ампутации и противовоспалительного лечения (по показаниям) проводят резорцин-формалиновый метод и используют резорцин-формалиновую пасту при завершении лечения.
Витальная экстирпация. Как правило, витальная экстирпация проводится у детей при пульпите, обусловленном травмой в сформированных фронтальных зубах. Этот метод можно применять при любой форме пульпита в сформированных зубах при наличии достаточно эффективных анестезирующих средств и времени у врача. Внутрипульпарная анестезия, в том числе с помощью безыгольного инъектора, значительно повышает эффективность обезболивания пульпы и позволяет успешно экстирпировать пульпу не только в однокорневых зубах, но и в молярах.
Девитальная ампутация. Этот вид ампутации применяется для лечения пульпита у детей чаще всех других методов.
Этот метод прост, каждый этап лечения не требует большой затраты времени, не утомляет ребенка, после девитализации пульпы ампутация ее малоболезненна (рис. 153, а —ж). Показания к нему следующие.

1.   Все формы пульпита в молочных молярах независимо от стадии развития зуба (не сформированы корни, сформированы, начало резорбции корней).
2.   Все формы пульпита в несформированных постоянных молярах.
Девитальная ампутация противопоказана при остром диффузном пульпите и при обострении хронического пульпита, если выражены изменения в окружающих зуб тканях (болезненная перкуссия, гиперемия и отек переходной складки, свищ на десне, регионарный лимфаденит). При таком течении воспалительного процесса в пульпе показана в сформированных молочных молярах экстирпация, в несформированных молочных и постоянных молярах — высокая ампутация.
Методика лечения в первое посещение имеет у детей особенности при некоторых формах пульпита и разном характере его клинического течения. Так, при остром диффузном пульпите обязательно вскрытие полости зуба для уточнения диагноза и оттока экссудата. Перед наложением мышьяковистой пасты следует купировать приступ острой боли, оставив на 5 —7 мин тампон с обезболивающей жидкостью. При выраженных воспалительных изменениях в окружающих тканях внутрь назначают антибактериальные и противовоспалительные средства (сульфаниламиды, кальция хлорид) в возрастной дозировке. При обострении хронического гангренозного пульпита полость зуба раскрывают в первое посещение, зуб оставляют открытым, так как корневая пульпа, хотя еще и не подверглась распаду, но уже не является барьером на пути распространения инфекции в периодонт.
При хроническом гипертрофическом пульпите после аппликационной анестезии разрастания грануляционной ткани из кариозной полости удаляют острым экскаватором, а затем накладывают мышьяковистую пасту. Для полной девитализации коронковой пульпы при этой форме пульпита требуется наложение большего количества мышьяковистой пасты (в П/г-2 раза), так как превратившаяся в грануляционную ткань пульпа более резистентна к препаратам мышьяка.
При хроническом фиброзном пульпите в зубах с рассасывающимися корнями, когда болезненность пульпы незначительна, а Также при хроническом гангренозном пульпите в таких зубах мышьяковистую пасту не применяют, а оставляют под повязкой на тампоне смесь фенола с формалином (2 : 1), добавляя к ней анестезин или другой обезболивающий препарат.

Рис. 153. Девитальная ампутация в молярах.
а, б — дефект до лечения; в — наложение мышьяковистой пасты: 1 — повязка, 2 — тампон с обезболивающей жидкостью, 3 —паста; г — после ампутации пульпы: 1 —повязка, 2 —тампон с резорцин-фор малиновой смесью; д — завершение лечения: 1 — пломба, 2 — прокладка, 3 — резорцинфор- малиновая паста; е — эффективное лечение; ж — неэффективное лечение: 1 — некроз пульпы, 2 — разрежение костной ткани.

Во время второго посещения окончательно формируют кариозную полость, выводят ее на жевательную поверхность, раскрывают полость зуба, ампутируют пульпу и оставляют на 2 — 3 дня тампон с резорцин-формалино- вой смесью (рис. 153, г). Резорцин не должен быть розовым, а формалин не должен иметь белого осадка, иначе не произойдет полимеризация смеси и корневая пульпа не будет достаточно пропитана полимеризатом. Глубина пропитывания пульпы обычно не более 2 — 4 мм, поэтому ростковая зона ненормированного зуба, представляющая собой незрелую ткань с малодифференцированными клеточными элементами, обычно сохраняется, продолжает функционировать, что подтверждается дальнейшим формированием корней молочных и постоянных моляров (рис. 153, е).
Лечение заканчивают в третье посещение, накладывая на устье резорцин- формалиновую пасту, прокладку и пломбу (рис. 153,д). Выбирая материал для пломбы, нужно учитывать толщину стенок полости и повышенную их хрупкость в депульпированных зубах. Амальгаму и акриловые пластмассы можно применять при наличии толстой прокладки из фосфат-цемента. Молочные зубы чаще пломбируют силидонтом.
Метод девитальной ампутации достаточно надежен, малоболезнен для ребенка. При его проведении в большинстве случаев не нарушается ростковая зона несформированного зуба. Рассасывание корней молочных зубов происходит в обычные сроки.
Девитальная экстирпация. Показана при лечении всех форм пульпита в сформированных постоянных зубах, а также в однокорневых молочных зубах.
Необходимо отметить некоторые особенности при лечении молочных зубов.
На следующий день после наложения мышьяковистой пасты широко раскрывают полость зуба, которая у маленьких детей имеет очень большие размеры, например в верхних резцах (наиболее часто пораженных кариесом и пульпитом) она в 2 — 3 раза толще стенок зуба. Удаляют пульпу 2 — 3 пульпэкстракторами, что помогает более надежно захватить мощную пульпу и удалить ее. При наличии широкого апикального отверстия нередко возникает довольно сильное кровотечение, требующее перерыва в лечении. В канале оставляют отжатую турунду со смесью жидкости Платонова или камфарофенол с формалином (2: 1). Во время следующего посещения осторожно протирают стенки канала сухими турундами, удаляя свернувшуюся кровь, и пломбируют канал эвгенол-тимоловой или другой пастой на масляной основе.
Если корни молочных однокорневых зубов сформированы, то после экстирпации пульпы кровотечения обычно не возникает и канал, если он хорошо проходим, пломбируют при втором же посещении эвгенол-тимоловой пастой.
Нередко верхушки корней молочных резцов изогнуты в вестибулярную сторону в связи с близким расположением зачатков постоянных зубов и при экстирпации не удается удалить апикальную часть пульпы. В этом случае применяют для пломбирования канала резорцин-формалиновую пасту, которая мумифицирует оставшиеся в канале 2 — 3 мм апикальной пульпы и предохраняет ее от гнилостного распада более надежно, чем паста на масляной основе.
При лечении постоянных однокорневых зубов у детей не рекомендуется пломбировать каналы фосфат-цементом, так как дети нетерпеливы и по их реакции трудно определить степень пломбирования канала, а удалить цемент при некачественном заполнении канала значительно труднее, чем пасту.
В многокорневых постоянных зубах после экстирпации пульпы из всех каналов целесообразно провести импрегнацию микроканалов и дельтовидных разветвлений пульпы резорцин-формалиновой смесью.
Наиболее частые осложнения, возникающие в процессе лечения пульпита разными методами и после его завершения, приведены в табл. 4 и 5.

Таблица 4
Наиболее частые осложнения в процессе лечения пульпита у детей

Таблица 5
Наиболее частые осложнения после лечения пульпита у детей

Контрольные вопросы
1.   В чем принципиальная разница между витальными и девитальными методами лечения пульпита?
2.   Каковы показания к биологическому методу лечения и витальной ампутации?
3.   Назовите показания к сохранению апикальной пульпы и ростковой зоны зуба. Расскажите об особенностях выполнения этого метода.
4.   Какой метод показан для лечения сформированных молочных резцов? Как выбрать пломбировочные материалы?
5.   Каким методом наиболее часто лечат молочные моляры и почему?
6.   В каком возрасте ампутационный метод показан для лечения пульпита постоянных моляров?
7.   С какого возраста показан экстирпационный метод лечения постоянных однокорневых зубов (раздельно по группам зубов)?

medpuls.net

Прочтите обязательно другие статьи:

Как очистить налет на зубах у ребенка Белый налет на языке у ребенка Чем лучше лечить стоматит у ребенка Почему чернеют зубы у ребенка Как лечить стоматит у детей до 2х Стоматит полости рта Желтоватый налет на языке у грудничка Лечение стоматита у детей препараты Черный язык у ребенка причины Стоматит у детей до года чем лечить Белые болячки во рту у ребенка Что нельзя при стоматите у детей