Паста для пломбирования корневых каналов

Пломбировочные материалы для корневых каналов зубов

Пломбированием корневых каналов зубов завершается полное удаление пульпы (экстирпанионный метод), а также лечение острого и хронического периодонтита.

К материалам для так называемой корневой пломбы также выдвигаются определенные требования, которые в основном сводятся к следующему. Эти материалы должны: а) обеспечивать заполнение корневого канала на всем его протяжении; б) не рассасываться в корневом канале и не уменьшаться в объеме после отвердения; в) быть непроницаемыми для тканевой жидкости и не служить питательной средой для бактерий; г) не раздражать околоверхушечные ткани зуба (териодонт), а, наоборот, стимулировать в нем процессы регенерации; д) быть рентгеноконтрастными и не окрашивать тканей зуба; е) легко вводиться и при необходимости выводиться из корневого канала.

Существующие пломбировочные материалы для заполнения корневых каналов не отвечают полностью всем перечисленным требованиям, а, как и материалы для пломб, обладают рядом положительных и отрицательных свойств. Они могут быть подразделены на три основные группы:

1) пластичные нетвердеющие — к ним относится большая группа антисептических паст, которые готовятся самими врачами или выпускаются в готовом виде;

2) пластичные твердеющие, к которым относятся цинк-фосфатный цемент, а также твердеющие антисептические пасты: резорцин-формалиновая, парацин, цинк-эвгеноловая. цебанит, эпоксидные (эвдодент) и др.;

3) твердые материалы (штифты), которые могут быть металлическими, пластмассовыми, гуттаперчивыми.

В корневые каналы штифты вводят вместе с фосфат-цементом или антисептическими пастами.

В конце прошлого и начале XX столетия чаще применяли антисептические мягкие пасты, оказывающие длительное бактерицидное действие. Основой таких паст являются окись цинка, белая глина или искусственный дентин, которые замешивают на глицерине или ароматическом масле (камфорное,, гвоздичное и др.). В качестве антисептиков, входящих в состав-пломбировочного материала для корневого канала двух первых групп, использовались йодоформ, трикрезол, формалин, фенол, тимол и другие средства, призванные предотвращать его реинфицирование. Из перечисленных антисептиков одни (фенол, формалин) обладают хорошими мумифицирующими свойствами, другие (тимол, эвгенол) оказывают длительное дезинфицирующее действие.

Преимущество большинства нетвердеющих паст заключается в их легкой вводимости и выводимости из канала в случае необходимости.

Основным недостатком антисептических нетвердеющих паст является их проницаемость для тканевой жидкости, вымывающей их из верхушечной части корневого канала.

К пластичным твердеющим пломбировочным материалам для корневого канала относятся фосфат-немент, цинк-эвгеноловая твердеющая паста, пасты на основе водных растворов или синтетических смол (резорцин-формалиновая), а также их эпоксидные композиции. Преимущество жидкого фосфат-цемента состоит в том, что он хорошо прилипает к сухим стенкам корневого канала. И хотя затвердевшая масса остается проницаемой для некоторых красителей и радиоактивных изотопов, тем не менее затвердевший фосфат-цемент (в отличие от большинства антисептических паст) плотно закрывает верхушечное отверстие и устья дентинных трубочек и сохраняет после отвердения свой объем. Свежезамешанный фосфат-цемент обладает выраженной бактерицидностью, хотя, по данным ряда авторов, она ограничивается 2—3 сут — периодом его полного отвердения. Установлено [Анищенко А. А., 1935; Грошиков М. И., 1953, и др.], что фосфат-цемент, введенный в патологический околоверхушечный очаг зуба, стимулирует регенеративные процессы в кости. Именно поэтому фосфат-цемент в нашей стране получил широкое применение при лечении хронических периодонтитов и корневых кист. Некоторые авторы в целях усиления бактерицидных свойств фосфат-цемента предложили прибавлять перед замешиванием к порошку антибиотики (левомицетин, хлортетрациклин, стрептомицин) или антисептики (йодоформ, тимол и др.). Однако указанные добавки хотя и повышают бактерицидность фосфат-цемента, Но ухудшают его физико-механические свойства, создавая пористость и усиливая проницаемость этого материала.

Недостатком фосфат-цемента как материала для пломбирования корневого (особенно широкого) канала является возможность его введения в значительных количествах за верхушку корня зуба, что при интактном периодонте может вызвать механическую травму. Она сопровождается сильной болью и нередко отечностью переходной складки соответствующей стороны челюсти.

Недопустимо пломбирование канала при лечении пульпита и периодонтита не до верхушечного отверстия корня зуба. Пломбировать корневой канал любого зуба цементом при пульпите и периодонтите следует лишь в том случае, если есть уверенность в абсолютной проходимости канала до верхушечного. отверстия. Многочисленные клинико-рентгенологические исследования отдаленных результатов лечения этих заболеваний свидетельствуют о неблагоприятном исходе, если пломбирование каналов цементом оказалось неполным.

Преимуществами твердеющей цинк-эвгеноловой пасты, разновидности которой широко используются в клиниках ряда европейских стран, являются механическая прочность, мягкое и длительное антисептическое действие эвгенола или сочетанное действие тимола и эвгенола (эвгенол-тимоловая паста), продолжительное время твердения и отсутствие вязкости, что облегчает полноценное пломбирование корневого канала. Данный пломбировочный материал при необходимости значительно легче извлечь из канала, чем затвердевший фосфат-цемент или резорцин-формалиновую пасту. Показано применение цинк-эвгеноловой пасты для заполнения каналов не полностью сформированных корней временных и постоянных зубов, рассасывающихся корней временных зубов и очень широких каналов постоянных резцов и клыков.

Отечественный пломбировочный материал парацин создан на основе резорцин-формальдегидной смолы и состоит из двух жидкостей: искусственной смолы и отвердителя. Основу порошка составляет окись цинка. Замешивание парацина производят на стеклянной пластинке для медикаментов, на которую с помощью пипеток (обязательно разных) наносят по 2— 3 капли смолы и отвердителя. После их перемешивания с помощью шпателя частями добавляют порошок до получения пастообразной консистенции. Полученную массу вводят в корневые каналы обычным способом с помощью корневой иглы или каналоналолнителя. Особое внимание следует уделять удалению бором из кариозной полости остатков пломбировочной массы; в противном случае может произойти окрашивание коронки зуба.

К достоинствам данного материала следует отнести значительную бактерицидность, медленное твердение его в канале (до 24—30 ч), большую пластичность и отсутствие линейной усадки при твердении. Отсутствие свободного формальдегида после замешивания смолы с порошком исключает раздражающее действие материала на пародонт.

Наряду с парацином надежным материалом для пломбирования корневых каналов многокорневых зубов (премоляров и моляров) оказалась резорцин-формалиновая смесь, которая представляет собой насыщенный раствор резорцина в 40% растворе формальдегида (формалина). Жидкость глубоко проникает в канал зуба и дентинные трубочки и, затвердевая в них, является стойким пломбировочным материалом с выраженными антисептическими свойствами. Для приготовления пасты к резорцин-формалиновой смеси добавляют порошок окиси цинка и замешивают до пастообразной консистенции.

К недостаткам резорцин-формалиновой смеси относится окрашивание тканей зуба в бурый цвет, что исключает применение ее в зубах фронтальной группы. Резорцин-формалиновую пасту не следует использовать и для пломбирования широких каналов моляров, так как при попадании за верхушечное отверстие корня зуба она может оказать резко раздражающее действие на периодонт вследствие содержания в ней концентрированного раствора формальдегида. В подобных случаях целесообразнее производить комбинированное пломбирование, при котором широкий канал моляра заполняют только цементом или цементом со штифтом, а более широкую часть узких каналов после применения резорцин-формалинового метода заполняют резорцин-формалиновой пастой.

В последние годы в СССР с успехом применяют новый пломбировочный материал (эндодент) на основе эпоксидных смол (ЭД-5, ЭД-6) с отвердителем и наполнителем. Густую пасту из тубы в количестве 1 мл замешивают с 1 каплей отвердителя в течение минуты. Этот самотвердеющий пломбировочный материал эффективен для лечения пульпита и периодонтита одно- и многокорневых зубов. Он обладает хорошей прилипаемостью, медленно твердеет (3—4 ч), бактерициден.

terastom.com

Материалы для пломбирования корневых каналов не только заполняют пространство корневого канала, но и находятся в непосредственной близости с мягкими тканями периодонтальной связки, в результате чего происходит взаимодействие пломбировочного материала с собственными тканями организма. В связи с этим пломбирование корневого канат можно сравнить с имплантацией материала в ткани организма.

В идеале пломбировочный материал должен обеспечивать герметичную изоляцию корневого канала от проникновения инфекции из кариозной полости и при этом не должен оказывать раздражающего воздействия на периапикальные ткани, не должен растворяться и разлагаться под действием тканевой жидкости. Кроме того, материалы для заполнения корневых каналов должны обладать рентгеноконтрастностью, для того чтобы позже по рентгенограмме можно было оценить, подвергался ли ранее зуб эндодонтическому лечению. Кроме того, проанализировать положение пломбировочного материала относительно апикального отверстия и качество заполнения канала возможно только по рентгенограмме. Поскольку в случае неудачного эндодонтического лечения может потребоваться повторное пломбирование и так как в корневые каналы после обтурации часто устанавливаются штифты, пломбировочный материал должен легко удаляться из канала.

В разные годы для обтурации корневых каналов было предложено множество различных материалов и их модификаций, однако на сегодняшний день ни один материал не отвечает всем требованиям, предъявляемым к идеальному пломбировочному материалу. В связи с этим при обтурации корневых каналов часто используют комбинации различных материалов. В качестве основы обычно используются штифты из биосовместимых материалов, которые не обеспечивают герметичного пломбирования, но легко удаляются из канала. Микропространства, образующиеся между штифтом и стенками канала, заполняются пастообразным материалом, обеспечивающим защиту от проникновения инфекции. Таким образом, материалы для обтурации корневых каналов можно разделить на две большие группы: штифты и корневые герметики.

Штифты

Для пломбирования корневых каналов применяют два основных вида корневых штифтов: гуттаперчевые и металлические.

Гуттаперча. Гуттаперча является полимерным материалом, состоящим в основном из полиизопрена, получаемого из тропического дерева в Малайзии.

При комнатной температуре 60% материала имеет кристаллическую структуру, а 40% находится в аморфном состоянии.

Как и другие полимеры, материал обладает свойством вязкой эластичности, это значит, что в твердом состоянии он обладает свойством эластичности, а в жидком является низкотекучей жидкостью. При нагревании гуттаперча легко размягчается, а при температуре выше 65°С переходит в жидкое состояние. Растворение материала происходит при воздействии таких органических растворителей, как хлороформ, ксилен и эвкалиптол. Если гуттаперча длительное время находится на воздухе под прямым источником освещения, происходит ее окисление.

При этом она становится жесткой и ломкой. Восстановить ее можно путем нагревания в горячей воде (40°С).

Первые, хотя и безуспешные, попытки использования гуттаперчи в стоматологии относятся к началу XIX в. Однако широкое применение материал получил только после того, как удалось изменить его физические характеристики за счет добавления в него оксида цинка и других химических соединений. С 1860 г. гуттаперча применяется для обтурации корневых каналов, и на сегодняшний день она остается наиболее широко применимым пломбировочным материалом в эндодонтии. В наше время выпускаются гуттаперчевые штифты двух видов: стандартизованные и вспомогательные (акцессорные) (рис. 10.2).

Состав гуттаперчевых штифтов зависит от фирмы-производителя, однако в целом на 60—70% они состоят из оксида цинка, 17% приходится на долю солей тяжелых металлов, а 1—4% составляют различные виды воска, полимерных соединений и антиоксидантов. Таким образом, истинное содержание гуттаперчи в штифтах составляет лишь около 20%.

Стандартизованные гуттаперчевые штифты соответствуют по размеру и форме стандартизованным инструментам для обработки корневых каналов (рис. 10.3). Однако в силу физических особенностей материала стандартизация штифтов в процессе производства представляет определенные сложности, в связи с чем на сегодняшний день допустимое отклонение диаметра штифта составляет до 0,05 мм. Это значит, что диаметр двух штифтов одного и того же размера может отличаться на 0,10 мм, что для штифтов до 60-го размера соответствует 3 номерам инструментов. Однако, даже несмотря на эти недостатки, стандартизация гуттаперчи имеет большое значение, особенно при выборе мастерштифта, который должен максимально заполнять апикальную часть канала.

Кроме того, существуют стандартизованные гуттаперчевые штифты конусностью 0,02; 0,04 и 0,06 мм.

Вспомогательные гуттаперчевые штифты имеют заостренную верхушку (рис. 10.2). Они изготавливаются самых различных размеров и используются в качестве дополнения к стандартизованному мастер-штифту для заполнения широкой устьевой части канала.

Гуттаперча отвечает большинству требований, предъявляемых к идеальному материалу для обтурации каналов. Ее основным положительным свойством является хорошая биологическая совместимость, а именно отсутствие раздражающего эффекта на окружающие соединительные ткани.

Рис.

.5. А— рентгенограмма моляра нижней челюсти, каналы которого запломбированы серебряными штифтами. В результате некачественной обтурации в периапикальных тканях отмечаются признаки резорбции и уменьшения плотности костной ткани. В — после удаления из каналов серебряных штифтов и повторного эндодонтического лечения с обтурацией каналов гуттаперчей отмечается регенерация.

Более того, при правильной технике штифт достаточно легко вводится в канал. Гуттаперча не окрашивает зуб, обладает рентгеноконтрастностью и легко удаляется из канала. Однако гуттаперча не обеспечивает герметичной изоляции корневого канала от проникновения микробной инфекции. Для устранения этого недостатка предпринимались попытки растворения гуттаперчи в таких органических растворителях, как хлороформ. Это позволяет размягчать материал для придания ему формы корневого канала и трехмерного заполнения полости зуба. Однако воздействие растворителей приводит к потере гуттаперчей пространственной стабильности, при этом после выпаривания растворителя наблюдается усадка материала. При нагревании гуттаперчи также происходит ее усадка, причем независимо от метода усадка будет тем выше, чем сильнее нагревается материал. Таким образом, гуттаперчевые штифты не следует размягчать, а в том случае, если принимается решение о размягчении гуттаперчи, ее следует использовать в сочетании с корневым цементом для обеспечения необходимой герметичности заполнения корневого канала.

Серебряные штифты. Металлы используются для обтурации корневых каналов уже тысячелетия (см. рис. 10.4).

Наиболее широкое применение при этом получили золото, серебро и свинец благодаря мягкости и эластичности этих металлов.

В эндодонтии серебряные штифты используются для пломбирования каналов начиная с 1920-х годов (рис. 10.5). Серебро было выбрано по причине его предполагаемого олигодинамического эффекта, т.е. способности к выделению ионов серебра, оказывающих антибактериальное действие за счет их сродства к некоторым бактериальным ферментам.

Кроме того, серебро является достаточно мягким металлом, что позволяет устанавливать прямые штифты в искривленные каналы.

На сегодняшний день доказан антибактериальный эффект серебра, однако также известно, что спонтанного выделения ионов серебра не происходит. Напротив, чистое серебро не обладает токсическим и раздражающим действием как по отношению к собственным клеткам организма, так и по отношению к бактериальным клеткам. Однако при продолжительном контакте серебра с тканями организма и тканевой жидкостью, как это происходит при нахождении штифта в корневом канале, происходит его коррозия (см. рис. 10.6). В процессе коррозии выделяются сульфат серебра и другие соединения, оказывающие сильный токсический эффект, что может привести к воспалительным изменениям в окружающих тканях. В связи с этим в последнее время серебряные штифты применяются в эндодонтии все реже и реже, а по возможности их вообще не следует использовать.

Таким образом, с биологической точки зрения серебро является материалом, применение которого в современной эндодонтии неприемлемо (рис. 10.5).

Рис. 10.6. А — серебряные штифты для пломбирования каналов. Новый неиспользованный штифт (слева) и штифт, извлеченный из канала зуба в процессе повторного эндодонтического лечения (справа). В результате взаимодействия с тканевой жидкостью отмечается коррозия серебряного штифта (почернение) по всей длине. В — в области преддверия полости рта наблюдается окрашивание слизистой продуктами, образующимися в результате коррозии серебряного штифта, заполняющего корневой канал центрального резца верхней челюсти справа.

Что касается физических свойств серебра, хотелось бы отметить следующее: серебряные штифты легко вводятся в корневой канал, обладают высокой рентгеноконтрастностью, однако сами по себе не обеспечивают герметичного пломбирования, в связи с чем должны использоваться только в сочетании с корневыми герметиками. При необходимости повторного лечения, которое при использовании данной техники требуется достаточно часто, правильно установленные серебряные штифты извлекаются из канала достаточно легко. Однако встречаются случаи, когда удаление штифта из канала может оказаться очень сложной или даже невыполнимой манипуляцией.

Корневые герметики

Как уже отмечалось выше, использование штифтов возможно только в сочетании с корневыми герметиками. Большинство материалов, относящихся к этой группе, не используются в качестве самостоятельного средства для заполнения канала и применяются только в комбинации со штифтами. Это может быть связано с высокой усадкой этих материалов, сложностями, возникающими при их удалении из канала и другими отрицательными качествами. Основным требованием, предъявляемым к корневому цементу, является обеспечение герметичной изоляции корневого канала от проникновения бактериальных клеток. Кроме того, эти материалы должны обладать биосовместимостью и не подвергаться значительной усадке, резорбции и растворению в ротовой жидкости. На сегодняшний день существует несколько видов корневых герметиков. С точки зрения практического применения их можно разделить на цинк-оксид-эвгеноловые и синтетические цементы, герметики на основе гуттаперчи и природных полимеров, а также лечебные пасты.

Цементы на основе цинк-оксид-эвгенола. Эта группа герметиков получила наиболее широкое применение во всем мире. Общим свойством всех материалов, входящих в эту группу, является то, что они состоят из порошка, содержащего до 50% оксида цинка и жидкости эвгенола.

Для придания пасте более густой консистенции используют добавки природных смол, которые, по утверждению производителей, также повышают стабильность материала и герметичность пломбирования. В некоторых цементах присутствуют добавки измельченного серебра, придающего им свойство рентгеноконтрастности. Однако эти материалы имеют темный цвет и могут приводить к окрашиванию зубов, в связи с чем их применение в современной эндодонтии должно быть ограничено.

Таблица 10.1
Пропись одного из наиболее распространенных корневых цементов на основе цинк-оксид-эвгенола (цемент Grossman)

Чаще для повышения рентгеноконтрастности материала в него добавляют соли бария или висмута (например, цемент Grossman, табл. 10.1). Ранее в состав цинк-оксид-эвгенолового цемента вводились такие токсичные добавки, как параформальдегид, ртутные соединения и кортикостероиды, которые не рекомендуется использовать в современной эндодонтии.

Преимуществом корневых цементов на основе цинк-оксид-эвгенола является то, что они обладают определенной консистенцией, позволяющей им заполнять все пространства между гуттаперчевыми штифтами и стенками корневого канала.

В целом эти цементы не дают усадки и обеспечивают герметичную изоляцию канала от проникновений микроорганизмов. К основным недостаткам цинкоксид-эвгенолового цемента относятся в первую очередь их растворимость под действием тканевой жидкости, а во-вторых, токсичность. Токсичность цемента связана с присутствием в только что замешанном материале свободного эвгенола (рис. 10.7). Постепенно выделение эвгенола снижается, в связи с чем со временем развивается толерантность организма к материалу. Присутствие свободного эвгенола в только что замешанном цементе придает ему кратковременный антибактериальный эффект, что также является положительным свойством препарата. Несмотря на то что сам по себе эвгенол относится к сильным аллергенам, аллергические реакции после пломбирования зубов цементом на основе цинк-оксид-эвгенола встречаются крайне редко. Напротив, существует огромное количество клинических наблюдений, подтверждающих безопасность применения этого материала.

Растворимость цинк-оксид-эвгенола в тканевой жидкости может быть расценена как положительное свойство этого материала в случае выведения излишков материала за пределы апикального отверстия в периапикальные ткани.

Рис. 10.7. Реакция тканей на использование в качестве корневого герметика цинк-оксид-эвгенола. А — через 8 дней наблюдается умеренная воспалительная реакция в прилежаших тканях. В — через 6 мес. воспалительная реакция стихает.

Рис. 10.8. Имплантация тефлоновой капсулы с корневым цементом на основе цинк-оксидэвгенола в челюсть собаки. Через 30 дней в окружающих тканях возникает воспалительная реакция с частичным рассасыванием и вымыванием имплантированного материала.

Однако не следует забывать, что растворение материала может происходить и внутри корневого канала (см. рис. 10.6, 10.8). Так, при перелечивании зубов, запломбированных гуттаперчевыми штифтами, нередко отмечается частичное или полное исчезновение цинк-оксид-эвгенолового цемента из корневого канала. При этом серебряный штифт с пятнами и признаками коррозии свободно располагается в канале. При использовании в качестве основного материала гуттаперчи между оксидом цинка, входящим в состав штифта, и эвгенолом цемента образуются химические связи. Таким образом, стабильность цементов на основе цинк-оксид-эвгенола при использовании их с гуттаперчей значительно выше, чем при использовании их в сочетании с серебряными штифтами.

Однако проблемы, связанные с растворением материала, сохраняются, поэтому цемент следует использовать в минимальных количествах для «приклеивания» гуттаперчи к стенке канала.

Синтетические цементы. В этой группе следует отметить два препарата: Diaket и АН-Plus. Diaket состоит из порошка оксида цинка и фосфата висмута и густой жидкости, в состав которой входят поликетоновые соединения и растворимый поливинил. Отверждение материала происходит в результате образования хелатного соединения цинка с поликетоном жидкости. Сразу после замешивания Diaket представляет собой густую, очень вязкую пасту, которую бывает сложно ввести в канал. Однако этот материал обеспечивает герметичную обтурацию корневого канала, не дает усадки и не растворяется в тканевой жидкости. Удалить Diaket из канала после отверждения очень сложно, в связи с чем его следует использовать только в сочетании с гуттаперчевыми штифтами. Однако Diaket обладает более выраженным токсическим и раздражающим эффектом при выведении в периодонт по сравнению с другими препаратами, в связи с чем вопрос о целесообразности использования этого материала в эндодонтии остается открытым.

АН-Plus является двухкомпонентной системой паста—паста для пломбирования корневых каналов на основе эпоксидной смолы. Перед употреблением пасты компоненты смешиваются в равных пропорциях. При этом материал превращается в густую гомогенную массу, которая легко вводится в корневой канал.

Материал хорошо распределяется по стенкам канала и при использовании в небольших количествах вместе с гуттаперчевыми штифтами обладает высокой стабильностью и обеспечивает герметичную обтурацию канала.

В отличие от предыдущего поколения цементов на основе эпоксидных смол (АН-26), АН-Plus не выделяет формальдегид в процессе отверждения. Тесты на животных выявили хорошую биосовместимость нового материала с периапикальными тканями. Однако, поскольку АН-Plus содержит эпоксидные смолы и амины, он может вызывать аллергическую реакцию у сенсибилизированных пациентов. В связи с этим данный материал не следует использовать у пациентов с аллергией на эти соединения.

Но даже несмотря на возможность возникновения контактной аллергии, побочные эффекты при использовании препарата возникают крайне редко. Герметики на основе гуттаперчи и природных смол. Хлороперчей называется густая, вязкая масса, образующаяся в результате растворения гуттаперчи в хлороформе. Хлороперча используется для обтурации корневых каналов, при этом существуют коммерчески доступные препараты хлороперчи. Однако после выпаривания растворителя материал вновь превращается в гуттаперчу, не обладающую способностью к герметичной изоляции канала. Кроме того, после растворения в органических растворителях усадка гуттаперчи значительно повышается. Таким образом, хлороперча является материалом, неприемлемым для пломбирования корневых каналов.

Попытка устранения проблем, возникающих при применении хлороперчи, была предпринята путем создания корневого герметика Kloroperka N-O. Порошок этого материала состоит из 50% оксида цинка, 20% гуттаперчи и 30% природных смол. При смешивании с хлороформом образуется материал, обладающий целым рядом преимуществ. Благодаря добавлению натуральных смол даже после выпаривания хлороформа Kloroperka N-0 сохраняет густую консистенцию. Материал также обладает относительной биоинертностью. Однако после отверждения Kloroperka N-O все же дает значительную усадку, в связи с чем материал может быть использован лишь в небольших количествах в качестве связки между гуттаперчей и стенкой корневого канала. Анализ отдаленных результатов подтвердил эффективность применения Kloroperka N-O в качестве корневого герметика. Однако последние сравнительные исследования указывают на то, что он менее эффективен по сравнению с материалами на основе цинк-оксид-эвгенола и эпоксидных смол, в связи с чем целесообразность его применения в эндодонтии представляется спорной.

Наибольшую популярность получил герметик на основе 15% колофония — раствора природной смолы в хлороформе. Часто этот препарат называют полимерным хлороформом. Это густой материал, обеспечивающий герметичную изоляцию корневого канала при его адекватном трехмерном заполнении гуттаперчей, что достигается путем размягчения гуттаперчевого штифта в полимерном хлороформе. Анализ отдаленных результатов выявил эффективность метода пломбирования корневых каналов полимерным хлороформом. Однако данная методика требует точного соблюдения всех технологических особенностей, в связи с чем ее применение в современной эндодонтии не всегда оправдано.

Лекарственные препараты

В течение многих лет предпринимались попытки избавиться от кропотливой химической и механической обработки и дезинфекции канала, заменив ее использованием материалов с длительным, а еще лучше постоянным антисептическим действием. С этой целью широко использовались пасты на основе формальдегида и йодоформа. В состав некоторых материалов вводились соединения тяжелых металлов, таких как ртуть и оксид свинца, для придания пастам рентгеноконтрастности. С целью улучшения заживления нередко использовались кортикостероиды.

Несмотря на различные физические характеристики этих препаратов, все они обладают одним основных свойством: с биологической точки зрения они неприемлемы для использования в качестве материалов для обтурации корневых каналов.

Все эти материалы обладают не столько терапевтическим эффектом, сколько оказывают на ткани токсическое и раздражающее воздействие, поддерживая течение воспалительного процесса и вызывая некроз и резорбцию костной ткани (см. рис. 10.9).

Кроме того, материалы на основе формальдегида оказывают выраженный необратимый нейротоксический эффект, в связи с чем в литературе нередко встречаются данные о парестезиях, возникающих при их использовании в процессе эндодонтического лечения.

Рис. 10.9. Реакция тканей на корневой цемент на основе соединений параформальдегида. Материал способствовал секвестрации и некрозу костной ткани.

Более того, большинство активных ингредиентов, входящих в состав этих материалов, являются потенциальными аллергенами. Принимая во внимание тот факт, что идеального пломбировочного материала на сегодняшний день не существует, не следует еще больше ухудшать ситуацию, вводя в состав этих и так далеко не совершенных материалов вредные добавки.

Существуют корневые цементы, содержащие гидроокись кальция. Появление этих материалов было связано с прекрасным биологическим действием гидроокиси кальция, и в первую очередь с ее антибактериальным эффектом и способностью стимулировать формирование твердотканных барьеров в пульпе и периодонте. Однако гидроокись кальция не является стабильным герметиком, поскольку ее лечебное действие основано на выделении ионов кальция и гидроксильных групп. Несмотря на это, следует отметить два коммерчески доступных материала: CRCS и Sealapex.

CRCS представляет собой корневой цемент на основе цинк-оксид-эвгенола, состоящий из порошка, содержащего 16% гидроокиси кальция и жидкости, включающей 20% эвкалиптола. Эксперименты на животных показали, что этот цемент оказывает более выраженное раздражающее воздействие на ткани по сравнению с обычным цинк-оксид-эвгенолом. Однако стабильность и герметизирующее действие этих материалов сопоставимы. Таким образом, CRCS может быть использован как корневой герметик. Поскольку уровень рН только что замешанного материала не превышает 9, он вряд ли оказывает лечебное воздействие, в то время как терапевтический эффект гидроокиси кальция связан со значением рН= 11 и выше.

Sealapex является полимерным материалом, который, как предполагается, содержит и/или выделяет гидроокись кальция. Несмотря на изменения, внесенные в пропись препарата с момента его появления, он вызывает выраженную макрофагальную реакцию в прилежащих тканях.

Рис. 10.10. Реакция тканей на использование корневого цемента на основе гидроокиси кальция (Sealapex). Материал вызывал выраженную макрофагальную реакцию. В результате утилизации материала собственными клетками организма его включения можно встретить в клетках, находящихся на значительном расстоянии от зоны имплантации.

Таким образом, материал не только растворяется под действием ротовой жидкости, как большинство герметиков, но и подвергается фагоцитозу, и утилизации собственными клетками организма (см. рис. 10.10). Несмотря на это, оценка нарушения краевого прилегания в течение года после пломбирования показала, что использование небольших количеств материала в сочетании с гуттаперчевыми штифтами позволяет добиться изоляции, сопоставимой с другими наиболее часто применимыми корневыми цементами. Встречались случаи полной деградации Sealapex, в результате чего гуттаперча лишь частично заполняла корневой канал. Терапевтический эффект препарата на сегодняшний день не подтвержден.

Материалы для ретроградного пломбирования

Ретроградное пломбирование должно обеспечивать герметичную изоляцию корневого канала от микробной инвазии. Теоретически для ретроградной обтурации корневого канала могут использоваться те же материалы, что и для обычного его пломбирования. Однако с клинической точки зрения это бывает очень сложно или практически невозможно по причине крайне ограниченного доступа к корневому каналу. В связи с этим в клинической практике выполняют препарирование и пломбирование только верхушечной части канала, либо для повышения герметичности уже запломбированного канала, либо в качестве самостоятельного метода обтурации.

Материал для ретроградного пломбирования представляет собой имплантат, в связи с чем он должен обладать биоинертностью по отношению к собственным тканям организма и тканевой жидкости, а именно: в течение длительного времени не вымываться из организма и не рассасываться. В связи с этим многие годы основным материалом для ретроградного пломбирования служила серебряная амальгама (рис. 10.11). Сразу после пломбирования амальгамой отмечаются краевая микропроницаемость

Рис. 10.11. Рентгенограмма с признаками ликвидации периапикального патологического очага в области мезиально-щечного корня моляра верхней челюсти после ретроградного пломбирования амальгамой.

и отсутствие герметичной изоляции полости. Позже пространство между пломбировочным материалом и стенками зуба заполняется продуктами коррозии амальгамы. Для предотвращения краевой микропроницаемости перед пломбированием стенки полости покрываются изолирующим лаком (см. рис. 10.12). Таким образом, изолирующий лак необходимо использовать всегда при ретроградном пломбировании корневого канала амальгамой. Однако, несмотря на прекрасные физические характеристики, амальгама все реже применяется в стоматологии, что может быть связано с высоким содержанием в ней ртути. Так, в некоторых странах ее использование в качестве материала для ретроградного пломбирования просто запрещено.

Для ретроградного пломбирования также применяются такие материалы, как полимерно-усиленные цинк-оксид-эвгеноловые цементы Super ЕВА и IRM (см. рис. 10.13). Материал Super ЕВА содержит 60% оксида цинка, 30% окиси алюминия и 10% природных смол. Жидкость состоит на 37% из эвгенола и на 63% из ортоэтоксибензойной кислоты.

IRM включает 80% оксида цинка и 20% метилметакрилата в смеси с эвгенолом.

Эти цементы обеспечивают герметичность ретроградного пломбирования зубов.

Однако некоторые исследователи предполагают, что при их длительном контакте с окружающими тканями и тканевой жидкостью происходит ухудшение их характеристик. Однако многие из этих предположений носят безосновательный характер, поскольку отдаленные результаты их применения указывают на высокую стабильность этих материалов в течение многих лет. Cavit (см. с. 192) позволяет добиться герметичной изоляции при ретроградном пломбировании канала, кроме того, анализ отдаленных результатов выявил стабильность материала при длительном контакте с окружающими тканями. К новейшим материалам для ретроградного пломбирования относится минеральный триоксидный агрегат (МТА). Различные тесты указывают на высокую эффективность материала, однако достоверные клинические исследования на сегодняшний день отсутствуют.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия

medbe.ru

Пломбирование (обтурация) корневого канала является одним из важнейших этапов эндодонтического лечения. Основная цель этой манипуляции — обеспечить герметичное закрытие апикального отверстия и поверхности пристеночного дентина. С одной стороны, эта операция обеспечивает надежную изоляцию тканей периодонта от содержимого корневого канала и, в первую очередь, от микрофлоры, которая неизбежно остается в дентинных канальцах даже после тщательной инструментальной и медикаментозной обработки. С другой стороны, пломбирование канала препятствует проникновению в него из периапикальных тканей экссудата, тканевой жидкости и ретровгоржению бактерий.

Не следует ориентироваться только на рентгенологический результат эндодонтического лечения (доведение штифта или пасты до верхушки). Недостаточная обработка и герметизация апикальной части корневого канала, как правило, приводит к развитию осложнений, несмотря на удовлетворительный рентгенологический результат пломбирования.

Для пломбирования каналов предложено большое количество материалов, приспособлений и методик.

Материалы, применяемые для пломбирования корневых каналов, должны удовлетворять ряду требований:

1) легко вводиться в корневой канал;

2) хорошо прилегать к стенкам канала, обеспечивать герметизм на границе корневая пломба /ткани зуба;

3) обладать медленным отверждением;

4) после отверждения образовывать плотную, однородную массу, не имеющую пор;

5) не рассасываться в просвете корневого канала и рассасываться в случае выведения за верхушку;

6) быть рентгеноконтрастными;

7) обладать антисептическими и противовоспалительными свойствами, способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей;

8) при необходимости легко извлекаться из канала;

9) не вызывать раздражения тканей периодонта;

10) не обладать токсическим, аллергенным, мутагенным и канцерогенным действием;

11) не окрашивать ткани зуба;

12) не нарушать адгезии, краевого прилегания и отверждения постоянных пломбировочных материалов.

Согласно современной классификации, материалы для пломбирования каналов делятся на следующие группы:

1. Пластичные:

— нетвердеющие;

— твердеющие.

2. Первичнотвердые.

Кроме того, в эндодонтии материалы для пломбирования корневых каналов подразделяют на два вида:

1. Филлеры (от англ. «to fill» — заполнять, пломбировать) — эндодонтические пломбировочные материалы, предназначенные для заполнения просвета корневого канала. Филлеры создают объем корневой пломбы, снижают ее усадку и обеспечивают заполнение всего объема корневого канала. В качестве филлеров применяются первичнотвердые материалы — штифты (см. раздел 26.12.2), а также некоторые твердеющие пасты (см. раздел 26.12.1).

2. Силеры (эндогерметики) (от англ. «to seal» — запечатывать, герметизировать) — твердеющие материалы, предназначенные для заполнения пространств между штифтами и стенками корневого канала. Силеры обеспечивают герметизм корневой пломбы. Силеры применяются в комбинации с первичнотвердыми материалами.

Некоторые твердеющие пасты могут использоваться как в качестве силера (со штифтами), так и в качестве филлера (для пломбирвания корневого канала одной пастой без штифтов).

Нетвердеющие пасты, как уже отмечалось выше, рассасываются в канале, не обеспечивают длительной, надежной обтурации апикального отверстия, поэтому для постоянного пломбирования каналов применять их не следует. Однако, они достаточно эффективны в качестве средства для временного пломбирования каналов.

Пластичные твердеющие материалы называются эндогерметиками, или силерами.

Они подразделяются на несколько групп:

1. Цинк-фосфатные цементы.

2. Препараты на основе оксида цинка и эвгенола.

3. Материалы на основе эпоксидных смол.

4. Полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.

5. Стеклоиономерные цементы.

6. Препараты на основе резорцин-формалиновой смолы.

7. Материалы на основе фосфат кальция.

Далее мы рассмотрим основные характерноики препара- юв каждой группы и наиболее популярные мащриалы для пломбирования корневых каналов.

for-medic.info

Пластичные нетвердеющие

Активный компонент: гидроксид кальция, антибиотики, сульфаниламиды, метронидазол, антисептики, кортикостероиды

Свойства: остеотропные, бактерицидные, антисептические, противовоспалительные

«-» не твердеют в канале, проницаемы для тканевой жидкости, рассасываются в канале, не обеспечивают герметичную изоляцию периодонта от просвета корневого канала

Эти материалы используются в следующих случаях:

— хронический воспалительный процесс в периодонте (экссудация)

— наличие значительного очага деструкции костной ткани.

1. пасты на основе антибиотиков и кортикостероидов.

Обладают выраженным антимикробным и противовоспалительным действием, применяются при лечении хронического периодонтита. Вводятся в канала при помощи каналонаполнителя на срок 3-7 суток. Пример: септомиксин.

2. Пасты на основе метронидазола.

Эффективны против анаэробной флоры. Используются при гангренозном пульпите и хроническом периодонтите. Возможно использования для лечения острого периодонтита в стадии экссудации. Пасту в канале меняют ежедневно до полного исчезновения боли и экссудации. Пример: гриназоль.

3. Пасты с антисептиками длительного действия (с тимолом, иодоформом, камфорой и др.).

Применяются при лечении пульпитов и периодонттов, а также для пломбирования каналов молочных зубов с рассасывающимися каналами. Пример: темпофор.

4. Пасты на основе гидроксида кальция.

Оказывают бактерицидное, антимикробное и остеопластическое действие, показаны при лечении периодонтита с очагом деструкции костной ткани. Паста меняется в канале каждые 6 недель. Пример: эндокаль.

studfiles.net

Этапы подготовки

Зачем нужна пломбировка корневых каналов? Чаще всего, этот вариант стоматологических работ необходим в тех случаях, когда поражение зуба достигает его корней.

Пломбирование корневых каналов, должно осуществляться после их очистки и обработки.

Последовательно выполняются определенные действия.

Устранение тканей, подверженных поражению. Как правило, лечение требуется при уже имеющемся кариесе. Для уничтожения инфекционного очага и открытия доступа, необходимо убрать омертвевшие и пораженные ткани. Для этого применяется бормашина. В большинстве случаев, также удаляется незначительная часть здоровых тканей.
Устранение пульпы. Пульпа представляет собой мягкую зубную ткань с повышенной чувствительностью, так как в ней сосредоточены нервы и сосуды. Удаление пульпы выполняется специальными инструментами.
Получение данных о состоянии зуба. Чтобы правильно заполнить каналы материалом, необходимо их исследовать. Для этого проводится рентгенография. А также необходимо измерять показатель длины каждого из корневого канала.

Механическая обработка

Перед тем как заполнить каналы пломбировочным материалом, выполняется их очищение и расширение при помощи предусмотренных для этого инструментов. Такие действия обеспечивают полное удаление пораженных тканей и равномерное распределение пломбировочного материала в полости зуба. Механическая обработка проводится инструментом, который называется про-файл.

Только после выполнения тщательной подготовки, можно приступить непосредственно, к самому процессу заполнений корневого канала соответствующим видом материала. Далее, вся полость закрывается пломбой.

От чего будет зависеть качество выполненной работы?

Основными моментами, которым должно уделяться особое внимание, являются: определение длины канала и механическая обработка. Именно от выполнения этих этапов работ и будет зависеть качество пломбировки. При неправильном определении показателя длины корневого канала, возможны такие последствия:

недопломбирование, вызывающее воспаление, образование кист и других осложнений, а также при отсутствии лечения – удаление зуба;
перепломбирование, когда материал выходит за пределы верхушки, что влечет за собой появление болезненных ощущений и развитие воспаления.

В связи с появлением таких возможных осложнений, необходимо правильно измерить показатель длины. Для этого нужно исследовать каждый из корней, используя про-файл, к-файл или другой соответствующий инструмент. Как правило, в современных клиниках, файл соединен с электродом, подключенным к аппарату. Это позволяет увидеть на дисплее глубину проникновения инструмента, а также момент, когда он достигает верхушки корня.

Следующим этапом является механическая обработка. Ее основная задача – обеспечить необходимую ширину канала и подготовить его к заполнению материалом. Каналы, которые не были предварительно обработаны, очень узкие, а также в них много сужений и расширений, что не дает возможности качественно выполнить пломбирование.

Есть два варианта обработки, позволяющей расширить каналы:

инструментальная – предусматривает применение специальных инструментов, которые погружаются в полость зуба и вращательными движениями позволяют извлечь нерв и расширить канал;
эндодонтическая – выполняется с помощью эндодонтического наконечника, в который вставляется про-файл.

Второй вариант применяется намного чаще, так как он обладает множеством преимуществ.

К основным из них можно отнести:

высокое качество обработки – поверхность корневого канала становится гладкой, что позволяет легче вводить гуттаперчевые штифты;
сокращение времени на обработку – процесс расширения выполняется намного быстрее, чем при инструментальном методе;
безопасность – как правило, наконечник используется совместно со специальным микромотором, контролирующим движение про-файла в полости.

Такой метод механической обработки позволяет избежать отлома инструмента, чего не скажешь об инструментальном, так как врач не может почувствовать появившееся сопротивление при вращении инструмента, что ведет к его отлому.

Пломбирование корневых каналов должно выполняться только после тщательной обработки зуба.

Какие применяются материалы?

Постоянное пломбирование предусматривает заполнение полости специальным материалом. Раньше основным вариантом лечения считался метод одной пасты для пломбирования корневых каналов. Сейчас он используется крайне редко, так как присутствует риск осложнений. Должны использоваться материалы, которые соответствуют таким характеристикам:

обеспечение хорошей герметичности всей полости канала;
отсутствие токсического воздействия и раздражения периодонта;
хорошая биосовместимость;
отсутствие усадки в канале;
обладание бактериостатическим действием;
простота в стерилизации перед применением;
рентгеноконтрастность;
отсутствие воздействия, меняющего цвет зуба;
простота в удалении, при необходимости;
достаточный период отвердевания;
не растворение в тканевой жидкости;
высокий показатель адгезии.

Достаточно трудно подобрать материал, который будет полностью соответствовать перечисленным критериям. Очень часто для пломбирования каналов используется гуттаперча с силером, которая больше всего подходит под описанные свойства.

Гуттаперча — что это

Гуттаперча представлена в виде твердого материала, который довольно эластичный. Он изготавливается из коагуляции латекса растений, которые произрастают в тропиках. Материал бывает двух видов: бета и альфа. Их отличие в физических свойствах. Первый из материалов чаще всего используется для изготовления штифтов. К его характеристикам можно отнести высокий показатель твердости, незначительную липкость и стабильность в заполнении пространства. Для его размягчения необходимы высокие температуры.

Несмотря на перечень положительных свойств первого материала, чаще всего, пломбирование зубов осуществляется альфа-гуттаперчей. При разогревании она обеспечивает максимально плотное заполнение полости всех зубных каналов.

А также для герметизации используют силеры, которые выступают и в виде лубриканта, который создает хорошие условия скольжения штифта, вводимого в канал. Выбор материала полностью зависит от врача, который занимается пломбировкой.

Основные методы

В стоматологической практике есть разные методы пломбирования корневых каналов. Каждый из них отличается принципом выполняемой работы и используемым материалом. Ниже рассмотрим более подробно методики пломбирования.

Одной пасты. Предусматривает заполнение канала пластичным материалом, который постепенно затвердевает. Сейчас только одна паста для пломбирования применяется очень редко.
Одного штифта. Сначала канал заполняется пастой, после чего вводится штифт из гуттаперчи.
Пломбирование каналов зубов с помощью Термофила (горячей гуттаперчи). Это современный метод, предусматривающий применение эластичного материала и нагретой гуттаперчи. Это дает возможность материалу хорошо заполнить всю необходимую полость зуба.
Конденсации гуттаперчи. Дает возможность заполнить все просветы каналов. Используется наиболее часто в стоматологии.

Какой из методов будет оптимальным, определяет врач, в зависимости от состояния зуба и требуемого результата. Это основные методы, но есть и другие.

Пломбирование холодной гуттаперчей

Метод пломбировки каналов холодной гуттаперчей достаточно распространенный, он включает в себя несколько способов выполнения работы. Одним из самых простых — метод одного штифта. Он предусматривает:

нанесение на канальные стенки силера;
введение соответствующего штифта, плотно прилегающего к стенкам;
обрезание штифта на высоте устья и конденсация в горизонтальном положении при помощи нагретого инструмента.

Латеральная конденсация

Следующим методом зубных работ является латеральная конденсация холодной гуттаперчей. Метод предусматривает пломбировку корневых каналов штифтами, которые по бокам прижимаются к канальным стенкам. Раньше этот вариант считался одним из самых лучших. Он выполняется следующим образом:

просушивание зубно-канальной полости и нанесение на стенки силера;
введение штифта, смазанного силлером;
конденсирование штифта спредером к канальным стенкам, оставляя достаточно места
для установки остальных штифтов.

Эти методы являются основными, при использовании холодной гуттаперчи.

Пломбировка нагретой гуттаперчей

Применение нагретой гуттаперчи предусмотрено в нескольких вариантах пломбировки. Одним из них является – вертикальная конденсация. Он проводится в несколько этапов:

удаление излишков материала из канала нагретым спредером;
конденсирование нагретой гуттаперчи в каналы;
погружение нагретого спредера меньшего размера на высоту 3-4 мм, в центральную
часть штифта и удаление избытка материала, после его остывания;
конденсирование размягченного материала в апикальном положении плаггером меньшего диаметра;
удаление последующей порчи материла со спреддером меньшего диаметра, при его погружении;
конденсирование апикальной части материала, наименьшим плаггером, а также обтурация оставшихся каналов;
установление в канальную полость сегментов штифта, размягчающихся за счет термического воздействия и уплотняющихся, последовательное заполнение канала.

Этот метод один из самых надежных, так как выполняется трехуровневое пломбирование. Недостаток методики в ее сложности.

Непрерывная волна

Еще одним методом, который часто используется в стоматологии является техника непрерывной волны. При проведении такого варианта пломбирования используется специальное устройство и соответствующие плаггеры. Действия выполняются в два этапа.

Нагретым плаггером предварительно установленный штифт обрезается в центральной трети канала и конденсируется в апикальном положении.
Вводится штифт с таким же диаметром и обрезается нагретым с меньшей температурой плагером, после чего вводится следующий штифт.

Действия выполняются до полного заполнения каналов. Могут использоваться комбинированные методы. Они предусматривают введение гуттаперчи с помощью инъекций и вертикальной конденсации.

Итоги

Выбор материала для пломбирования, а также техники должен основываться на индивидуальных характеристиках пациента. Оценивается состояние зуба, вид проблемы, а также желаемый результат. Только после тщательной диагностики и оценки всех данных, пломбируют канал. Важно заботиться о своих зубах и вовремя лечить, не доводя до состояния, когда уже необходима пломбировка каналов.

zubnoimir.ru