Рентген челюсти взрослого человека

Одна из целей моего блога — это повышение стоматологической грамотности населения. Пока вы, уважаемые друзья, не будете сами хотя бы поверхностно разбираться в собственном лечении, всегда будет казаться, что вас обманывают.

Поэтому начнем с диагностики, и постепенно, в рамках стоматологического ликбеза, мы рассмотрим наиболее интересные и актуальные вопросы современной стоматологической практики.

Мои коллеги могут даже не заглядывать в этот пост — ничего нового они в нем не найдут. Тем не менее, я очень надеюсь, что он будет полезен простым обывателям, которые желают хотя бы немного больше знать о стоматологии. В своем блоге я выкладываю много подобных снимков и, для того, чтобы они были Вам хоть чуть-чуть понятны, я решил "расшифровать" их для Вас.

Что такое ортопантомограмма и для чего она нужна?

Ортопантомограмма (или "ОПТГ",  "панорамный снимок зубочелюстной системы") — одна из разновидностей диагностической рентгенографии. В стоматологии ОПТГ имеет ключевое значение — многие виды лечения нельзя начинать без проведения этого метода диагностики.
В техническом отношении проводится она следующим образом: источник луча (рентгеновская трубка) и его приемник (пленка или цифровой датчик" движутся вокруг исследуемого объекта в противоположных направлениях. В результате, в фокусе оказывается очень ограниченная часть объекта изучения, все остальное оказывается размытым.
В зависимости от настроек, можно получить четким только конкретный, интересующий нас слой, а все остальное на снимке будет размыто.
Делаются панорамные снимки с помощью ортопантомографов. Ортопантомографы бывают разные — пленочные и цифровые. Пленочные ОПТГ — почти история, в то время как "цифра" занимает все больше и больше места в современной стоматологии.
Выглядит современный ортопантомограф примерно вот так:

На данной фотографии — дентальный томограф фирмы Planmeca с цефалостатом. Последний нужен для телерентгенографии —  исследования, которое широко применяется в ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии.

Существует распространенное мнение о вреде данного вида исследования. На самом деле, объем излучения даже пленочного ортопантомографа таков, что можно делать панорамные снимки каждый день в течение месяца без ощутимого вреда для здоровья.
А излучение цифровых аппаратов в разы меньше, чем у пленочных и получаемая доза излучения намного меньше той, что Вы получаете, к примеру, при двухчасовом авиаперелете.

Когда нужна ортопантомограмма?

В принципе, она нужна всегда.
При лечении зубов, протезировании, ортодонтическом лечении, в хирургии и имплантологии, даже в ринологии при исследовании придаточных пазух носа ценность панорамных снимков невозможно переоценить.
Однако ориентироваться только по ОПТГ в некоторых случаях нельзя — все же, мы переносим объемное изображение на плоскость, а поэтому возможны искажения. Но следует рассматривать ортопантомографию как первичное рентгенологическое обследование, по результатам которого выстраивается тактика как дальнейшей, более углубленной диагностики, так и лечения.

Ортопантомография взрослого человека.

Для примера, вот снимок:

Обратите внимание на форму зубного ряда. Получается, что человек на снимке как бы улыбается))) . Если же улыбки мы не видим (наоборот, "грустная форма") — значит снимок сделан неправильно и количество искажений в нем будет очень высоким. Такой снимок для хорошей диагностики не годится.

На ортопантомограмму смотрят не как в зеркало, а как на другого человека. То есть, левая сторона справа, а правая — слева. Иногда для удобства с левой стороны проставляют букву L (left) или с правой стороны букву R (right). Или же подписывают снимок так, что данные пациента можно прочитать только с одной стороны.

У взрослого человека в норме 32 зуба. Но Вы неоднократно видели в моем блоге, что мы обсужаем, к примеру, лечение 44 или удаление 48 зуба… Как так получается?

Дело в том, что каждый зуб помимо названия имеет номер. Согласно принятой во всем мире классификации ВОЗ, зубной ряд делится на четыре сегмента. Верхний правый сегмент — это десятки. Верхний левый — двадцатки, Нижний левый и нижний правый, соответственно — тридцатки и сороковки. Нумерация идет от центра зубного ряда. Получается, что правый верхний центральный резец — это 11 зуб, следующий за ним зуб (правый верхний боковой резец) — 12, нижний левый второй премоляр — 35, а нижний правый зуб мудрости — 48 зуб.

Хотя мой друг, Валера Колпаков, который сейчас живет и работает в США, рассказал, что у них принята другая классификация: зубки обозначают просто порядковым номером по часовой стрелке. У нас подобные обозначения — большая редкость. Европа все же…

На снимке желтыми цифрами обозначены номера зубов взрослого человека. Теперь Вы сможете удивить Вашего стоматолога, сказав ему, что у Вас болит не какой-то там нижний коренной, а конкретно — 36 зуб. Он все поймет и с таким уважением на Вас посмотрит…

Некоторые доктора называют зубки по номеру сегмента. Например, "четыре, два", нижний левый боковой резец. Такой счет усиленно навязывается в институтах и университетах, в основном, преподавателями предпенсионного возраста.
Такая классификация неправильна в корне. Почему?  Потому что изначально данная система счета зубов задумывалась под машинную обработку, а машина работает с цифрой "сорок два" а не с цифрой "четыре два". Поэтому и называть зубки надо правильно.

Большинство стоматологических материалов изготавливаются рентгеноконтрастными. Делается это для того, чтобы можно было контролировать объем и расположение этого материала на рентгеновских снимках. Например, пломбировочные материалы для корневых каналов на снимке обозначены буквой А.

Когда ортопантомограмма зубочелюстной системы попадает к недалекому ЛОР-врачу, последний сразу замечает проникновение корней зубов в верхнечелюстную пазуху (буква B на снимке). Более того, в старых учебниках стоматологии об этом упоминается.
На самом деле, корни зубов ооочень редко проникают в верхнечелюстной синус. Чаще всего они огибают его по краям таким образом, что дно пазухи находится между корней зубов. Эту тему мы скоро рассмотрив в цикле "Ринология для стоматологов".

Ортопантомография дает хорошее представление о расположении зубов мудрости (на снимке буква С). Даже прицельные снимки не дают полной картины о строении и локализации восьмерок. Поэтому без проведения ОПТГ я крайне не рекомендую браться за удаление или лечение "мудрых" зубов.

Помимо  зубов на ОПТГ видны и другие структуры, которые могут интересовать стоматолога.

Например, зеленым цветом выделен нижнечелюстной канал, который проходит в толще нижней челюсти и содержит в себе сосудисто-нервный пучок. Последний иннервирует зубки, соответствующую половину губы и подбородка. Выходит наружу этот пучок через ментальное отверстие (обозначено темно-зеленым цветом), которое некоторые "специалисты" иногда путают с кистой.

Красным цветом обозначены границы верхнечелюстных пазух и носовые ходы. На снимке видно искривление носовой перегородки и, как следствие, асимметрия носовых ходов. Это является косвенным признаком хронического риносинусита, в том числе и аллергической природы.

Височно-нижнечелюстные суставы обозначены синим цветом. В норме они должны быть симметричны и иметь определенную форму. Заметная разница в форме суставов, а также их асимметрия — один из признаков хронического артрита. На данном снимке суставы практически симметричны, следовательно, проблем с суставами у пациентки нет.

Рентгеноконтрастные материалы выделены фиолетовым цветом. На снимках очень хорошо видны все пломбы, качество пломбировки каналов и т. д. Тонкая фиолетовая полоска на передних зубах — это ретейнеры, устанавливаемые после ортодонтического лечения.

Также на ОПТГ есть структуры, которые не очень интересуют, но все же видны.

Например, красным цветом выделены мочки ушей, синим пунктиром на фоне нижней челюсти — позвоночный столб. По бокам от него — подъязычная кость. В фокус она попадает только в боковой проекции, поэтому и видна, как две отдельные части.

Горизонтальная линия над верхней челюстью — твердое небо, а по бокам от него хорошо видны скуловые кости.
В контуре мочек ушей можно различить шиловидный отросток, сосцевидный отросток и отверстие наружного слухового прохода.

Таким образом, панорамный снимок, хоть и с искажениями, может дать почти полную картину состояния зубочелюстной системы — благодаря этому в качественной диагностике стоматологических заболеваний он просто необходим.

Ортопантомограмма ребенка.

Как ни странно, у детей зубов больше:

Но принцип их нумерации тот же самый. Разве что молочные зубы обозначаются не десятками или двадцатками, а пятидесятками, шестидесятками, семидесятками или восьмидесятками — так, как обозначено на снимке. Например, 75 зуб — это левый нижний молочный моляр.

Под зубами молочными располагаются зачатки постоянных зубов (обозначены желтыми цифрами). В разном возрасте они выглядят по-разному и имеют разную форму. На данном снимке можно, к примеру, не увидеть коронок формирующихся 15, 25 зубов, но видно контуры зачатка — следовательно, зубки будут.

Голубым цветом на снимке обозначен нижнечелюстной канал.

Синий цвет — височно-нижнечелюстные суставы. Обратите внимание на то, как отличается относительное положение головки сустава, суставного бугорка и впадины от строения сустава взрослого человека.

Фиолетовая линия — контуры верхнечелюстной пазухи. У детей она относительно меньше, чем у взрослых. Поэтому голос тише и выше.

Зеленый цвет — носовая перегородка и носовые раковины. Пока наблюдается относительная симметрия, однако вследствие травмы, хронического ринита, аллергии или просто из-за неравномерного роста возможно искривление носовой перегородки. Как я уже писал, это фактор риска при развитии хронического риносинусита (гайморита).

Красным стрелками и буквой А обозначены артефакты от сережек. В некоторых случаях украшения в виде пирсинга, цепочек и т. д. могут вносить существенные искажения и затруднять диагностику. Поэтому перед проведением ортопантомографии все украшения с лица и шеи лучше снять.

Конечно, специалисты видят на снимках гораздо больше простых людей. А специалисты-рентгенологи — гораздо больше простых специалистов. Было бы замечательно, если бы этот пост прокомментировал кто-нибудь из специалистов-рентгенологов.

В общих чертах диагностическая картина по панорамным снимкам выглядит именно таким образом. Теперь Вы можете взять свой панорамный снимок, внимательно на него посмотреть и уже не говорить: "Я ничего тут не понимаю". Ведь лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать, верно?

stsvv.livejournal.com

Рентгенограмма свода ротовой полости («на прикус»)

Позволяет изучить структуру костного неба и фронтальных зубов верхней челюсти. Хорошо визуализируются структура костного неба, передний участок альвеолярного отростка верхних челюстей и резцы (рис. 18.2).

Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и косой проекциях

Выполняется для изучения тела и ветвей нижней челюсти и зубов нижней челюсти (рис. 18.3).

Рис. 18.3. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой (а) и боковой (б) проекциях — норма

Рентгенограмма подбородочного отдела нижней челюсти

Выполняется для изучения контуров и костной структуры центрального отдела нижней челюсти (рис. 18.4).

Рис. 18.2. Рентгенограмма зубов «на прикус» — норма

Рентгенограмма височно-нижнечелюстного сустава

Выполняется для изучения сустава, ветви нижней челюсти, ее венечного и мыщелкового отростков (рис. 18.5).

Рис. 18.4. Рентгенограмма нижней челюсти в подбородочной проекции — норма

Рис. 18.5. Рентгенограмма височно-ниж-нечелюстного сустава — норма

Томография челюстно-лицевой области

Послойное исследование целесообразно выполнять для уточнения характера и распространенности изменений, выявленных на обычных рентгенограммах.

Рис. 18.6. Сиалограмма — норма

Сиалография

Исследование выполняется для визуализации протоков слюнных желез после введения в них водорастворимого РКС. Выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, и при необходимости — томограммы с шагом в 0,5 см. На рентгеновских снимках визуализируются протоки и паренхима железы (рис. 18.6).

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ проводится в целях визуализации не только костных структур, но и мягких тканей.

Этот метод расширяет диагностические возможности при повреждениях, воспалительных и опухолевых заболеваниях. Однако интерпретация результатов в «мягкотканном окне» часто затруднена из-за артефактов, вызванных материалами, применяемыми в стоматологии: металлические зубы, протезы, плотная пломбировочная масса. В режиме «костного окна» КТ позволяет более четко визуализировать костные изменения, так как артефакты от металлических протезов и инородных тел минимально искажают изображения (рис. 18.7).

vmede.org

Когда делать рентген верхней челюсти

Чтобы решить, когда делать рентген верхней челюсти, недостаточно медицинского образования. На практике рентгенологи сталкиваются с ситуациями, когда терапевты отправляют на снимок верхней челюсти пациента с жалобами на боли в области височно-нижнечелюстного сустава.

Если у коллег спросить, с какой целью назначена рентгенограмма, они пожимают плечами. Пациент же жалуется… В анамнезе нет указаний на травму. В ответ получают расшифровку снимка вроде – «на рентгенограмме верхней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава патологических изменений не выявлено». Такая расшифровка не поможет терапевтам правильно лечить человека, но зато подвергнет последнего излишним дозам радиационного облучения.

Когда же делать рентген верхней челюсти:

• при наличии отека щеки после травмы;
• подозрении на раковое заболевание;
• наличии кариозных зубов;
• нарушении речи;
• невозможности сведения верхней и нижней челюсти.

Это самые лучшие показания для дентальной рентгенодиагностики. Назначение рентгеновского исследования полости рта в других ситуациях требует предварительной консультации с рентгенологом или стоматологом.

Рентгенография челюстного сустава – когда нужна

Рентгенография челюстного сустава выполняется в 2 случаях:

• после травм;
• при подозрении на артрозо-артрит височно-нижнечелюстного сустава.

В остальных ситуациях обсудите рациональность снимка с врачом-рентгенологом.

После ударов по лицу и в область челюсти у пациента может возникнуть перелом, который нужно лечить оперативно.
Артрозы челюстных суставов лечатся консервативно – назначаются противовоспалительные таблетки, примочки и мази. Заболевание длительное время не излечивается, поэтому не следует делать снимки многократно. Серьезной динамики они не покажут, а пациент получит избыточную дозу облучения.

Рентген челюстного сустава в детской стоматологии используется редко. Обследование не рационально вследствие того, что артроз в детском возрасте не возникает из-за отсутствия дегенеративно-дистрофических поражений хрящей. Обследование оправдано только при травмах.

Рентгенодиагностика зубочелюстной системы – современные методы

Современная рентгенодиагностика зубочелюстной системы базируется на следующих методах:

1. Рентгенография с прикусным фиксированием.
2. Палатальный снимок.
3. Панорамный рентген.
4. Периапикальная рентгенография.

Прикусное фиксирование проводится путем зажатия дентальной пленки между зубами, где врач хочет посмотреть соотношение верхней и нижней челюсти. Такое исследование желательно выполнять у ребенка в раннем возрасте. При наличии патологии стоматологи смогут вовремя правильно подобрать брекеты. После ношения их в течение нескольких лет можно будет восстановить естественное положение зубочелюстной системы.

Обследование позволяет изучить состояние гайморовых пазух, которые часто поражаются при наличии воспаления или кисты в корнях зуба. Такая ситуация встречается и при глубоком кариесе.

Периапикальная рентгенография позволяет отследить состояние мягких тканей вместе с корнями. Исследование рационально при подозрении на наличие кист и гранулем в области верхней и нижней челюсти. Если своевременно обнаружить данные образования, можно спасти зуб от разрушения и удаления.

Палатальный снимок еще называется окклюзионным. Он позволяет изучить определенные зубы нижней или верхней челюсти. Назначается стоматологами чаще других видов рентгенографии полости рта.

С помощью панорамного обследования удается изучить не только состояние зубного ряда, но и челюстного сустава. Ортопантомография (ОПГ) недавно появилась в стоматологической отрасли, но настолько прочно сочетается с ортодонтией и имплантированием, что стоматологи уже не представляют, как работать без панорамного рентгена.

Современные цифровые технологии позволили минимизировать вред от рентгеновского облучения при процедуре. Несмотря на большой объем облучения зубочелюстной системы, человек получает минимальную дозу радиации.

Рентген челюсти и челюстного сустава только набирает популярность. В будущем увидим качественное развитие стоматологии, базирующейся на передовых рентгеновских методах. Поэтому, несмотря на наличие компьютерной томографии и МРТ, рано списывать рентген со счетов.

x-raydoctor.ru

Т.Ф. Тихомирова, Н.А. Саврасова, И.И. Сергеева, В.В. Рожковская  

    Скелет человека проделывает сложный эволюционный путь, состоящий из трех этапов: перепончатого, хрящевого и костного. Развитие зубочелюстного аппарата начинается с середины 1-го месяца внутриутробной жизни плода, когда из мезенхимы, расположенной в области первой глоточной дуги, происходит закладка челюсти. На рентгенограммах эта ткань тени не дает. Нарушения развития в этом периоде приводят к патологическим состояниям, которые объединяют в группу фиброзных дисплазий.

В начале 2-го месяца эмбрионального развития перепончатый скелет заменяется хрящевым. Это происходит во всех отделах скелета, кроме костей черепа и ключиц; эти кости из перепончатой стадии трансформируются в костную. Поэтому в этих отделах скелета хрящевых опухолей не бывает, а при хондродисплазии кости свода и лицевого черепа не поражаются.

После 3-4 месяца утробной жизни плода челюсти его удается видеть при рентгенологическом исследовании, однако этот метод не используется в акушерстве из-за опасности тератогенных эффектов ионизирующего излучения.

На основании клинико-рентгенологических данных в процессе роста и развития зубочелюстного аппарата выделяют 3 периода, каждый из которых имеет свою особенность.

I период соответствует 1-му году жизни ребенка и продолжается до 5-6 лет (до начала прорезывания постоянных зубов).

На рентгенограмме у новорожденного определяется слабоинтенсивное теневое изображение мелкопетлистой структуры губчатого вещества челюсти и зачатков зубов. В альвеолярном отростке каждой челюсти просматривается 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных). Рентгенологически фолликул зуба имеет вид очага просветления округлой формы с четким непрерывным контуром за счет уже сформированной компактной пластинки.

Контуры будущего зуба выявляют на рентгенограмме только в период процесса минерализации. Этот процесс начинается с верхушки коронки зуба и распространяется по направлению к шейке. Формирование и минерализация корня продолжается и после прорезывания зуба и распространяется от шейки к верхушке корня. В процессе формирования корня (как молочного, так и постоянного зубов) условно выделяют две стадии: первая – стадия несформированной верхушки и вторая – стадия незакрытой верхушки.

В 1-ой стадии (несформированной верхушки) на рентгенограмме определяются тонкие параллельно идущие стенки корня (в виде полосок затемнения), широкий корневой канал (в виде полосы просветления). Канал расширяется у верхушки в виде воронки и переходит в ростковую зону, которая имеет вид очага просветления в костной ткани, ограниченного костной пластинкой. Периодонтальная щель прослеживается только в маргинальных зонах, в области верхушки она сливается с зоной роста.

2-ая стадия (незакрытой верхушки) наблюдается у тех корней, которые заканчивают свое формирование. Рентгенологически: корень в целом сформирован, стенки корневого канала у верхушки сближены, канал сужен, относительно шире только у шейки зуба, а на месте ростковой зоны определяется незначительное расширение периодонтальной щели в области верхушки.

II период в развитии зубочелюстной системы начинается с 5-7 лет (начало замены молочных зубов на постоянные). После окончания формирования коронки до полного прорезывания постоянного зуба проходит приблизительно 5 лет. Прорезыванию предшествует физиологическая резорбция корней молочных зубов и постоянное продвижение к альвеолярному краю сформированной коронки зачатка постоянного зуба.

Рентгенологическая картина во II периоде развития очень характерна: зубы и зачатки расположены в три ряда (рис.1).

Рис.1. Ортопантомограмма ребенка 8 лет. Расположение зачатков постоянных зубов, сроки их прорезывания и строение костной ткани челюстей соответствуют норме. Зачатки постоянных зубов с картиной 1-ой стадии формирования корня (несформированной верхушки).

— 1 ряд – молочные зубы в зубной дуге (с укороченными корнями и изъеденными контурами корней за счет их резорбции), иногда можно видеть и 1-ый постоянный моляр;

— 2 ряд – зачатки постоянных зубов на различной стадии развития;

— 3 ряд – клыки (в верхней челюсти они лежат под нижнеглазничным краем, в нижней челюсти – над кортикальным слоем нижнего края) с картиной 1-й стадии формирования корня, т.е. несформированной верхушки.

В III периоде развития зубочелюстной системы в возрасте 12-13 лет в зубном ряду находятся лишь постоянные зубы с различной степенью формирования корней.

Детские челюсти в рентгеновском отображении представляются менее интенсивным затемнением (по сравнению со взрослыми) всилу низкой степени минерализации.

Костная структура проявляется крупнопетлистым рисунком, иногда смазанным; а иногда структура не выявляется вовсе, давая ложное представление о патологической перестройке.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) у новорожденных представлен плоскими суставными ямками, а внутрисуставные бугорки отсутствуют и появляются только по мере становления жевательной функции, роста жевательных мышц и прорезывания молочных зубов. Головки мыщелковых отростков в виде валиков эллипсовидной формы существуют уже в конце внутриутробного периода. С момента формирования появляются индивидуальные варианты формы головок ветвей нижней челюсти. Характерную форму элементы суставов приобретают к моменту прорезывания первых постоянных моляров (к 15-17 годам).

Итак, высшей стадии развития и дифференцировки костно-суставная система (в т.ч. зубочелюстная) достигает в возрасте 18-20 лет у женщин и 21-23 лет у мужчин. На протяжении последующих 15-20 лет (с 18 до 33-40 лет) при рентгенологическом исследовании каких-либо изменений структуры костей и ВНЧС отметить не удается.

Ткани, из которых построены зубы, являются наиболее твердыми в человеческом организме и абсорбируют максимальное количество рентгеновских лучей, проявляясь, таким образом, тенями высокой интенсивности. На рентгенограммах отчетливо выражена эмалево-цементная граница, поскольку в эмали содержится 96% фосфорнокислых солей кальция, в дентине – 75% (дентин и цемент, образующие основную массу зубов, имеют много общего в физико-химических характеристиках). Пульпа зуба занимает центральный отдел коронки и корневых каналов и задерживает незначительное количество рентгеновских лучей, что дает симптом просветления с четкими контурами.

В молодых зубах пульпарная полость имеет рога, которые распространяются по направлению к поверхности коронок зубов. Вследствие непрерывного отложения дентина широкая полость зуба и корневых каналов, которые характерны для недавно прорезавшихся зубов, с возрастом постепенно суживаются.

Диаметр просвета корневого канала уменьшается по направлению к верхушке корня зуба. При этом отверстие канала нередко располагается эксцентрически. Корень часто содержит и добавочные каналы, часть из которых в малярах открывается на разной высоте корней и зоне их разделения. Обилие каналов является одной из причин ретроградного пульпита при глубоких пародонтальных карманах.

С функциональной точки зрения в обеих челюстях выделяют альвеолярные отростки, которые представляют собой костное окружение лунок зубов (16 в каждой челюсти). Они адаптированы к присутствию зубов, имеют кортикальную выстилку не только по вестибулярной и лингвальной поверхностям, но и в углублении каждой лунки и тесно связаны с волокнами периодонтальной связки. Периодонтальная связка, окружающая корни зубов и связывающая зуб с костной тканью, рентгенологически визуализируется полоской просветления в виде периодонтальной щели. У взрослых людей ширина периодонтальной щели в норме составляет 0,15-0,25 мм. Она шире на уровне альвеолярного края и более узка у верхушек зубов.

Верхняя челюсть – парная, воздухоносная кость, расположенная в верхнепереднем отделе лицевого черепа.

Костная структура верхней челюсти в различных участках кости одинакова. Характерный мелкоячеистый рисунок относительно мало отличается у лиц разного возраста. Механическая жевательная нагрузка с зубов верхней челюсти передается в вертикальном направлении на «контрофорсы» средней зоны лицевого черепа вплоть до глабеллы. Это и обусловливает преимущественно вертикальный ход «функциональных» трабекул ее альвеолярного отростка.

В центральном отделе верхнечелюстной кости визуализируется верхнечелюстная пазуха в виде просветления треугольной формы. Появляются гайморовы пазухи на 5-м месяце внутриутробного развития в виде небольших ямок, на 7-м месяце рентгенологически видны костные стенки пазухи. У детей 2,5-3 лет – это треугольной формы просветления, заполненные зачатками зубов. Объем верхнечелюстного синуса увеличивается по мере прорезывания и достигает у взрослого человека 2 – 15-20 см3; формирование завершается к 13-15 годам, причем правая и левая пазухи могут быть различных размеров. Толщина слизистой оболочки в норме не превышает 1-1,5 мм. Стенки верхнечелюстной пазухи представлены тонкой непрерывной линейной тенью. В некоторых случаях необходимо определять взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти. Часто между компактной пластинкой дна пазухи и корнями зубов (компактной стенкой альвеолы) может определятся более или менее выраженный слой губчатого вещества. В некоторых случаях губчатое вещество не дифференцируется, однако непрерывная компактная пластинка стенки альвеолы позволяет исключить проникновение корня в полость синуса. Иногда гайморова пазуха может распространяться в межзубные промежутки между молярами и премолярами, на области верхнечелюстного бугра и в ней могут встречаться костные перегородки.

Альвеолярный край верхней челюсти заканчивается либо конусообразно, либо более плоско, образуя зубчатость межальвеолярных перегородок. Форма их представлена двумя наиболее характерными вариантами: в центральном отделе челюсти они остроконечные (треугольные), в боковых пологие (трапециевидные). Верхний край межальвеолярных гребней в норме находится на 2 мм ниже эмалево-цементной границы. Кортикальная выстилка лунок вестибулярной и оральной поверхностей у центральных зубов сходится почти в одной точке. Поэтому она может не давать на рентгенограмме привычной картины интенсивной тени замыкающей пластинки. На форму межальвеолярных гребней большое влияние оказывает частота расположения зубов: чем больше расстояние между ними, тем более пологи межальвеолярные гребни. Этот факт следует учитывать при интерпретации рентгенологической картины, чтобы не принять широкие перегородки в зоне центральных зубов при диастеме и тремах за проявление процессов атрофии альвеолярного края, а остроконечные гребни в зоне тесно расположенных моляров и премоляров – за картину костного кармана. Ориентиром в обоих случаях является сохранность замыкающей пластинки. Стенка лунки представляет собой тонкую окаймляющую замыкательную пластинку, последняя пронизана множеством канальцев, через которые проходят сосуды и нервные волокна. Число их на верхней челюсти больше, чем на нижней; соответственно четкость и интенсивность тени на рентгенограмме кортикальной пластинки меньше. Особенно широки канальцы у лиц молодого возраста в зоне гребней перегородок, а по направлению к вершине корня их количество уменьшается.

При внутриротовой контактной рентгенографии на снимках отдельных групп зубов выявляются некоторые анатомические детали. А именно:

· На рентгенограммах центральных резцов по средней линии определяется межчелюстной шов в виде узкой полосы просветления. У верхушек корней центральных резцов выявляются просветления резцовых отверстий диаметром 3-6 мм.

· Выше резцовых отверстий на внутриротовых рентгенограммах просматривается тень дугообразной формы – проекция передней носовой ости. Дно полости носа проецируется на верхнечелюстную пазуху и визуализируется на уровне премоляров в виде интенсивной линейной тени.

· На рентгенограммах моляров определяется скуловой отросток в виде интенсивной дугообразной линейной тени толщиной около 3 мм.

Для изучения верхней челюсти применяются следующие лучевые методы: рентгенография черепа в передней полуаксиальной и носо-подбородочной проекциях, панорамная рентгенография, линейная и панорамная томография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Для исследования альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти показаны ортопантомография и все виды внутриротовой рентгенографии (рис.2).

Рис.2. Внутриротовая периапикальная рентгенограмма премоляров верхней челюсти. В костном рисунке преобладает вертикальная направленность балок. Кортикальные пластинки окаймляют межальвеолярные перегородки. Периодонтальные щели и дно верхнечелюстной пазухи соответствует норме. Корневые каналы 13, 14 запломбированы.

Нижняя челюсть – подковообразной формы кость, образующая нижний отдел лицевого черепа. В ней различают горизонтальную часть – тело, несущее на себе зубы, и две вертикальные части – ветви, отходящие от задних концов тела под углами к верху.

Нижняя челюсть на всем протяжении построена как плоскогубчатая кость, что проявляется на рентгенограммах крупнопетлистым рисунком костных трабекул. Лишь в основании ее проходит интенсивная однородная полоса затемнения компактной костной ткани, ширина которой варьирует: в центральных отделах челюсти она максимальна (0,3-0,6 мм), по направлению к углам уменьшается и переходит в тонкую четкую полоску кортикальной кости, имеющей ровные контуры.

Структура альвеолярного отростка нижней челюсти характеризуется в целом петлистым рисунком перекрещивающихся костных балок с преимущественно горизонтальной направленностью «функциональных» трабекул. Плотность сетчатой структуры больше относительно той, что наблюдается в теле, но на протяжении альвеолярного отростка густота сетки также меняется. Величина ячеек меньше в зоне резцов, более крупные наблюдаются в зоне моляров нижней челюсти. Наиболее густая петлистость костного рисунка наблюдается по периферии лунок. Самая густая сеть балок – в области подбородка.

Межальвеолярные гребни имеют чаще треугольную форму с более мощной кортикальной замыкающей пластинкой.

В теле нижней челюсти визуализируется нижнечелюстной канал с шириной просвета 4-6 мм, идущий вдоль тела и ветви челюсти. Канал открывается подбородочными отверстиями, которые приходятся у детей на уровне клыков, а у взрослых на уровне премоляров. Подбородные отверстия имеют вид округлых или овальных просветлений, окруженных четким кортикальным ободком.

Ветви нижней челюсти отходят от концов тела вверх и косо назад, образуя с нижним краем тела угол, величина которого варьирует от 110 до 150о. Верхний конец ветви заканчивается двумя отростками: венечным и суставным (мыщелковым).

На медиальной поверхности посредине каждой ветви имеется нижнечелюстное отверстие, ведущее в канал нижней челюсти. Входное отверстие канала имеет вид крупного очага просветления (до 1 см в диаметре) с нечетким контуром (отверстие расположено на внутренней поверхности ветви и, оказывается несколько удаленным от пленки).

Следует отметить, что Г.А. Зедгенидзе выделяет три типа костной структуры нижней челюсти:

— хорошо дифференцированная;

— плохо дифференцированная;

— переходная.

Плохо дифференцированная структура кости в норме наблюдается в двух крайних возрастных группах:

1. у детей и подростков (трабекулярное строение нижнечелюстной кости выражено слабо);

2. у лиц преклонного возраста при склеротической перестройке костной ткани.

Переходный тип структуры обычно встречается при диффузном остеопорозе.

Для исследования нижней челюсти рекомендуются следующие лучевые методы: рентгенография черепа в носолобной проекции, рентгенография нижней челюсти в боковой (косой) проекции, панорамная рентгенография; линейная, панорамная и компьютерная томографии (рис.3).

Рис.3. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти с прямым увеличением изображения в прямой проекции. Форма межальвеолярных гребней (треугольная) при обычном расположении зубов. Костные балки имеют преимущественно горизонтальное направление. Все межальвеолярные перегородки окаймлены кортикальными пластинками.

Для изучения альвеолярного отростка и зубов нижней челюсти показаны: ортопантомография и все виды внутриротовой рентгенографии.

Очень важной и ответственной областью лучевого исследования является височно-нижнечелюстной сустав. Элементы ВНЧС полностью формируются к 15-17 годам.

На снимках хорошего качества должны четко определяться следующие анатомические образования ВНЧС:

1. Головка нижней челюсти, которая имеет форму овала (валика) шириной 2-3 см с мелкопетлистой костной структурой. Головка окружена по периферии четкой замыкающей кортикальной пластинкой в виде плотной линейной тени с различной толщиной: в переднем и заднем отделах ее ширина составляет 0,75-1,5 мм, по верхней поверхности она толще (0,5-1 мм).

Задний контур головки плавно переходит в шейку мыщелкового отростка, а на переднем контуре у нижнего полюса головки может определяться выступ (хорошо видимый только на ортопантомограмме). При обызвествлении связок и сухожилий (например, при инволютивных изменениях) у выступа формируется шиловидный экзофит.

2. Крыша суставной впадины, т.е. суставная поверхность нижнечелюстной ямки височной кости.

Ширина компактной пластинки, покрывающей нижнечелюстную ямку, различна; более широкая – в задних отделах, наиболее тонкая – в центральной части суставной впадины; в переднем отделе она переходит в корковый слой заднего ската бугорка.

3. Суставной бугорок чешуйчатой части височной кости представляет собой полукруг, но может быть и треугольной формы, и уплощенным квадратным.

Высота суставного бугорка по отношению к франкфуртской горизонтали колеблется от 1 до 2,5 см. Соответственно вершина его может быть более или менее пологой. Наружные контуры бугорка ровные, плавные.

4. Глазерова щель (каменисто-барабанная щель) – идет по направлению к просвету наружного слухового прохода (является анатомическим ориентиром между вне- и внутрисуставной частью ямки).

5. Рентгеновская суставная щель – является проекцией суставного диска и покровных хрящей суставных площадок. Ширина ее на прямых томограммах 2-3 мм, чаще она неравномерная в силу различных вариантов положения головки и нижней челюсти (зачастую оно – передневерхнее, но может быть передненижним, задневерхним и задненижним).

При открывании рта в правильном функционирующем суставе суставная площадка головки перемещается вниз и кпереди и устанавливается под вершиной суставного бугорка (может даже заходить за нее на передний скат). Исследование височно-нижнечелюстного сустава должно быть парным, симметричным.

С целью изучения анатомического строения и функционального состояния ВНЧС применяют следующие лучевые методы (в порядке убывающей по ценности информации методов):

1. компьютерная и магнитно-резонансная томография; линейная, а также панорамная томо- и зонография в крайних положениях челюсти;

2. рентгенография по Шюллеру (снимки височной кости в косой проекции);

3. рентгенография нижней челюсти в прямой и боковой проекциях при открытом и закрытом рте.

Одним из вариантов физиологического ремоделирования зубочелюстной системы является инволютивная перестройка.

Генетически запрограммированные биохимические изменения, метаболические факторы эндогенного и экзогенного характера, а также механические причины приводят не только к атрофическим процессам, но и возникновению очагов необычного остеогенеза (обызвествлениям) в сухожилиях, связках, периостальных зонах.

Обычно инволютивные изменения со стороны костной ткани и суставного хряща при лучевом исследовании выявляются уже после 40 лет, а после 60 лет эти изменения имеют резко выраженные проявления и переходят в т.н. старческие изменения.

Инволютивные и старческие изменения зубов наступают раньше, чем аналогичные процессы в челюстях.

Рентгенологически определяется с различной степенью укорочения коронок зубов, образования площадок режущих краев передних зубов (особенно нижних). Полости зубов плохо контурируются, особенно в корневой части (за счет отложения заместительного дентина). Расшатанные зубы стоят неправильно, местами сближаясь друг с другом или образуя диастемы. Процесс старения зубов заканчивается их выпадением, после чего атрофические процессы в челюсти, особенно в альвеолярном крае усиливаются (со временем не остается никаких следов от луночек и силовых линий в костной структуре челюсти).

Инволютивные изменения в челюстях (в первую очередь в нижней) в 40-50 лет проявляются слабо выраженным очаговым остеопорозом. В 50-60 лет рентгенологически выявляется диффузный остеопороз, заключающийся в истончении костных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя с явлениями атрофии альвеолярного края, что проявляется снижением его высоты и рассасыванием межлуночковой перегородки, а это ведет к обнажению шеек и корней зубов. Суживается (до полной облитерации) просвет периодонтальной щели. На фоне крупнопетлистой структуры тела и угла нижней челюсти могут выявляться кистовидные образования (в виде округлой формы просветлений – это очажки соединительной ткани или полости, содержащие прозрачную жидкость).

Очень характерны дегенеративно-дистрофические изменения в ВНЧС, выявляемые чаще после 60 лет, а именно:

— сужение суставной щели;

— грибовидная деформация суставной головки с появлением на ней узур и клювовидных костных образований (остеофитов), как результат обызвествления суставной капсулы;

— субхондральный склероз (в виде подчеркнутости контуров головки и впадины в результате обызвествления базального слоя суставного хряща);

— обызвествление параартикулярных тканей (мениска, связок, капсулы), которые имеют вид хаотических различной формы теней в проекции сустава, по ходу связок, мышечных волокон.

Все эти изменения приводят к нарушению функции ВНЧС.

Преждевременному наступлению инволютивных изменений способствует снижение нормальной функциональной нагрузки (например, у людей с полной потерей зубов, если они не пользуются съемными протезами).

Литература:

1. Боровский Е.В., Геманов В.В., Конаев Ю.Н. и др. Зубы // БМЭ. – 3-е изд. – М., 1978. – Т. 8. – С. 502-525.

2. Васин Н.Я., Лагунова И.Г., Лебедев А.Н., Сперанский В.С. Череп // БМЭ. – 3-е изд. – М., 1986. – Т. 27. – С. 292-302.

3. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. –Л.: Медицина, 1987. – 520 с. ил.

4. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т.3: Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов /Под ред. Г.А. Зедгенидзе/ АМН СССР. – М.: Медицина, 1984. – 464 с., ил.

5. Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета (Руководство для врачей). –М.: Медицина, 1981, 368 с., ил.

6. Общее руководство по радиологии. Т.1. Методии ЦНС. Мышечно-скелетная система. Педиатрия. Молочная железа. / Ред. Петерсон Х.-Б.м.: Институт NICER, 1996.-783 с.,ил.

7. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 1999. – 452 с., ил.

8. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2002. – 304 с., ил.

9. Рудько В.Ф., Александров Н.М., Воробьев Ю.И. и др. Челюсти // БМЭ. – 3-е изд. – М., 1986. – Т. 27. – С. 280-286.          

radiomed.ru

Описание метода

В основе любого рентгенологического исследования лежит способность рентгеновских лучей в той или иной степени поглощаться тканями организма человека. При исследовании костных структур ионизирующее излучение задерживается в твердой минерализованной кости челюсти, поэтому на снимке она будет отражаться как светлая зона. Мягкие ткани пропускают лучи, практически не задерживая их, поэтому на изображении они имеют темный цвет. За счет способности костных структур задерживать ионизирующее излучение они четко визуализируются на снимках, этим и объясняется высокая информативность рентгенологического исследования.

Показания и противопоказания к обследованию

Рентгенография является основным способом обследования верхней и нижней челюсти и может быть назначена стоматологом, челюстно-лицевым хирургом или травматологом в следующих случаях:

• Для диагностики аномалий развития челюстей у ребенка и взрослого человека – врожденные расщелины твердого/мягкого неба, нарушение роста и правильного развития (микрогнатия, макрогнатия, микрогения), деформация прикуса.
• При подозрении на инфекционно-воспалительные и специфические патологии – остеомиелит, периостит, сифилис, актиномикоз, туберкулез или некроз кости челюсти.
• Для выявления различных приобретенных дефектов, полученных в результате травмы, или удаления онкологических образований.
• Подозрение на наличие ложного сустава.
• В диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований.

Рентген нижней или верхней челюсти чаще всего назначается при подозрении у человека перелома или вывиха, в случае болезненного открывания рта, наличии отека и болезненности в челюстно-лицевой области.

Противопоказаний к рентгенографии челюстей немного:

• Беременность.
• Кровотечения.
• Тяжелое состояние пациента.

Что можно увидеть на снимках?

На снимках, полученных после рентгенологического сканирования верхней или нижней челюсти, можно увидеть некоторые структурные и анатомические особенности строения органа:

• Дефекты – трещины, переломы, наличие или отсутствие костных осколков.

• Патологические процессы в кости – очаги разрежения ткани, уплотнения, утолщения или истончения кортикальной пластинки.
• Участки некроза – секвестры.
• Склеротический процесс.
• Различные периостальные наслоения, остеофиты (костные наросты).
• Новообразования.

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки к рентгенологическому исследованию верхней или нижней челюсти не требуется. Нужно просто прийти к назначенному времени, взяв с собой все необходимые документы.

Методика проведения

В зависимости от цели рентгенологического исследования снимок верхней или нижней челюсти может быть выполнен в прямой, боковой или аксиальной проекции.

Прямая проекция позволяет получить общие представления о состоянии нижней челюсти и чаще проводится для диагностики воспалительных, онкологических и травматических заболеваний тела и ветвей органа. Пациент укладывается следующим образом: лежа на животе, лицом книзу, опираясь кончиком носа и лбом на кассету. Датчик рентгеновского аппарата устанавливается у затылочного бугра.

Для уточнения состояния верхней челюсти и подбородочной области нижней челюсти используется носоподбородочная укладка – пациент лежит в том же положении, но на кассету упирается носом и подбородком. Датчик устанавливается перпендикулярно к кассете, делается два снимка – с открытым и закрытым ртом.

Рентген в боковой проекции проводится в дополнение к снимкам в прямой проекции. Полноценно оценить состояние верхней челюсти на полученных изображениях сложно, так как происходит наслоение двух половин черепа друг на друга. Обычно хорошо визуализируются только крупные и грубые дефекты. В ходе исследования пациента укладывают нужной стороной черепа на кассету, а датчик устанавливают перпендикулярно.

Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции проводится для диагностики состояния тела, ветви и зубов нужной стороны органа. Пациента укладывают на бок, щекой на кассету, расположенную под небольшим наклоном.

Аксиальная проекция используется в диагностике заболеваний нижней челюсти. Больной ложится на живот, максимально вытягивает голову подбородком вперед, прижимаясь к кассете передней поверхностью шеи и нижней челюстью.

diagnostinfo.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Как остановить кариес в домашних условиях Как остановить разрушение зубов Как определить кариес Мазь для детей при прорезывании зубов Средство от прорезывания зубов для детей Детский зубной гель Кариес во время беременности Зубная боль парацетамол Крошится зуб мудрости что делать Темные пятна на зубах как избавиться Что будет если не лечить кариес зубов Современные методы лечения кариеса