Хронический периодонтит в стадии обострения

БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Нарушения (аномалии) прорезывания зубов включают: 1) за­трудненное прорезывание зуба; 2) неправильное положение зуба (смещение, возникшее в процессе прорезывания) — дистопирован-ный зуб; 3) неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку (полуретенированный зуб); 4) за­держка прорезывания полностью сформированного зуба через ком­пактную пластинку челюсти (ретенированный зуб) (рис. 71).

Чаще болезни прорезывания зубов развиваются в области ниж­него зуба мудрости.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости. Имеется несколько предположений о причинах затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости. Считают, что в процессе фило- и онтогенеза происходят редукция нижней челюсти и уменьшение дистального отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины — неправильное расположение за­чатка зуба мудрости в челюсти, патология роста и развития самой челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, к второму моляру, реже — кнаружи, вовнутрь или кзади (дистопия).

Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев, а иногда и лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходит рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку (капюшон) и выдвигание его прекращается. Коронка зуба оказы­вается расположенной ниже уровня второго моляра, часто проре­зывается только один или два медиальных бугра.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости является причиной перикоронита — воспаления мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, а также позадимолярного пери­остита — воспаления надкостницы позадимолярной ямки.

Этиология. Перикоронит и позадимолярный периостит воз­никают в результате активизации обычной микрофлоры полости рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные виды бактерий.

Патогенез. Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется, ос­тальная часть коронки остается покрытой слизистой оболочкой — капюшоном. В перикоронарное пространство (пространство между

коронкой зуба и внутренней поверхностью капюшона) попадают пищевые остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Оптимальная температура, влажная среда, отсутствие света создают благоприят­ные условия для развития микрофлоры, находящейся в перикоро-нарном пространстве. Травма слизистой оболочки капюшона во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв, к снижению местного иммунитета. В результате этого раз­виваются воспалительные явления в тканях, окружающих коронку не полностью прорезывавшегося зуба мудрости.

Частое травмирование капюшона и рецидивы воспаления при­водят к хроническому воспалительному процессу, который протекает по типу хронического краевого периодонтита и хронического гин­гивита. Наблюдаются рост грануляционной ткани в области шейки зуба, рассасывание прилежащих участков кости. Вследствие этого у зуба мудрости образуется патологический костно-десневой карман.

При перикороните наблюдается как бы порочный круг. Отечный и набухший капюшон во время еды подвергается постоянному трав­мированию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще более вы­раженный отек и утолщение капюшона. Ухудшается отток экссудата из перикоронарного пространства. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на клетчатку и надкостницу позадимо­лярной ямки, образуется гнойник. Возникает позадимолярный пе­риостит.

Клиническая картина. Острый перикоронит мо­жет быть катаральным и гнойным. Катаральная форма развивается в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удов­летворительное, температура тела нормальная. Отека околочелюст­ных тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный лимфа­тический узел в поднижнечелюстной области. Открывание рта сво­бодное. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отечным капю­шоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и, только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненна.

Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при свое­временном лечении быстро купируется.

Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37,2—37,5 °С. Открывание рта становится ог­раниченным и болезненным (воспалительная контрактура I степени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничение откры­вания рта нарастает (контрактура II степени). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Слизистая оболочка у зуба мудрости гиперемирована, отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капю­шона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и ниж­него свода преддверия рта на уровне нижних моляров. Воспали­тельные явления распространяются на слизистую оболочку небно-язычной дужки, щеки, мягкое небо. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль.

Позадимолярный периостит развивается вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните и распространения гнойной ин­фекции из маргинального периодонта и из-под капюшона на над­костницу позадимолярной ямки и клетчатку позадимолярного про­странства, где формируется абсцесс. Заболевание характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выра­женными. Боль становится более интенсивной. Нарушается общее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела по­вышается до 38—38,5°С Резко выражена воспалительная контрак­тура (II—III степени), разжевывание пищи становится невозмож­ным, нарушается сон.

Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и нижней части щечной областей.

Острый перикоронит может перейти в хроническую форму. При хроническом течении процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко возникают обострения. Во время ремиссии жалоб не бывает. Определяется увеличенный, слегка болезненный поднижнечелюстной лимфатический узел. Открывание рта свобод­ное, безболезненное. Слизистая оболочка, покрывающая зуб муд­рости, гиперемирована, безболезненна или незначительно болезнен­на при пальпации. Иногда из-под капюшона выделяется небольшое количество серозной жидкости.

Диагноз. Перикоронит и позадимолярный периостит диагно­стируют на основании характерной клинической картины и рент­генологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в бо­ковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перико-ронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области. При хроническом процессе характерна резорбция кости чаще в виде широкой щели у шейки зуба и по ходу корня, нередко в виде полулуния.

Дифференциальный диагноз. Острое вос­паление при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости не представляет трудностей для распознавания; хронический пери­коронит следует дифференцировать от хронического пульпита и периодонтита, в отдельных случаях — от невралгии III ветви трой­ничного нерва.

Лечение. Перикоронит и позадимолярный периостит лечат преимущественно в условиях поликлиники. Комплекс терапевтиче­ских мероприятий зависит от выраженности воспалительных явле­ний, общей и местной картины заболевания, а также от рентгено­логических данных.

Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном анти­септическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию — рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодо­формной марли.

Разрез при позадимолярном периостите производят через сли­зистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнему своду преддверия рта. При воспалительной ин­фильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продол­жают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дренируют резиновой полоской. Необходимы систематические еже­дневные перевязки и лечение гнойной раны.

При перикороните и позадимолярном периостите хороший ле­чебный эффект дает однократная или двукратная новокаиновая или тримекаиновая блокада по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих зуб мудрости с добавлением антибиотиков, фурацилина, протеолитиче-ских ферментов). Показан прием внутрь сульфаниламидных пре­паратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периостите проводят курс антибиотикотерапии. На­значают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий, ингаляций; физические методы лечения — УВЧ, микроволновую терапию по 5—7 процедур, излучение гелий-неонового лазера. При воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей, лим­фадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лам­пой соллюкс.

После стихания воспалительных явлений необходимо на основа­нии клинических и рентгенологических данных решить вопрос о «судьбе» зуба мудрости.

При неправильном положении зуба, недостатке места в альвео­лярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прорезалась достаточно хо­рошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами или штыковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его бормашиной.

Такая операция представляет значительные трудности, так как приходится освобождать зуб от костной ткани, в которой он нахо­дится. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают углообразный разрез через слизистую оболочку и надкостницу (рис. 72). Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным и шаровидным борами спиливают кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной части коронки. Щипцами и элеваторами вывихивают зуб. Рану обрабатывают антисептическими растворами, удаляют свободно лежащие костные опилки и патологическую грануляцион­ную ткань. Отсепарированный слизисто-надкостничный лоскут ук­ладывают на прежнее место и фиксируют швами. Иногда лунку удаленного зуба прикрывают йодоформной марлей.

Заживление раны после этой операции нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях — остеомиелитом челюсти. Для профилактики этих осложнений целесообразно ушить лунку наглухо. Делают два разреза: первый — кнаружи от основания крыловид­но-нижнечелюстной складки, по гребню альвеолярной части челю­сти, второй — перпендикулярно первому от дистальной части ко­ронки второго моляра к переходной складке. После отслаивания

а

в

слизисто-надкостничного лоскута, спиливания кости и удаления зуба иссекают край десны, прилежавший до операции к шейке зуба. Лоскут мобилизуют рассечением надкостницы у его основания и смещают до соприкосновения с краем раны со стороны языка. Рану ушивают наглухо швами.

В послеоперационном периоде возможны боль при глотании, ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей. Больным назначают анальгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физические методы лечения, делают перевязки; с 4—6-го дня проводят ЛФК.

Осложнения. Гнойный процесс из позадимолярного про­странства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клетча-точные пространства. При проникновении кнаружи он попадает к нижнему своду преддверия рта, щечную область, при распростра­нении внутрь и кзади — в сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного и перитонзиллярного пространств; при распростра­нении кнаружи и кзади — в околоушно-жевательную область; при проникновении внутрь и кпереди — в подъязычную и поднижне-челюстную области. В результате распространения инфекции в клет­

чаточных пространствах воз­никают абсцессы и флегмоны (рис. 73). Реже в гнойный про­цесс вовлекается костная ткань. В этих случаях разви­вается остеомиелит нижней челюсти.

_1§г

Перикоронит и позадимо­лярный периостит могут слу- _а жить причиной гнойного лим­фаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, язвен- б ного стоматита. Повтор­ное обострение процесса при позадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви ниж­ней челюсти и развитию вто­ричного кортикального остео­миелита.

Затрудненное прорезы­вание нижнего зуба мудрости осложняется образованием па-радентальной кисты, карие­сом, пульпитом и периодон­титом зуба мудрости и второго нижнего моляра.

Неправильное положение зуба (дистопированный зуб). Смеще­ние зуба в зубном ряду или расположение его вне зубного ряда преимущественно происходит в результате нарушения последова­тельности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего наблюдается смещение нижнего зуба мудрости, реже — верхнего зуба мудрости, верхнего клыка, верхних и нижних премоляров, нижних резцов.

Зуб может смещаться в сторону преддверия или собственно по­лости рта, медиально или дистально от средней линии. Может быть повернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше других зубов. Смещение зуба нередко происходит одновременно в двух — трех направлениях по отношению к зубному ряду. Иногда дисто-пированными оказываются 2—3 зуба и более.

Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать изменение по­ложения других зубов, что влечет за собой изменение прикуса. Возникают функциональные и эстетические нарушения. Смещение зуба в сторону преддверия или собственно полости рта ведет к травме слизистой оболочки губы, щеки, языка и образования эрозий и декубитальных язв.

Диагноз ставится на основании клинического исследования. При осмотре зубного ряда имеется зуб, выступающий из зубного ряда или расположенный неправильно по отношению к другим зубам.

Лечение. Обычно в период смены зубов все виды смещения легко устраняются и, как правило, до 14—15 лет лечение смещения проводится различными ортодонтическими методами. Эти методы применяют и в возрасте после 15 лет. Однако в таких случаях успех ортодонтического лечения непостоянен. Когда ортодонтическое лечение не дает результата или не показано, зуб удаляют. Устра­нение травмы слизистой оболочки иногда возможно сошлифовыва-нием бугров или режущей поверхности зуба.

Неполное прорезывание зуба (полуретенированный зуб). Не­полное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или сли­зистую оболочку наблюдается в области клыков, вторых резцов на верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов мудрости.

Клиническая картина полуретенированного зу­ба характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка. В результате постоянной травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезывающейся части коронки зуба, возникает воспаление вокруг нее. Иногда полурете­нированный зуб обнаруживают при воспалительном процессе в уча­стке альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. При исследовании определяют утолщение альвеолярного отростка, по­крытое покрасневшей отечной слизистой оболочкой. В некоторых случаях полуретенированный зуб ничем себя не проявляет и обна­руживается случайно при рентгенографии.

Диагноз ставят по данным клинической картины болезни и рентгенологического исследования.

На рентгенограмме виден зуб, расположенный в альвеолярном отростке тела челюстей. Коронка или только часть ее прикрыта костной тканью. Полуретенированный зуб часто смещен, особенно нижний зуб мудрости. Прорезывание полуретенированных клыков и вторых резцов на верхней челюсти чаще происходит в сторону твердого неба, клыков, премоляров на нижней челюсти — в сторону преддверия рта.

Лечение по поводу полуретенированного зуба оперативное — удаление. У подростков и лиц юношеского возраста иногда возможно ортодонтическое лечение (кроме верхних и нижних третьих больших коренных зубов). Полуретенированные нижние и верхние зубы муд­рости подлежат удалению (методика операции описана при лечении ретенированных зубов).

Задержка прорезывания зуба (ретенированный зуб). Нередко полностью сформированный зуб остается в челюсти. Это относится к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы.

Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов: верхних клыков, вторых нижних малых коренных зубов и нижнего зуба мудрости.

Клиническая картина ретенированного зуба часто характеризуется бессимптомным течением. Такой зуб может обнаруживаться случайно при рентгенографии челюсти.

На ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его месте может быть молочный зуб. В отдельных случаях ретенированный зуб создает выпячивание на­ружной стенки альвеолярного отростка или тела челюсти. При этом иногда можно пальпировать контуры зуба или его части. Ретени-рованные зубы могут вести к нарушению нормального положения соседних зубов, т. е. их смещению. В таких случаях больные об­ращаются с жалобами на боли в области ретенированного зуба. Ретенированные зубы могут давить на нервные волокна и окончания, в этом случае жалобы на боли являются симптомом поражения нервов — невралгии или неврита. С этим связано нарушение чув­ствительности — анестезия, парестезия. Ретенированный зуб нередко является источником воспалительного процесса.

Диагноз основывается на клинических и рентгенологических данных. На рентгенограмме виден зуб, расположенный полностью в кости.

Лечение. Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без вы­раженных симптомов воспаления может быть различной. Целесо­образность хирургического вмешательства определяется общим со­стоянием больного, его возрастом, расположением ретенированного зуба, травматичностью предстоящей операции, а также опасностью осложнений. При отсутствии жалоб у больного и осложнений, свя­занных с ретенцией зуба, удаление зуба не показано. Возможно динамическое наблюдение.

Удалять ретенированный зуб нужно при возникновении болей, воспалительных явлений, а также при фолликулярной (зубосодер-жащей) кисте. Удаление ретенированных и полуретенированных зубов представляет определенные трудности. Перед операцией сле­дует определить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: основанию и каналу нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зу­бам. Для определения особенностей расположения ретенированного или полуретенированного зуба следует провести рентгенографию, иногда в нескольких проекциях.

Методика операции удаления ретенированных и полуретениро­ванных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление зубов на верхней и нижней челюстях.

Особенности удаления отдельных групп зубов. При удалении резцов и клыков на верхней челюсти проводят два сходящихся под углом разреза от верхнего свода преддверия рта к альвеолярному отростку соответственно расположению коронки ретенированного или полуретенированного зуба. Образованный ло­скут должен перекрывать границу зуба. Лоскут отслаивают, кос­тную ткань, расположенную над зубом, удаляют при помощи бормашины.

Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным плом­бированием апикальной части канала. Костную полость после уда­ления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку носа.

Удаление полуретенированных и ретенированных резцов и клы­ков представляет особые трудности, когда зуб расположен ближе к слизистой оболочке верхнего свода преддверия рта, а коронка при­лежит к твердому небу. При таком расположении зуб распиливают на две части, каждую из них удаляют отдельно. После удаления зуба на слизистую оболочку накладывают швы кетгутом.

Резцы и клык, расположенные по небному отростку верхней челюсти, удаляют путем проведения разреза через слизистую обо­лочку твердого неба с образованием трапециевидного, полуовального или углообразного лоскута. Откинув его, зуб освобождают от кости при помощи бора и удаляют элеваторами или щипцами.

При удалении верхних премоляров следует уточнить располо­жение полуретенированного или ретенированного зуба по отноше­нию к верхнечелюстной пазухе. Разрез производят со стороны вер­хнего свода преддверия рта аналогично методике удаления верхних резцов и клыков. Бормашиной удаляют костную ткань, окружающую зуб, а затем осторожно удаляют и сам зуб элеватором или щипцами. При нарушении целости верхнечелюстной пазухи не следует про­мывать послеоперационную рану, а надо наглухо зашить перфора­ционное отверстие.

Обнажение корней соседних зубов, травма зубных нервных ветвей и сосудов требуют обязательной резекции верхушки корня и ре­троградного пломбирования.

Удаление полуретенированного или ретенированного третьего верхнего большого коренного зуба проводят разрезом слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток, под прямым углом. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, после чего щипцами или элеватором осторожно удаляют зуб. Накладывают швы на сли­зистую оболочку.

Полуретенированные и ретенированные зубы на нижней челюсти удаляют после уточнения их локализации, прилежания к каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию, корням соседних зубов и основанию нижней челюсти. Следует также учитывать особенности дистально и медиально прилежащих мягких тканей, анатомическое расположение лицевой артерии, вены, язычного нерва.

При расположении зуба в области альвеолярной части нижней челюсти разрез делают со стороны преддверия полости рта, обычно трапециевидной, полуовальной или углообразной формы. Откидывая слизисто-надкостничный лоскут, надо помнить о выходе подборо­дочного нерва, одноименных артерии и вены из подбородочного отверстия. Бором удаляют кость, освобождая от нее полуретениро­ванный или ретенированный зуб. Зуб удаляют элеватором или щипцами.

Ретенированный зуб, расположенный ближе к нижнему краю основания нижней челюсти, удаляют внеротовым путем. Делают разрез параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2—2,5 см. Послойно рассекая мягкие ткани, обнажают костную ткань челюсти. С помощью бора кость трепанируют в месте расположения ретенированного зуба. Удаляют зуб прямыми, штыковидными щип­цами или элеватором.

Удаление полуретенированного или ретенированного нижнего третьего большого коренного зуба, расположенного в ветки нижней челюсти, проводят наружным доступом. Делают разрез в подниж-нечелюстном треугольнике и после отсечения жевательной мышцы распатором отслаивают мягкие ткани. Костную ткань нижней че­люсти над ретенированным зубом удаляют с помощью бормашины. Зуб удаляют элеватором. Рану после удаления зуба послойно за­шивают.

При расположении ретенированного зуба мудрости ближе к аль­веолярной части тела нижней челюсти операцию проводят внутри­ротовым доступом. Делают один разрез слизистой оболочки по аль­веолярной дуге над ретенированным зубом и второй — от шейки второго большого коренного зуба вниз и косо вперед. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Снимают костную ткань наружной стенки альвеолярной части нижней челюсти.

В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, сульфаниламидные препараты, физические методы лечения, наруж­ные мазевые повязки. Через неделю назначают комплекс ЛФК. В послеоперационном периоде возможны осложнения. Они анало­гичны описанным при удалении зуба. Методы лечения их также не отличаются от приведенных выше.

Осложнения. При болезнях прорезывания зубов возникают следующие осложнения: воспалительные заболевания — острый гнойный периостит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, осте­омиелит ветви нижней челюсти, одонтогенный синусит верхнече­люстной пазухи.

Прогноз при болезнях прорезывания зубов благоприятный.

Профилактика заболеваний прорезывания зубов заключа­ется в контроле за правильным развитием челюстей, прорезыванием зубов, санации полости рта и в своевременном проведении орто-донтического лечения.

studfiles.net

  Любая форма хронического периодонтита временных и постоянных зубов может сопровождаться обострением воспалительного процесса, который при соответствующих условиях (перенесенные заболевания, переохлаждение и т.д.) осложняется периоститом, остеомиелитом, флегмоной.
Клиническая симптоматика при обострении хронического периодонтита такая же, как при остром, но воспалительный процесс в детском возрасте развивается более агрессивно. В этом определенная роль принадлежит аллергическому фактору. Эту форму периодонтита следует дифференцировать от острого периодонтита и пародонтита.
Консервативное лечение больных с периодонтитом
Клинико-морфологические особенности хронического периодонтита в детском возрасте обусловливают трудности при разработке тактики лечения, которое должно быть направлено на достижение конечной цели — сохранение зуба и устранение очагов хронической инфекции. Консервативные методы лечения периодонтита не всегда позволяют добиться полной ликвидации одонтогенного очага инфекции, поэтому возникает необходимость хирургического вмешательства.
При выборе метода санации постоянных зубов с периодонтитом целесообразно пользоваться рекомендациями, преддожен-ньшиТ.Ф. Виноградовой [1987]:

• определять функциональную ценность зуба на основе постоянного прикуса;
• оценивать состояние каждого корня (степень сформированное™ и вторичной патологической резорбции корня) при рентгенологическом исследовании;
• вь1являть характер патологического процесса и степень его распространения относительно каждого корня (по данным рентгенологического обследования);
• определять доступность корневого канала для полноценной инструментальной обработки;
• оценивать возможность проявления хронического периодонтита как очага одонтогенной инфекции, поддерживающего заболевание

Рис. 13. Преждевременное прорезывание вследствие удаления IV I по поводу хронического периодонтита (рентгенограмма).
Существует мнение, что при тяжелых хронических заболеваниях ребенка (хронические пневмонии и бронхиты, заболевания почек, частые респираторные инфекции, тяжелые ангины) резко расширяются показания для радикальной санации. Т.Ф. Виноградова считает, что у детей удаление постоянного зуба при современном уровне развития эндодонтии является крайней мерой (рис. 13). В сложных случаях для сохранения зуба должны применяться консервативно-хирургические методы [Лапишн и др., 1993].
Лечение больных с периодонтитом включает очень сложные манипуляции. Необходимо правильно оценить состояние временного зуба с периодонтитом. Он подлежит удалению, если: до физиологической смены остается менее 2 лет; при подвижности зуба II—III степени; при резорбции корня больше чем на 1/3 длины; в анамнезе выявляются несколько обострении патологического процесса. Неподдающийся лечению временный зуб может стать хроническим очагом инфекции у ослабленных детей с пониженной сопротивляемостью. Мнение некоторых авторов — любой ценой сохранить временный зуб с периодонтитом — с позиций профилактики аномалий постоянного прикуса неоправданно. Санация зубов со сформированными корнями у детей принципиально не отличается от терапии таковых у взрослых. Наиболее трудоемко лечение временных и, особенно, постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
На основании только клинической картины не всегда удается прийти к правильному решению. Иногда неглубокая кариоз
ная полость без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при значительной резорбции или раннем прекращении формирования корня. Поэтому существует неукоснительное правило: прежде чем лечить зуб с хроническим периодонтитом, особенно у детей, необходимо провести рентгенологическое исследование для оценки состояния корня и периапикаль-ных тканей и степени вовлечения зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс.
Лечение больных с острым периодонтитом, развившимся на фоне острого или хронического пульпита, сводится к ликвидации воспаления в пульпе, что приводит к прекращению воспалительного процесса в периодонте.
При возникновении острого мышьяковистого периодонтита лечение направлено на удаление некротизированной пульпы и нейтрализацию мышьяковистой кислоты, которая осуществляется путем введения в корневой канал антидотов мышьяковистой кислоты: 5 % спиртового раствора йода или унитиола, который менее токсичен и более эффективен. После стихания болей и воспаления канал пломбируют.
Если острый периодонтит сопровождается, помимо сильной боли, реакцией окружающих мягких тканей, подвижностью зуба, то после раскрытия полости зуба и удаления распада из канала зуба, последний целесообразно оставить открытым для обеспечения оттока воспалительного экссудата. Назначают общую противовоспалительную терапию. После исчезновения острых воспалительных явлений лечение то же, что и при хроническом периодонтите. При развитии острого периодонтита в результате выведения пломбировочного материала за верхушку зуба назначают обезболивающие препараты, УВЧ-терапию, флюктуари-зацию, лазерное облучение. Если острый периодонтит возник вследствие неполноценного пломбирования канала, необходимо повторное лечение.
Лекарственные вещества, применяемые для пломбирования корневых каналов, должны обладать бактерицидными свойствами, быть биологически активными, заполнять не только макро-, но и микроканалы, ускорять ликвидацию воспалительного процесса в периапикальных тканях и способствовать регенерации кости.
В настоящее время для пломбирования используют твердеющие пасты на масляной основе, так как они обладают водоотталкивающим действием и во временных зубах рассасываются па- 102

раллельно рассасыванию корня. К таким пастам относятся эвге-ноловая, пасты на масле облепихи, масле шиповника. Эти пасты пластичны, медленно затвердевают, что дает возможность повторно пломбировать канал, не вымываются из канала, как мягкие пасты на основе глицерина. Резорцин-формалиновую пасту можно широко применять для пломбирования каналов в постоянных и временных молярах. Она пластична, хорошо проникает в узкие и искривленные участки канала, для чего используется более жидкая консистенция. Она задерживает рост микроорганизмов, в том числе дрожжей, на которые многие другие лекарственные средства не действуют [Чупрынина, 1985].
Н.А. Белова, В.В. Жилина, Е.Н. Фадеева [1994] при лечении детей в возрасте от 1 до 3 лет с хроническим периодонтитом последовательно выполняли все эндодонтические вмешательства, пломбируя 1/2 канала пастой на масляной основе. Авторы отмечают, что обильное кровотечение из тканей периодонта указывает либо на обострение хронического периодонтита, либо на врастание грануляций в канал несформированного корня или на его патологическое рассасывание. Такие зубы подлежат удалению. У этого контингента детей удаляли и первые временные моляры, так как полноценное лечение их затруднено.
При хроническом фиброзном периодонтите канал пломбируют до верхушки. Пломбирование пастами корней сформированных постоянных зубов способствует восстановлению костной ткани в околоверхушечной области в сроки от 3 до 18 мес даже при значительном разрежении кости.
При пломбировании временных зубов этими же пастами костная ткань почти не восстанавливается, поскольку в период смены зубов резорбция преобладает над костеобразованием. Разрушенный участок кортикальной пластинки, ограничивающий развивающийся фолликул, никогда не восстанавливается, поэтому временный зуб с хроническим периодонтитом подлежит удалению, иначе возникает угроза зачатку постоянного зуба.
Лечение детей с хроническим периодонтитом многокорневых зубов при проходимых каналах проводят с помощью тех же методик, что и у взрослых. Резорцин-формалиновый метод достаточно надежен при лечении временных и постоянных моляров, когда механическая обработка очень трудна. В зубах с узкими и изогнутыми каналами не следует сокращать сроки лечения. После механической и медикаментозной обработки проходимой части канала в течение 2—3 посещений

Рис 14 Определение угла изгиба корневого канала и варианты расположения места начала его искривления (по Ю А Виниченко, 1987) А — устье корневого канала, Б — место пересечения наружной границы корневого канала (начало искривления корневого канала), С — апикальное отверстие корневого канала, а — угол изгиба корневого канала
Рис 15 Выпрямление корневых каналов (схема по Ю А Виниченко, 1987)

1. — изначальная конфигурация,
2. — конфигурация корневого канала после выпрямления,
3. — доступ к устьям корневых каналов, соответствующий коронковой полости моляра,
4. — граница окончательно сформированной полости

узкие части каналов обрабатывают резорцин-формалиновой смесью. Если каналы труднопроходимы, необходимо предварительное восстановление их проходимое™ механическим путем (рис. 14,15) Смесь, проникая в макроканал и дентинные канальцы, затвердевает за счет полимеризации ее составных частей’ фенольной и альдегидной. Восстановление костной ткани происходит не только в периапикальных тканях, но и на уровне бифуркации корней, деструкция в области которой не является противопоказанием к лечению.
Развитию хронического периодонтита способствует грубая экстирпация пульпы при проведении витального метода в не- сформированном зубе
Если рентгенологически выявляется, что кортикальная пластинка в области дна лунки не разрушена, то зона роста, скорее всего, сохранена. В этом случае можно рассчитывать на продолже-

ние формирования корня, поэтому манипуляции в корневом канале следует проводить с большей осторожностью. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев зона роста гибнет, так как дети слишком поздно обращаются за лечением. При обострении хронического периодонтита полость зуба раскрывают, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обработку. Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспалительного процесса. В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуют обильное питье, жидкую калорийную пищу.
При лечении больных с любой формой периодонтита основное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механической и медикаментозной обработке каналов.
В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значительную роль играют ассоциации различных видов микроорганизмов. Поэтому положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных средств, направленных на ликвидацию аэробной и анаэробной микрофлоры. В стоматологической практике применяют различные антисептики для обработки корневых каналов: 3 % раствор перекиси водорода, 0,2 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор хинозола, а также ферменты.
Н.А. Козионова с соавт. [1992] наблюдали хорошую быструю очищаемость корневых каналов при использовании 5 % раствора гипохлорида натрия, который способствовал также остановке кровотечения в апикальной части корневого канала и оказывал подсушивающее действие. В качестве аналога применяют препарат «Chlorax» — 5,25 % раствор гипохлорида натрия.
Положительный клинический эффект получен Е.Ф. Коно-нович [1989] при обработке каналов другими антибактериальными средствами с учетом не только их бактериологической активности, но и возможного токсического воздействия на околоверхушечные ткани. Наибольшим антибактериальным эффектом и минимальной токсичностью при лечении больных с хроническим периодонтитом обладал «Метроджил» (Индия) и его отечественный аналог метронидазол (трихопол).
Е.А. Савинова и В.Д. Щеголева [1996] при лечении детей с хроническим периодонтитом зубов с несформированными корнями для обработки корневых каналов использовали, помимо традиционных антисептиков, хлорфиллипт. Этот препарат обладает бактериостатическим и бактерицидным действием, его 1 %

Рис. 16. Пломбирование корней II 111 II цинк-эвгеноловой пастой (рентгенофамма). Корни II 11 запломбированы не на всем протяжении Корни |1 II запломбированы до верхушки

спиртовой раствор широко применяется в гнойной хирургии и гинекологии. При введении турунды с раствором хлорфиллипта в корневой канал с большим количеством некротических масс ее цвет меняется от зеленого до белого. Клинические наблюдения показали, что хлорфиллипт эффективно подавляет рост микрофлоры корневого канала при гнойно-воспалительном процессе, а также может служить индикатором чистоты корневого канала.
Помимо традиционных паст (эвгеноловая, резорцин-фор- малиновая) в последние годы широко применяют коллагеновую пасту, содержащую коллаген, метилурацил, гидроксид-нитат висмута, оксид цинка [Суслова и др., 1985]. Непосредственно перед употреблением указанную композицию замешивают на эвгеноле до консистенции пасты. Клинико-рентгенологические данные свидетельствуют, что использование коллагеновой пасты позволяет купировать воспалительный процесс и ускорять восстановление ткани в периапикальной области при хронических формах периодонтита.
Р.С. Кундзиня [1990] рекомендует интрадонт-Д для заполнения корневых каналов как с законченным, так и с незаконченным формированием корней постоянных зубов с хроническим периодонтитом. Особенность его действия состоит в стимуляции репаративного остеогснеза. Однако выведение цинк-эвгеноловой пасты и интрадонта за верхушку приводит к некрозу периапикальньгх тканей (рис. 16,17). Е.А. Савинова, В.Д. Щеголева, Л.А. Ильенкова [ 1996] получили хорошие результаты при плом-

Рис. 17. Хронический периодонтит. Рентгенограмма после лечения: 1J 1 — пломбирование до верхушки; 616 — пломбирование за верхушку. бировании корней несформированных зубов пастой с абисилом, разработанной на основе пихтового масла фирмой «Фитофарм».
В последние годы ряд фирм синтезировал гидроксиапатит для клинического применения. Гидроксиапатит, входя в состав корневых пломб, обладает идеальной биологической совместимостью, низкой растворимостью, содержит 39—40 % кальция и 18—19 % фосфора. Фирма «Полистом» запатентовала и наладила производство препаратов гидроксиапатита с фирменным названием «Гидроксиапол». Накоплен положительный опыт применения гидроксиаполсодержащей пасты для заполнения каналов корней зубов [Воложина, 1997].
В.К. Леонтьев с соавт. [1995] провели сравнительное изучение паст для пломбирования корневых каналов: резорцин-формалиновой, цинк- эвгеноловой, паст с эндометазоном и на основе гидроксиапола при лечении взрослых пациентов с хроническим периодонтитом. Паста с гидроксиаполом давала лучшие результаты, способствуя быстрой ликвидации воспалительного процесса, а через 6 мес авторы констатировали восстановление костной ткани в периапикальной области.
Эффективность консервативного лечения больных с хроническим периодонтитом следует проверять через 6—12 мес (рис. 18). При увеличении очага деструкции показано консервативно-хирургическое лечение или удаление зуба.
108

Консервативно-хирургические методы лечения больных с периодонтитом
Для повышения эффекта санации постоянных зубов с хроническим верхушечным периодонтитом сочетают консервативное лечение с хирургическими манипуляциями, частично сохраняющими ткани зуба. К таким консервативно-хирургическим методам относятся:              резекция
верхушки корня, ампутация корня или корней, гемисекция, коронрадикулярная сепарация и реплантация зубов.

В практике детской стоматологии разработке и внедрению этих методов послужили работы С.Д Лапшина с соавт.[1993] и М.С. Ивановой [1992] Сама идея — удалять у многокорневых зубов корни, недоступные терапии, а оставшиеся сохранять и даже использовать для протезирования — возникла давно и воплотилась в нескольких хирургических методах лечения

1. Удаление пораженных корней с сохранением коронки зуба — ампутация корней.
2. Удаление с корнем части коронки, прилежащей к нему — коронрадикулярная ампутация.
3. Рассечение зуба через область расхождения корней, когда пораженный корень удаляют вместе с соответствующей половиной коронки — гемисекция зуба Этот метод используют в основном при лечении нижних моляров и иногда верхних премоляров
4. Разделение нижнего моляра на две равные части, каждая из которых приобретает вид премоляра, а верхнего моляра — на три части. Этот метод применяют, когда корни у зубов здоровые, но имеется поражение фуркации Он носит название коронради-кулярной сепарации

5. Межкорневая гранулэктомия — сошлифовывание края меж- луночковой перегородки после отслойки слизисто-надкостнич-ного лоскута.
6. Резекция верхушки корня

Выделяют три группы показаний к радикальному лечению детей с хроническими периодонтитами постоянных зубов.

1. Соматические показания. Вопросы лечения детей и подростков с хроническими очагами одонтогенной инфекции необходимо рассматривать комплексно с оценкой соматического статуса пациента и его принадлежностью к той или иной группе здоровья Применение радикальных методов по ликвидации хронических очагов одонтогенной инфекции относится к важнейшим мероприятиям по профилактике обострении соматических заболеваний. Только консервативная терапия, не обеспечивающая полной санации одонтогенных очагов у детей и подростков с соматическими заболеваниями, недостаточна для поддержания оптимального уровня здоровья.

2. Неэффективность консервативного лечения. Причины могут заключаться в погрешностях эндодонтического лечения, снижении реактивности организма больного. Возможны также сенсибилизация к пломбировочному материалу или его сильное и длительное раздражающее действие

Показанием к консервативно-хирургическим методам служит отсутствие регенерации костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге за срок более 12 мес после консервативного лечения.

3. Сложность или невозможность консервативного лечения в случаях: поражения фуркации, перфорации дна полости зуба или корней, недостаточной обтурации канала (каналов) твердеющим пломбировочным материалом (цемент), облитерации канала, дентиклей, дентинных мостов, наличия в канале отломка эндодонтического инструмента, особенно выходящего за верхушку корня (рис. 19), головки бора, добавочных корней, недоступных для пломбирования каналов (с углом изгиба более 50°), чрезмерного выведения пломбировочного материала за верхушку корня, поражения кариесом коронки и корня моляра, при котором дальнейшее восстановление этих частей невозможно, ретроградного инфицирования соседних зубов, обширных очагов резорбции костной ткани.

Рис. 20 Рентгенограмма зубов с хроническим периодонтитом до и после лечения
а — хронический гранулирующий периодонтит, б, в — резекция верхушки корня, r — через 3 мес после резекции верхушки корня.
Общие противопоказания к проведению консервативно-хирургических методов лечения больных с хроническим периодонтитом: тяжелые сопутствующие заболевания (дети пятой группы здоровья), психические заболевания, эмоционально лабильные пациенты.
Местные противопоказания: значительное разрушение зуба и невозможность его восстановления путем пломбирования или протезирования.
Консервативно-хирургические методы лечения включают следующие этапы.

1. Терапевтическое лечение с тщательной инструментальной и трансканальной медикаментозной обработкой корневых кана-

9

Я              б
Рис 21 Хронический гранулирующий периодонтит ~б1 (рентгенограмма): а — обширный очаг резорбции костной ткани у верхушки дисталь-ного корня,
б — через 5 мес после ампутации корня — костная ткань восстановилась полностью

лов Для пломбирования корневых каналов резцов и премоляров можно применять эвгеноловую, а для моляров — резорцин-формалиновую пасту. Анатомическую форму зуба восстанавливают амальгамой или композиционными материалами.

2. Хирургическое лечение заключается в проведении одной из перечисленных выше операций. При необходимости осуществляют шинирование.
3. Ортопедическое лечение осуществляют через 4—5 нед после операции. Применяют культовые вкладки, коронки. Анатомическая форма коронки может быть восстановлена наложением пломбы.

После проведения консервативно-хирургических методов показаны физиотерапевтические процедуры для снятия болей, уменьшения послеоперационных воспалительных явлений и стимулирования восстановительных процессов в костной ткани. Воспалительные явления, проявляющиеся болью, отеком, гиперемией слизистой оболочки в области операции, полностью исчезают на 5—6-е сутки.
Проводят динамическое рентгеновское наблюдение. Восстановление костной ткани происходит в сроки от 3 до 11 —12 мес (рис. 20

• 23). Быстрее всего костная ткань образуется в окружности однокорневых зубов.


а              б

Рис. 22. Хронический периодонтитл (рентгенограмма): а—в стадии обострения (в медиальном язычном канале — сломанный инструмент);
б — через 5 мес после простой гемисекции — полное восстановление костной ткани в области операции, дистальный фрагмент восстановлен коронкой.

Рис. 24. Резекция верхушки корня (схема операции).

Методики операций
Резекция верхушки корня (рис. 24). Проводят в случаях, когда не удается запломбировать канал до верхушечного отверстия. Анестезия проводниковая или инфильтрационная. Производят полуовальный или трапецевидный разрез и отслаивают слизисто-под- надкостничный лоскут. После трепанации кости и обнажения верхушки зуба выскабливают грануляции. Обнаженную часть корня у верхушки спиливают бором до обнаружения на распиле пломбировочного материала. При его отсутствии канал пломбируют ретроградно, после чего рану ушивают. Целесообразен дренаж на 1 сут.
Гранулэктомия. Показана в случае, если канал запломбирован до верхушечного отверстия. Методика отличается от предыдущей тем, что гранулема удаляется без нарушения анатомической целостности корня.

Межкорневая гранулэктомия (рис. 25). Применяют при локализации патологического очага в области расхождения корней верхних и нижних моляров, а также при незначительных перфорациях дна полости зуба, в том числе с выводом пломбировочного материала за пределы зуба.
После анестезии и отслаивания слизисто-поднадкостнично-го лоскута костную ткань трепанируют в области расхождения корней. Грануляционную ткань выскабливают, избытки пломбировочного материала, находящиеся в межкорневом пространстве, удаляют. Пораженные ткани фуркации и прилегающий край межкорневой перегородки осторожно сошлифовывают. Рану ушивают.

Рис 26. Ампутация корня (варианты).

Ампутация корня (рис. 26). Предварительно канал пломбируют выше уровня намеченной ампутации. Накладывают пломбу.
После анестезии производят разрез полуовальной или трапецевидной формы, слизисто-поднадкостничный лоскут отслаивают, трепанируют кость. Обнажают корень и отсекают бором от места расхождения корней или оставляют культю 3—6 мм. Культю тщательно сошлифовывают. Удаляют гранулему. Рану ушивают.
Гемисекция (рис. 27). Подразделяется на простую и сложную. При простой гемисекции производят рассечение коронки зуба до места расхождения корней, а не подлежащую лечению часть коронки вместе с корнем удаляют щипцами.
Сложную гемисекция применяют, если предполагаются трудности при удалении корня (рис 28). При этом типе гемисекции

производят гингивотомию и откидывание слизисто-поднадкост-ничного лоскута. После удаления корня рану ушивают. При проведении операции особое внимание следует уделять сохранению межкорневой перегородки, от чего в большой степени зависит устойчивость сохранившегося фрагмента. При повреждении перегородки зуб фиксируют лигатурной проволокой к соседнему.
I

Рис. 29. Коронрадикулярная сепарация (схема операции).

Коронрадикулярная сепарация (рис. 29). Показанием к корон- радикулярной сепарации служит поражение воспалительным процессом фуркации моляра вследствие обширной перфорации дна полости зуба или ее разрушения кариозным процессом.
Операция заключается в рассечении двухкорневого зуба на 2, а трехкорневого — на 3 равные части. После удаления межкорневого очага производят ортопедическое восстановление коронки.

Рис. 30. Коронрадикулярная ампутация (схема операции).

Коронрадикулярная ампутация (рис. 30). Применяют для удаления одного из корней верхнего моляра из-за невозможности

его лечения и при одновременном значительном разрушении коронки над этим корнем. Распил разрушенной коронки делают соответственно проекции корня в области бифуркации. Корень с фрагментом разрушенной коронки извлекают щипцами.

Рис. 31. Гемиреплантация (схема операции).

Гемнреплантацня (рис. 31). Применяют только на молярах нижней челюсти в случаях, когда другие методы терапии канала корня не могут быть осуществлены, и половина коронки зуба полностью разрушена кариозным процессом. Операция заключается в разделении зуба между корнями на 2 части с последующей реплантацией одного фрагмента зуба в лунку.
После анестезии рассекают и отслаивают слизисто-поднад- костничный лоскут. Коронку зуба рассекают на 2 части бором. Пораженный корень, гранулему или кисту удаляют. Затем извлекают фрагмент зуба, подлежащий реплантации. На этом фрагменте производят резекцию верхушки корня и ретроградное пломбирование амальгамой. Край корня шлифуют, фрагмент зуба реп-лантируют в лунку, а десневые лоскуты ушивают. Целесообразно шинирование.
Осложнения. Возможно вскрытие верхнечелюстной пазухи при проведении ампутации корней моляров. В этом случае рану тщательно ушивают глухим швом (без дренажей), заживление происходит в обычные сроки. Назначают противовоспалительную и физиотерапию. При операции на нижней челюсти необходимо проявлять осторожность в отношении канала нижнечелюстного нерва. В послеоперационном периоде возможны воспалительные осложнения. Проводят противовоспалительную и физиотерапию.

Хирургические методы лечения больных с периодонтитом
К хирургическим методам лечения больных с периодонтитом относят удаление зуба, не подлежащего лечению, и вскрытие гнойных очагов в окружающих тканях (гнойный лимфаденит, абсцесс, гнойный периостит).
Принципиальный подход к решению о хирургическом методе лечения различен для временных и постоянных зубов. Определяющим фактором при решении вопроса об удалении временного зуба может служить возраст пациента, а точнее, время, которое остается до смены зуба. В тех случаях, когда до смены зуба, пораженного периодонтитом, остается менее 0,5—1 года, он подлежит удалению. Имеет значение и степень резорбции корней, которая не всегда совпадает со стандартными сроками смены зубов. Показаниями к удалению временных зубов являются также неудовлетворительные результаты лечения, рецидивирующие свищи, частые обострения процесса, вовлечение в патологический процесс зачатка постоянного зуба. Более широко ставятся показания к удалению временных зубов у детей, относящихся к «группе риска».
Показанием к удалению постоянного зуба, пораженного периодонтитом, служит полное разрушение коронки и невозможность провести терапевтическое или консервативно-хирургическое лечение.

www.med24info.com

Причины хронического периодонтита

Развитие хронического периодонтита может быть связано с предшествующим острым периодонтитом, перегрузкой тканей периодонта при травматической окклюзии или множественной адентии. В соответствии с этиологическими факторами хронический периодонтит может иметь инфекционное и неинфекционное (травматическое, токсическое, аллергическое) происхождение.

Хронический инфекционный периодонтит вызывается полибактериальной микрофлорой, присутствующей в полости рта. В развитии воспаления периапикальных тканей ведущая патогенетическая роль принадлежит стафилококкам, стрептококкам, кишечной палочке, порфиромонадам, дифтероидам, превотеллам, протею, дрожжеподобным грибам, клебсиеллам и др. Микробные возбудители могут проникать в ткани периодонта интрадентальным (через дентинные канальцы, отверстие корневого канала, костную альвеолу, цемент) и экстрадентальным (гематогенным или лимфогенным) путем. Предпосылками для возникновения инфекционного периодонтита могут выступать хронические одонтогенные очаги инфекции: язвенный пульпит, пародонтит, перикоронарит, синусит, остеомиелит и др. Возможен занос инфекции из отдаленных очагов при тонзиллите, скарлатине и пр.

Примером хронического воспаления периодонта неинфекционной природы служит фиброзный периодонтит. Он может являться следствием травмы зуба — ушиба, повреждения пародонта внутриканальным штифтом, эндодонтическим инструментарием, завышающими прикус коронками или пломбами.

Медикаментозный хронический периодонтит в ряде случаев развивается как реакция на применение резорцин-формалина, мышьяковистой пасты и др. препаратов, вызывающих коагуляционный некроз периодонтального комплекса. Токсическое воздействие на ткани периодонта могут оказывать продукты распада пульпы; аллергическое — кислоты (ЭДТА), эвгенол, йод, местные анестетики и другие препараты, используемые для лечения зубов.

Классификация хронического периодонтита

В соответствии с клинико-морфологическими изменениями выделяют острый периодонтит (серозный и гнойный) и хронический периодонтит (гранулирующий, гранулематозный и фиброзный).

Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется разрастанием грануляционной ткани в области верхушки зуба. Активный рост грануляций сопровождается резорбцией костной ткани альвеолы, цемента и дентина корня зуба.

Хронический гранулематозный периодонтит может протекать с развитием зубной гранулемы, кистогранулемы или радикулярной (корневой, околокорневой) кисты. Периапикальная гранулема представляет собой округлое образование размером до 0,5 см в диаметре, состоящее из грануляционной ткани, заключенной в плотную соединительнотканную капсулу. По мере роста гранулема вызывает резорбцию кости альвеолы и в результате прогрессирования воспалительных и дистрофических процессов превращается в кистогранулему — полостное образование, выстланное многослойным плоским эпителием и достигающее размеров 0,5-1 см. Дальнейшая трансформация кистогранулемы приводит к формированию челюстной кисты.

Хронический фиброзный периодонтит является, как правило, исходом гранулирующей формы и характеризуется замещением коллагеновых волокон периодонта грубоволокнистой соединительной тканью.

Симптомы хронического периодонтита

Различные формы хронического периодонтита имеют свои особенности клинического течения. Хронический гранулирующий периодонтит отличается активным течением с многообразной клинической картиной. Наиболее типичные жалобы связаны с болезненностью, возникающей при приеме горячей пищи, надкусывании и давлении на зуб. Слизистая оболочка в области зуба отечна и гиперемирована; возможно образование поднадкостничной, подслизистой или подкожной гранулемы.

В периоды обострения в проекции пораженного зуба на десне может образовываться свищевой ход, из которого в полость рта выделяется скудный гнойный экссудат. Кожные свищевые ходы иногда открываются в области подбородка, щеки, скул, внутреннего угла глаза, шеи. Из устьев свищевых ходов может выделяться серозно-гнойное или кровянисто-гнойное содержимое либо выбухать грануляционная ткань. При стихании обострения свищ закрывается с образованием небольшого рубца.

Хронический гранулематозный периодонтит характеризуется длительным бессимптомным течением. Значительное увеличение гранулемы, ее нагноение или трансформация в кистогранулему и кисту может сопровождаться развитием клинических признаков. Наиболее типичны для клиники хронического гранулематозного периодонтита острая зубная боль, изменение цвета зуба, гиперемия и припухлость десны, появление флюса. Кисты значительных размеров могут привести к патологическому перелому челюсти.

Хронический фиброзный периодонтит имеет крайне скудную симптоматику; болевые ощущения могут полностью отсутствовать. Данная форма хронического периодонтита наименее активная и самая благоприятная. Обострение хронического периодонтита протекает с усилением болевых ощущений, коллатеральным отеком мягких тканей, развитием подвижности зуба, увеличением регионарных лимфоузлов, интоксикационным синдромом.

Осложнениями различных форм хронического периодонтита могут стать гнойные процессы – периостит и остеомиелит челюстей, абсцессы и флегмоны мягких тканей лица и шеи, абсцессы головного мозга, гнойный гайморит, менингит, медиастинит, одонтогенный сепсис.

Диагностика хронического периодонтита

Клинические данные, указывающие на хронический периодонтит, должны быть обязательно подтверждены результатами объективного осмотра и инструментальной диагностики. В ходе первичной консультации стоматолога проводится анализ жалоб, осмотр полости рта, перкуссия пораженного зуба, пальпация периапикальных тканей, определение степени подвижности зуба, зондирование кариозной полости, температурные тесты. Окончательно диагноз хронического периодонтита устанавливается на основании данных радиовизиографии и электроодонтодиагностики. В некоторых клинических ситуациях может быть показана фистулография.

В большинстве случаев распознавание хронического периодонтита возможно только с учетом интерпретации рентгеновского снимка зуба, где определяется разрежение костной ткани (иногда деструкция твердых тканей корня зуба) в области апекса. Пороговое значение электровозбудимости пульпы при хроническом периодонтите превышает 100 мкА. Хронический периодонтит требует проведения дифференциальной диагностики с хроническим пульпитом, актиномикозом, свищами лица и шеи, хроническим периоститом и остеомиелитом челюстей.

Лечение хронического периодонтита

Лечебная тактика при хронических формах периодонтита может быть консервативной либо хирургической. Консервативные методы оправданы при проходимости корневых каналов. Комплексное лечение хронического периодонтита предполагает поэтапное устранение воспалительного процесса и стимуляцию регенерации периапикальных тканей. На первом этапе производится вскрытие полости зуба, инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов, введение противовоспалительных средств на турундах, постановка временной пломбы.

Пациенту с хроническим периодонтитом может быть показан прием антибиотиков широкого спектра действия, метронидазола, антигистаминных препаратов, НПВС. Через 2-3 дня назначается следующий прием, во время которого после удаления временной пломбы осуществляется промывание и санация каналов, их временное пломбирование лечебной пастой сроком на 2-3 месяца. По истечении этого срока после контрольной рентгенографии производится повторная обработка корневых каналов, их постоянное пломбирование гуттаперчей с постановкой постоянной пломбы.

В дополнение к эндодонтическому лечению при хроническом периодонтите используются методы физиотерапии: электрофорез, ультрафонофорез, СВЧ-терапия, УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия. К хирургическим методам лечения хронического периодонтита прибегают при невозможности проведения полноценной эндодонтической терапии. При этом приоритет отдается зубосохраняющим операциям — ампутации корня, гемисекции, цистэктомии, резекции верхушки корня и др. Если сохранить зуб не представляется возможным, производится его удаление.

www.krasotaimedicina.ru

Каким бывает периодонтит и его стадии протекания

Периодонтит от фактора происхождения подразделяется на инфекционный, травматический и медикаментозный. В зависимости о происхождения заболевание развивается с разной скоростью, имеет различные болевые ощущения. Периодонтит бывает острой формы и хронический. Первый в свою очередь от того, какая степень протекания и характер повреждений подразделяется на следующие виды.

Гранулирующий

Данное протекание болезни является практически бессимптомным, при котором происходит воздействие на канал пульпы, находящейся внутри зуба. Если произвести сбор анализов, то выясняется, что протекание болезни зуба является длительным, но выявление фазы гранулирующего определяется позже. Симптомами болезни становиться неприятный запах гнили из полости рта, кровоточивость и ощущении боли в районе корневых каналов. Также при осмотре стоматологом может быть выявлен свищевой ход, образованный на десне зараженного участка, который может со временем вскрыться, с дальнейшей возможностью заживления. В данном случае не стоит надеяться на выздоровительный процесс, напротив, после закрытия свищевого канала воспалительная реакция усилится с появлением болезненных ощущений.

Гранулемотозный

Объясняется появлением гранулемы, которая становится причиной развития воспаления корневого канала. При этом организм выстраивает своеобразный барьер из тканей периодонта, не давая произвести изоляцию зараженного участка. По сравнению с гранулирующим периодонтитом, данный вид заболевания протекает менее активно, спокойно, не наносит большого разрушающего эффекта, имеет целенаправленное воздействие. Таким образом, происходит так называемое заапикальное образование, которое в свою очередь подразделяется на несколько форм.

Гранулема

На данном этапе имеет место уплотнение периодонта, что способствует разрастанию ткани, а процесс образования участка протекает непрерывно. Это обусловлено тем, что клеточное воздействие и токсическое влияние из области канала корня проявляется постоянно. В результате такого действия начинает образовываться полостное соединение тканей, которое заполняется гранулами. Там же аккумулируются элементы фиброзного порядка, насыщается участок микробами, как живыми, так и мертвыми. Плюс ко всему такой набор дополняют клетки, которые отвечают за иммунную составляющую.

Кистогранулема

Это последствия развития гранулемы. Суть в том, что периодонт имеет эпителиальные клетки, которые начинают очень быстро развиваться, тем самым становятся необратимыми в процессе формирования кисты. Тем самым центр воспаления заполняется кислой средой, которая тормозит клетки, отвечающие за формирование костных тканей, и становится причиной активации клеток, разрушающих ткань. Кистогранулема достигает размеров до 8 мм, так например, при гранулеме такой показатель не превышает 5 мм.

Киста

Крайняя стадия, при которой сформировывается полноценное полостное образование. Оно имеет капсулу закрытую тканью с внутренней слизистой тканью. Таким образом, создается давление, передаваемое на костную ткань, что становится причиной ее разрушения. В жидкости, которой заполнена внутренняя часть, имеются частицы холестерина, что является значимым показателем при проведении дифференциальной диагностики.

Фиброзный

Вид периодонтита, когда происходит перерождение тканей. В результате такого образования появляется фиброзная ткань. Отличительной особенностью симптомов является вялый процесс протекания заболевания, что затрудняет возможность ее диагностирования.

Обостряющая фаза периодонтита

Хроническое заболевание при обострении имеет общие симптомы с острым периодонтитом. Происходит отекание мягких тканей, зуб приходит в движение, при надавливании ощущается боль и т. д. Возможно даже повышение температуры тела, присутствие недомогания. Но существует определенное различие, заключающееся в том, что хронический периодонтит проявляется в форме цикличного образования. Таким образом, после обострения может настать успокоительная фаза, характеризующаяся исчезновением боли и прекращением выделением гнойных проявлений. Но это состояние и симптоматика не говорит о прекращении воспалительного процесса. В практике именно такое протекание болезни дает человеку послабление, когда он неправильно решает для себя, что болезнь уходит. На самом деле это не так, периодонтит переходит в следующую стадию, лечение которой может происходить только с хирургическим вмешательством, влекущим удаление зуба. Следовательно, имея наличие характерных симптомов, следует не откладывать визит к врачу, чтобы самостоятельно не усугубить состояние здоровья.

Симптомы обострения болезни

Равнодушием по отношению к себе при обострении периодонтита не обойтись. Появляется боль при надавливании, а со временем она принимает статус самостоятельности и начинает кардинально усиливаться. Протекание болезненных ощущений может продолжаться с нескольких часов до суток. Терпеть такое воздействие человек не сможет, потому что любое, даже легкое прикосновение будет отдаваться невыносимой болью. Именно на данном этапе необходимо обратиться к врачу, потому что диагностировать болезнь будет легко, прибегнув к лечению на ранней стадии.

Зачастую люди отказываются от вмешательства стоматолога, используя обезболивающие таблетки, а после того как боль утихает и вовсе успокаиваются. Происходит это резко, без каких либо причин, остаются только небольшие болезненные ощущения при сильном надавливании на зуб. Далее происходит быстрое вздувание в районе больного зуба и щека опухает. Сопровождается все повышением температуры тела, может появиться озноб. Таким образом, отказ от обращения к врачу станет причиной осложнения заболевания и приведет к периоститу.

Лечение

Хронический периодонтит в стадии обострения не является самостоятельным и одномоментным проявлением, это длительный процесс заболевания, который имеет осложненную форму протекания. По этой причине лечение должно происходить в два этапа, первый из которых заключается снятием боли и локализации острой фазы проявления, а второй непосредственно в лечении. Причем стоматологом должны быть поставлены конкретные задачи при лечении. Первоначально необходимо оказать воздействие на микрофлору каналов, которые находятся в корневой системе. Далее необходимо локализовать воспалительный процесс и оградить очаг от воздействия биогенных аминов. Необходимо оградить периодонт от поступления к нему через корневой канал инфекции, а также произвести действия, которые будут способствовать регенерации тканей периодонта. Также при диагностике до проведения лечения должен быть решен вопрос о сохранении зуба. Для этого стоматологом применяется индивидуальный подход, направленный на анализ состояния зуба, болезненных ощущений, возраста больного, симптомов и т. д.

Обязательно проводится рентгенография, чтобы визуально определить стадию и масштабы развития болезненного состояния, а также увидеть размещение больного зуба и корневой системы.

Подготовительная стадия лечения

Хирургическое вмешательство предусматривает наличие местной анестезиологии, которая включает в себя введение обезболивающего перед проведением лечения. Воспалительный процесс во рту и образование гноя внутри зуба создают мощный сгусток болезненных ощущений, поэтому больной не в силах будет выдержать работу стоматолога без анестезии. Первоочередными действиями врача будет установка устройства, чтобы обеспечить отток гноя из канала воспаленного зуба, потому что выделение обильного количества гнойного скопления является основным симптомом обострения хронического состояния. Производится процедура путем вскрытия верхнего канала, что позволяет произвести хорошее дренирование и отток содержимого. Бывает, что прямой отток невозможен или затруднен по причине искривления корневого канала. В таком случае, врачом делается надрез в районе переходной складки, а лечение откладывается на сутки.

Обработка и пломбирование зубного канала

Проведение каких-либо операционных действий возможно только после качественной очистки, промывании каналов зуба. Для этого используются специальные антисептические средства. Также больному прописываются антибактериальные препараты, и выжидается время снижения обостренной фазы периодонтита. После каналы подлежат опломбированию, при котором в зуб закладывается гидроксид кальция. Это необходимо, чтобы начался восстановительный процесс нарушенного периодонта, и прекратилось воздействие отрицательной микрофлоры на воспаленный участок. Именно гидроксид кальция максимально воздействует на микрофлору, которая губительным образом прекращает свое существование, нейтрализуя очаг воспаления, устраняя кислую среды. Кроме того, кальций по своему составу имеет восстановительную функцию костных элементов. Стоматологом обязательно должен использоваться материал для пломбирования, который обладает противомикробными свойствами. Закупоривание канала раствором обычного герметизирующего состава не допускается. Срок выдержки пломбы продолжается от 3 до 7 дней. Таким образом, происходит устранение периодонтита, лечение которого в дальнейшем сопровождается приемом лекарственных препаратов.

Хирургическое вмешательство

Бывают случаи, что вышеописанная процедура, при которой все ограничивается разрезом переходной складки, не заканчивается. При определенных обстоятельствах может понадобиться перфорирование кости специальным приспособлением. Это делается, когда при стандартной процедуре отток гноя небольшой в связи с плотной наружной костной пластины челюстного отдела. Возможно, что и это хирургическое действие не приносит нужных результатов по причине того, что гранулемы и кисты имеют большой размер. В результате прибегают к методу постоянного пломбирования, используя при этом стеклоиномерный цемент. А после закрытия канала стоматолог делает резекцию верхушки корня.

Вся операция проводится только после полного снятия воспалительных процессов. Операция предусматривает укорачивание рабочей длины корня с одной стороны, а с другой устраняется воспалительный очаг.

После этого возникает возможность воздействия организма на самостоятельную восстановительную функцию данной области поражения. Дальнейшее лечение будет заключаться в приеме курса лекарств, чтобы полностью подавить очаг воспаления и восстановить изначальную функцию тканей.

zubi.pro

Прочтите обязательно другие статьи:

Есть ли корень у зуба мудрости Меняются ли клыки у детей Шатание зубов причина лечение Сколько лезет зуб мудрости Болит вылеченный зуб Если заболел зуб под коронкой что делать Что такое лингвальные брекеты Трейнер для зубов Зуб под коронкой реагирует на горячее Во сколько лет начинает расти зуб мудрости Надо ли лечить зуб мудрости Резекция корня зуба что это