Ампутационный метод лечения пульпита
Каждый человек в мире сталкивается с зубной болью, спровоцировать ее могут различные факторы. Если вовремя не обратиться за квалифицированной помощью, то последствия бездействия могут привести к серьезным проблемам, которые чаще всего заканчиваются удалением зуба. Очень часто стоматологи, осматривая очередного больного, обнаруживают у него пульпит. Но что такое пульпит? Какие основные методы и этапы лечения пульпита у ребенка и взрослого?
Пульпит — что это за патология?
Пульпит — это воспаление, поражающее сосудисто-нервную пучку (пульпу). Одной из самых распространенных причин, провоцирующих воспаление, является кариес, который способствует разрушению твердых тканей зуба. Патогенные бактерии, заполняющие кариозную полость, провоцируют воспалительный процесс пульпы (в народе ее называют нервом).
Также пульпит может развиться из-за некачественно проведенной процедуры пломбирования или травмирования зуба. Существует несколько видов пульпита, каждый из них требует скорой помощи от специалиста. Методы и этапы лечения пульпита к каждому виду подбираются индивидуально.
Виды пульпита
При начальной форме пульпита реакцией пульпы на раздражение является гиперемия, во время которой значительно усиливается кровоток в артериях пульпы. Количество крови внутри полости увеличивается и тем самым создает давление на мелкие волокна нерва, что и приводит к ноющей боли. После того как раздражение убирается, боль сразу же проходит.
Острая форма пульпита сопровождается сильным болевым синдромом. Если пульпа еще не сильно воспалена, то процесс можно остановить, в этом случае боль сразу уходит. Пульпа излечивается самостоятельно, стоит только убрать причины раздражения.
В том случае, если пульпа самостоятельно не восстанавливается, боль продолжает беспокоить и становится еще более острой, особенно усиливается в ночное время, то без помощи стоматолога уже никак не обойтись. При осмотре выявляют зуб с глубокой кариозной полостью и болезненным дном во время зондирования. Этапы лечения пульпита в этом случае подбираются в зависимости от того, насколько зуб поражен и не пошло ли воспаление дальше.
Гнойная форма – это одна из тяжелых и характеризуется она резкой болью, которая усиливается ночью, и ослабить ее обезболивающими средствами не получается.
Хроническая форма пульпита характеризуется приступами, если появляется раздражитель, и если его устранить, то боль уходит. Тупая боль может протекать достаточно долго. Во время обследования выявляется глубокая полость с кариесом и кровоточивостью.
Хронический гиперпластический пульпит – это необратимая форма, требующая, чтобы были проведены серьезные этапы лечения пульпита. У детей и молодежи эта форма встречается намного чаще. Она представлена гиперплазированной тканью пульпы, называемой полипом пульпы.
Некроз относится к необратимым формам патологии, он характеризуется гибелью пульпы, появляется после длительной бактериальной инвазии или является следствием острого гнойного пульпита.
Симптомы пульпита
Пульпит – это очень серьезное заболевание, требующее быстрого реагирования и обращения за квалифицированной помощью. Если начальная стадия болезни сопровождается ноющей болью, которую можно унять приемом обезболивающего, то острая и хроническая вызывают сильнейший болевой синдром, который усиливается в ночное время и не ослабевает даже после приема лекарств.
Во время воздействия на зуб раздражителей – термического, механического или химического — боль усиливается. Если в острой фазе патологии не начать терапию, то в итоге все закончится хронической формой, которая характеризуется болью при касании зуба, усиливается она при воздействии горячих продуктов, а ослабевает от холодных. Если не предпринять никаких мер и не начать проводить этапы лечения пульпита, то воспаление может поразить костные структуры челюсти.
Зачем нужно лечить пульпит?
Если представить себе человека, который постоянно занят проблемами на работе или в семье, то он не всегда сразу обращает внимание на небольшую боль в зубе. Первое, что он делает – это принимает обезболивающее: «Кетанов», «Нурофен», «Кеторолак», «Баралгин», «Найз» — и забывает о проблеме. Но со временем бактерии, которые так и остаются в пульповой камере зуба, продолжают его разрушать и в итоге приводят к тому, что появляется гной в корневом канале.
После того как гной выходит за пределы корневого канала, появляется флюс, и он может проявиться не только в виде небольшой припухлости десны, а и в виде сильного раздувания с сильнейшим нарушением симметрии. Тяжелые формы патологии требуют предпринять серьезные этапы лечения пульпита, иначе это может грозить не только потерей зуба, но и такими патологиями, как флегмона, заражение крови и поражение костной ткани.
Основные этапы эндодонтического лечения
Начальную форму пульпита можно вылечить очень быстро, достаточно одного приема у стоматолога, а вот при серьезных формах требуется длительное лечение пульпита зуба. Этапы терапии потребуют от больного нескольких приемов у врача, и каждый из них рассчитан на то, чтобы снять боль, провести дезинфекцию полости зуба и других, но обо всем по порядку. При терапии корневого канала важно соблюдать этапы:
- Этапы лечения пульпита, фото это подтверждает, начинаются с обезболивания, врач изолирует зуб от слюны, используя тонкий лист резины – коффердам, который накладывает вокруг больного зуба.
- Далее проводится очистка канала от бактерий. Доступ к каналу обеспечивается препарированием кариозной полости, удаления крыши камеры пульпы, созданием свободного доступа в каналы для инструмента.
- Очистка канала подразумевает механическую и химическую дезинфекцию.
- Далее проводится обработка файлами по всей длине корневого канала, но никак не за ее пределами, поэтому очень важно определить длину канала, для этого сначала вставляют файлы, а после делают рентген.
- Химическую дезинфекцию доктор проводит специальными иглами одноразового использования.
- После того как канал будет полностью очищен, доктор приступает к пломбированию.
Пломбирование – это последнее действие стоматолога, завершающее все этапы. Но на этом лечение не заканчивается, доктор еще рекомендует проведение некоторых процедур, которые позволят эффективно справиться с воспалением и помогут защитить от рецидива.
Назначения после первого этапа лечения
После того как доктор провел лечение пульпита, этапы его закончены, нужно будет еще дома несколько дней провести прием препаратов и процедуры:
- Физиотерапия – использование лазера, в этом случае лучше всего проводить процедуру на гелий-неоновом аппарате. Достаточно будет всего нескольких процедур, чтобы закрепить лечебный эффект и не допустить рецидива.
- Прием медикаментов. Так как пульпит – это воспаление, то просто необходимо пройти курс нестероидных противовоспалительных средств, таких как «Ибупрофен», чтобы полностью убрать воспалительный процесс.
Очень важно проводить контроль пациента, например ребенка, после того как ему будут проведены все этапы лечения пульпита молочных зубов, очень важно следить за его состоянием, и если появились жалобы, то срочно обратиться к доктору. Ребенок не всегда может самостоятельно определить, что с ним происходит, поэтому врач советует родителям понаблюдать за ним или же просто прийти на контрольный прием, спустя несколько дней.
Метод витальной ампутации при пульпите
Существует несколько методов лечения пульпита, одним из них является витальная ампутация, которая предполагает сохранение пульпы только в каналах зуба, а вот в области коронки она удаляется. Эта методика предпринимается в том случае, если поражен многокорневой зуб. Этот метод не используется для терапии однокорневого зуба, а все потому, что между коронковой и корневой зонами пульпы нет границы. Эта методика состоит из таких этапов:
- проводится местная анестезия;
- удаляются области, пораженные кариесом;
- удаляется пульпа;
- полость зуба обрабатывается лекарственными препаратами;
- в канал накладывается лекарственная прокладка;
- далее накладывают изолирующую накладку;
- временная пломба.
После этой процедуры доктор также рекомендует пройти лечение лазером и противовоспалительными препаратами.
Метод оперативного лечения пульпита
Существует несколько методик терапии пульпита, в их числе и оперативный подход. Этот метод подразумевает удаление нерва, и это происходит как в коронковой, так и корневой зонах. Этот метод называют депульпированием. Он применяется при запущенных формах, при которых требуется предпринять все меры, чтобы начать лечение пульпита, этапы складываются из проведения таких манипуляций:
- все ткани, пораженные кариесом, высверливаются;
- удаляется нерв в коронковой и корневой частях;
- тщательно обрабатываются каналы, где располагался нерв;
- после пломбируются каналы, а после и коронковая часть.
При этом стоит помнить, что за один прием у доктора провести все процедуры сразу не удастся, поэтому нужно быть готовым к тому, что посещений будет два, а может, и три.
А теперь рассмотрим подробнее все этапы лечения.
Этапы лечения пульпита: первое посещение доктора
Итак, чтобы точно разобраться во всех этапах лечения пульпита, нужно знать, как все происходит и как стоматолог проводит лечение:
- Чаще всего больной обращается за помощью уже в тот момент, когда его беспокоит сильная боль, которая не прекращается даже после приема обезболивающих препаратов, поэтому сразу же доктор делает анестезию.
- После того как укол подействует, приступают к устранению тканей, пораженных кариесом, для этого используют бормашину, которая и позволяет высверлить их.
- После этого нужно установить коффердам, чтобы слюна с бактериями не попала в очищенный канал.
- Затем при помощи пульпэкстрактора удаляют пульпу, этот инструмент очень тонкий и с небольшими зазубринками, которые помогают вырывать пульпу из тонкого канала.
- Дальше нужно точно измерить канал корня, чтобы полностью его заполнить и тем самым защитить от осложнений. Для этого делают рентген, каналов у зуба может быть несколько, а это значит, что нужно замерять каждый.
- После обрабатывают все каналы антисептическими растворами и устанавливают временную пломбу.
На этом первое посещение будет окончено, хотя очень часто не всегда в первый раз удается все это провести, первый прием может закончиться обезболиванием, рассверливанием каналов и укладкой лекарства в них, чтобы убить чувствительность нерва.
Последующий и завершающий визиты
А вот второй визит к доктору предусматривает такие этапы лечения пульпита:
- Доктор удаляет временную пломбу, а после и лекарство из каналов.
- Далее каналы промывают антисептиками.
- Устанавливается пломба, для этого используют гуттаперчевые штифты и силер.
- После проводят рентген, чтобы проконтролировать, насколько качественно опломбированы каналы.
- Если рентген показал, что все хорошо, тогда можно ставить пломбу.
Но не только взрослые страдают от пульпита, он также часто беспокоит детей, у которых еще нет коренных зубов, а только молочные. Лечение пульпита у детей молочных зубов этапы имеет несложные, только частично похожие на лечение коренных. Но родители должны запомнить, что бездействие и несвоевременное лечение может привести к осложнениям.
Этапы лечения пульпита молочных зубов у детей
Часто пульпит у ребенка протекает в тяжелой форме, поэтому в таком случае доктор может рекомендовать удаление молочного зуба, но все же если есть хоть малейшая возможность его сохранить, при этом прикус не пострадает, тогда приступают к лечению. Этапы терапии пульпита молочных зубов:
- В первый визит доктор вскрывает нерв и наносит пасту, оказывающую девитализирующее действие, она помогает убить пульпу. Если в ее составе присутствует мышьяк, то ее можно держать не более 2 суток, а средство без мышьяка разрешается держать до 7 дней.
- В следующее посещение в зуб закачивают специальное вещество для мумификации зараженной пульпы, чаще всего – это резорцин-формалиновая смесь.
- В последний визит устанавливают постоянную пломбу.
Лечение пульпита — процедура несложная, если вовремя обратиться за помощью к доктору. Тем более что сегодня благодаря современным технологиям и эффективным средствам можно очень быстро вылечить больной зуб.
Не стоит сидеть до последнего момента и ждать, пока боль станет совсем невыносимой, лучше посещать стоматолога регулярно, тогда и не придется терпеть боль и удалять зуб.
fb.ru
В связи с ограниченным применением биологического метода основным способом лечения пульпита остается хирургический — витальный и девитальный. Каждый из них в свою очередь подразделяется на ампутационный (удаление коронковой пульпы) и эк- стирпационный (полное удаление пульпы).
Метод витальной ампутации
Метод витальной ампутации сочетает хирургическое иссечение коронковой пульпы под анестезией с последующим медикаментозным воздействием на культю пульпы.
Витальная ампутация пульпы впервые была предложена Г. Фишером в 1924 году. Предпосылкой к лечению пульпитов под
анестезией послужило большое число осложнений, наблюдаемых после применения мышьяковистой кислоты.
Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы и предупреждение развития периапикальных очагов инфекции и интоксикации. Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения микрофлоры в периапикальные ткани и, следовательно, предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления.
Корневая пульпа, особенно ее верхушечная часть и ростковая зона зуба, весьма устойчива к различным неблагоприятным воздействиям. Это объясняется следующими ее особенностями:
- строением корневой пульпы по типу грубоволокнистой соединительной ткани с меньшим содержанием клеточных элементов, аморфного вещества, нервных волокон, большим количеством коллагеновых волокон, более устойчивых к действию бактериальных и аутотоксинов;
- тесной взаимосвязью верхушечной ее части с периодонтом и с зоной роста, представляющими единое биологическое целое;
- хорошим кровоснабжением, так как корневая пульпа получает кровь не только по сосудам, входящим через основное апикальное отверстие, но и из периодонта по сосудам, проходящим через стенки канала по дельтовидным разветвлениям. Особенно обильным кровоснабжение бывает в период формирования корня;
- жизнеспособностью одонтобластов и возможностью их развития из малодифференцированных клеток пульпы формирующихся зубов;
- высокой фагоцитарной способностью ретикулоэндотелиаль- ных клеток пульпы, способностью к рассасыванию асептических и инфекционных очагов, инкапсуляции патологических участков, образованию демаркационных линий;
- способностью корневой пульпы, особенно ее верхушечной части, к метаплазии и построению дентино-, цементо- или костеподобной ткани. Метаплазируя, она может образовывать участок твердой ткани, вплоть до полного заполнения канала новообразованной тканью. Особенно подвергается метаплазии верхушечный отдел пульпы, представляющий собой единое биологическое целое с периодонтом;
- наличием в ткани ростковой зоны большого количества клеточных элементов, обладающих высокой защитной и формообразовательной способностью.
Метод, предусматривающий сохранение живой корневой пульпы, является наиболее перспективным в детской стоматологии при лечении пульпитов. В связи с совершенствованием методов обезболивания, а также широким внедрением в стоматологическую практику антибиотиков, кортикостероидов, ферментов, кальцийсодержащих препаратов и кровоостанавливающих средств, он должен занять достойное место среди современных методов лечения биологического направления. Преимущество его заключается в том, что он обычно односеансовый, проводится при условии максимального щажения тканей зуба, предотвращает (при качественном пломбировании) разрушение коронки рецидивным кариесом и сохраняет возможность дальнейшего роста и формирования корня.
В детской стоматологической практике настоятельно требуется широкое внедрение этого метода, ибо до сих пор при лечении пульпита постоянных зубов с несформированными корнями используется девитализация пульпы мышьяковистой пастой, что нередко приводит к прекращению дальнейшего формирования корня, разрушению опорных тканей и снижению функциональной ценности зуба.
Показания к использованию данного метода перечислены в табл. 6. Противопоказанием к проведению витальной ампутации является значительная резорбция корней временных зубов, когда реактивная способность пульпы снижена. Нецелесообразно также использовать этот метод при ретроградных формах пульпитов.
В случае применения метода витальной ампутации раскрытие полости зуба и удаление коронковой пульпы производятся после проводникового, инфильтрационного или интралигаментарного обезболивания. У неуравновешенных детей можно сочетать местную инъекционную анестезию с предварительной психотерапевтической и медикаментозной подготовкой малыми транквилизаторами для снятия напряжения и страха. Углубления действия обезболивающих средств можно достигнуть назначением за 20—30 мин. до вмешательства одного из следующих препаратов: андаксина, триоксазина, элениума, седуксена в возрастной дозировке. Обезболивание можно осуществлять методом двукратной анестезии по Лукьяненко 2% р-ром лидокаина (у детей старшего возраста — в сочетании с адреналином, гиалуронидазой), тримекаина с адреналином.
Через 10—12 минут после первой инъекции делают вторую, а спустя еще 12—15 минут начинают лечение. После первой инъек-
ции устраняется парабиотическое угнетение нервных волокон и рецепторов пульпы. После второй инъекции наступает истинная анестезия, при которой электровозбудимость пульпы понижается до 160—180 мкА. Чтобы не причинить ребенку боль во время первой инъекции, надо предварительно провести аппликационную анестезию (на 2 — 3 минуты). При недостаточном обезболивании
Рис. 32.
Схема проведения метода витальной ампутации
а — острый серозный пульпит; б — истончение крыши полости зуба; в — перфорация крыши полости зуба и внутрипульповая анестезия; г — ампутация пульпы} д — остановка кровотечения; е — создание дополнительной площадки в области устья корневого канала; ж — наложение лекарственных препаратов
пульпы анестезирующее вещество можно вести внутрипульпарно, вводить анестетик в пульпу надо в небольшом количестве (0,1—0,3 мл), т.к. под давлением жидкости могут разрушаться глубже лежащие ткани пульпы, не подлежащие ампутации. Возможно использование общего наркоза при наличии в стоматологическом отделении врача-анестезиолога. У детей 1,5-2 лет, если полость зуба уже вскрыта при экскавации размягченного дентина, для ампутации пульпы достаточно провести аппликационную анестезию.
Одним из первых и важных этапов проведения метода является раскрытие кариозной полости, предусматривающее удаление патологически измененных тканей. Ширина раскрытия должна соответствовать ширине полости зуба (пульповой камере). В этой связи необходимо предусматривать возможность удобного манипулирования инструментами как в полости зуба, так и в корневых каналах. Препарирование кариозной полости проводится нестерильно, но с большой осторожностью. Если полость зуба закрыта, то следует избегать ее перфорации. Поверхность крыши полости зуба истончается шаровидными борами до просвечивания пульпы (рис. 326), затем промывается теплым раствором этония или хлор- гексидина. С этого момента необходимо перейти к стерильному применению всех дальнейших манипуляций. Для этого операционное поле (полость в зубе и зуб) обрабатывается 3% р-ром иода, зуб изолируется от слюны стерильными валиками или коффердамом.
Дальнейшие манипуляции сводятся к перфорации полости зуба в 2—3 местах. Если при перфорации крыши полости зуба отмечается болезненность, то необходимо провести внутрипульповую анестезию (рис. 32в). Далее с помощью тонкого фиссурного бора крыша полости вырезается, снимаются нависающие края дентина. Эти манипуляции проводятся поверхностно во избежание сильного кровотечения.
Удаление коронковой части пульпы в однокорневых зубах проводят с помощью обратноконических или колесовидных боров с одновременным созданием в устье канала дополнительной площадки. В момент проведения ампутации бор осторожно вводят на необходимую глубину и только после этого включают бормашину и производят ампутацию (рис. 320г). Бор должен вращаться по часовой стрелке, а рука врача должна прижимать бор к стенкам канала зуба.
В многокорневых зубах удаление производят острым экскаватором, который осторожно вводят по стенке полости зуба, как бы отодвигая пульпу в противоположную сторону, а затем срезают ее в области каждого устья. После отсечения коронковой пульпы ее удаляют с помощью пинцета. Этот этап можно производить и бором, однако в этом случае пульпа больше травмируется, поэтому поверхность приобретает вид не резаной, а рваной раны, что замедляет процесс регенерации. Ампутировать пульпу можно ультразвуковым режущим инструментом по методу В. П. Бережного (1985). Хорошие результаты получены с использованием гелийнеонового лазера.
Анатомическим обоснованием глубины ампутации пульпы являются данные Г. Фишера (1955) о том, что сосудистый ствол лишь в пришеечной трети канала зуба дает ветви, называемые возвратными, т.к. они обеспечивают кровоснабжение всей корневой пульпы. Поэтому глубокая ампутация, т.е. удаление пульпы не только из устья, но и из верхней трети канала, приведет к гибели оставшейся пульпы из-за нарушения васкуляризации.
Клиническим признаком пересечения возвратных ветвей KOjp- невой артерии является диффузное кровотечение из культи пульпы. Неудаление устьевой пульпы часто ведет к сохранению симптомов воспаления в виде остаточного пульпита.
Кровотечение из корневого канала останавливают стерильными тампонами, смоченными гемофобином, 0,1% р-ром адреналина, аминокапроновой кислотой, 0,5—1% р-ром перекиси водорода, капрофеном, противостолбнячной сывороткой, 0,025% р-ром адроксона, а также гемостатической губкой, фибринной пленкой, коллагеновой губкой (рис. 32д). При интенсивном кровотечении используют диатермокоагуляцию шаровидным электродом силой тока 40—50 мкА в течение 2—3 сек (рис. 336).
После остановки кровотечения в области устьев корневых каналов создаются дополнительные площадки (рис. 32е) в целях снятия излишнего давления с корневой пульпы. По завершении ампутации пульпы и создания дополнительных площадок полость зуба и культя пульпы обрабатываются растворами антибиотиков широкого спектра действия (полимексина, неомицина, мономици- на и др.) и просушиваются стерильным тампонами.
Последний этап метода прижизненной ампутации предусматривает послойное наложение лекарственных препаратов: лечебной прокладки, водного дентина и прокладки из фосфат-цемента (рис. 32ж). В качестве лечебной прокладки используются те же лекарственные препараты, что и при сохранении жизнеспособности всей пульпы.
Рис. 33.
Витальная ампутация пульпы в постоянном резце с незавершенным формированием корня зуба
а — острый травматический пульпит; б — 1-е посещение;
в — наложение контрольной пломбы; г — 2-е посещение:
наложение постоянной пломбы; д — продолжение формирования корня;
е — эффективное лечение (завершение формирования корня зуба);
ж— неэффективное лечение
Пломбирование с целью восстановления анатомической формы зуба желательно производить во время первого посещения, так как нанесение дополнительной травмы при пломбировании во время второго посещения (вследствие вибрации, утрамбовывания материала, шлифовки, полировки пломбы и т.д.) может неблагоприятно сказаться на процессе заживления культи корневой пульпы или даже вызвать кровотечение.
Некоторые авторы предпочитают после наложения лечебной прокладки закрывать зуб временной пломбой из водного дентина
(рис. ЗЗв), которую заменяют на постоянную через 7—10 дней при отсутствии жалоб (рис. ЗЗг). В случае продолжения воспалительного процесса временную пломбу удаляют и проводят экстирпацию пульпы.
Необходимо предусмотреть диспансерное наблюдение за детьми, которым лечение пульпита проводили методом прижизненной ампутации. Первое обследование проводится в первые 5—7 дней, затем через 6 месяцев. В дальнейшем, если после второго посещения отмечена тенденция дальнейшего роста корня (на рентгенограмме), то последующее наблюдение может быть назначено через 12 месяцев. Лучшим исходом лечения пульпита методом прижизненной ампутации является полное формирование корня зуба за счет дентина и цемента (рис 33д,е).
Метод полного удаления пульпы (витальная экстирпация)
Полное удаление пульпы производят у детей только в том возрасте, когда закончился рост корня в длину и сформировалось верхушечное отверстие.
Метод витальной экстирпации заключается в полном удалении пульпы зуба с последующим полноценным пломбированием корней.
www.med24info.com
В вопросе о методике существует разноречие. Одни находят, что для успеха мумификации надо как можно меньше прижигать культю пульпы различными кислотами и сильно дезинфицирующими веществами. Достаточно после ампутации положить над культей пульпы на 5—10 мин. тампон с карболовой кислотой, креозотом или формалином, и можно приступить к покрытию корневой пульпы употребляемой пастой и пломбировать зуб.
Другие, наоборот, считают эту поспешность причиной появляющихся осложнений и настаивают на довольно длительном пропитывании остатков пульпы карболовой кислотой или эфирными маслами и т. п.
Однако нет сомнения в том, что для успеха мумификации и всего ампутационного метода вообще требуется наличие чувствительной культи пульпы, и к этому заключению пришли все применявшие и применяющие ампутацию. Скажу больше, во всех случаях, где мышьяковистая паста действовала продолжительно и глубоко, редко удается мумификация остатков пульпы в корнях. Вот почему многие практики накладывают мышьяк на 8—10 часов (не больше суток), чтобы иметь возможность безболезненно произвести ампутацию пульпы до корневой ее части, которую, если только ампутация совершена по всем законам асептики, сейчас же закрывают пастой и пломбируют немедленно зуб.
Чем живее ткань пульпового остатка, тем скорее и вернее его реакция на антисептические вещества, особенно нате, которые легче диффундируют в ткани.
Уже одно это должно заставить нас полагать, что живые остатки пульпы легче мумифицируются, чем мертвые. Другое дело, если приходится сталкиваться с нечувствительной пульпой в каналах; здесь уже можно предположить частичное омертвение ее, а также и глубокую инфекцию, и для обезвреживания последней, безусловно, требуется некоторое время.
Исходя из этой точки зрения, мы группируем все случаи на: 1) такие, где корневая пульпа жива и кровоточит, и 2) где она нечувствительна, бескровна.
В первом случае сейчас же после ампутации пульпы можно смело приступать к покрытию ее остатков антисептической, мумифицирующей пастой и к пломбированию. Во втором случае после ампутации коронковой части пульпы оставляют в пульповой камере под флетчером тампон с карболовой кислотой, с креозотом, иногда с формалином на 1—2 дня и только после этого пломбируют зуб на несколько дней гуттаперчей.
Так стоял вопрос до сих пор.
В 1925 г. Фишер категорически высказывается против ампутационного метода, основываясь на том, что стерилизация и мумификация корневой пульпы не удается потому, что через foramen apicale происходит обмен веществ, в котором и культи пульпы принимают участие. Все неинфицированные остатки пульпы, как указывает этот автор, в конце концов, подвергаются распаду и становятся источником раздражения надкостницы корня.
Однако цюрихская школа (Гес, Меллер и др.) целым рядом патологоанатомических исследований опровергает эти положения. Эти авторы установили, что «при ампутационном методе корневая пульпа в каналах представляется некротической, уплотненной и фиксированной в своей структуре пробкой без признаков сморщивания. Некробиотическая зона слагается из некротической ткани и инфильтрационной зоны, образованной лейкоцитами и лимфоцитами и занимающей всю ширину пульпы; к ней непосредственно прилегает слой молодой соединительной ткани, богатой сосудами и ядерными клетками, — грануляционная ткань. Таким образом, мы наблюдаем как бы картину заживления и организации с последующим образованием соединительнотканного рубца. В дальнейшем происходит отложение цемента на дентине стенки канала, которая местами обнаруживает резорбционные лакуны. Образование цемента происходит за счет врастающей со стороны апекса соединительной ткани и должно рассматриваться как благоприятный результат мумификации» (Майер).
Такие же результаты исследования человеческих зубов, леченных ампутационным методом от двух с половиной до пяти с половиной лет назад, получили Меллер в 1920 году и Люц в 1922 году. Все эти авторы пользовались триопастой Гизи, которая обладает значительными мумифицирующими и антисептическими свойствами. В состав этой, как было уже указано, пасты входит trioxymethylen, или paraform, который представляет собой полимер формальдегида и по своему действию сходен с формалином.
Особым преимуществом триопасты является то обстоятельство, что формальдегид освобождается из нее лишь постепенно, медленно, чем, по-видимому, и обусловливается отсутствие какого-либо раздражения пародонта, и длительное действие препарата; некоторые авторы утверждают, что даже после шестилетнего действия триопасты в культях ампутированных пульп удавалось обнаружить присутствие формалина.
В последнее время имеется целый ряд работ, которые указывают на то, что результатом биологических процессов, разыгрывающихся в культе пульпы в корневом канале, является метаплазия последней в остеоидную ткань. На этом последнем процессе, на способности пульпы к трансформации, сейчас заостряется все внимание экспериментальной стоматологии и в этом склонны видеть разрешение вопроса о терапии пульпитов вообще. Есть даже указания, что процесс метаплазии пульпы можно стимулировать, и предлагают для этой цели пользоваться 3% формалином, витаминосодержащими пастами, йодоформом и т. п. Все эти данные получены на животных, которым пломбировались зубы ампутационным методом (Гельнер, Фельдман и др.).
Что метаплазия пульпы возможна, в этом уже сейчас никто не сомневается. Однако сказать с уверенностью, при каких условиях это происходит, пока еще нельзя. Здесь, безусловно, имеют значение и возраст, и участие зуба в функциональной деятельности, и вытекающее отсюда состояние пульпы, и даже характер инфекции, вызвавшей пульпит, и т. п.
Во всяком случае, эти новые данные заставляют иначе смотреть на ампутационный метод; и действительно, в последнее время установился такой взгляд, что лучшим пломбировочным материалом для корневых каналов является сама пульпа.
Таким образом, в одонтологии в последние годы установился взгляд, что ампутационный метод является самостоятельным методом лечения корней и что он даже имеет много преимуществ перед экстирпационным методом. Отдельные авторы (Энтин) считают ампутацию даже методом выбора при лечении пульпитов всех форм, кроме общего гнойного, если они не осложнены острым апикальным пародонтитом во всех группах зубов, т. е. не только многокорневых, но и однокорневых. К тому же в условиях работы по оказанию массовой зубоврачебной помощи метод этот более применим и должен получить официальное признание; некоторыми авторами до сих пор еще он считается неизбежным злом, а между тем он также научно обоснован, как и экстирпационный метод. Беннекен на основании своего 35-летнего опыта утверждает, что при правильном показании и после применения мышьяка не надо бояться осложнений. Последующая чувствительность леченных ампутационным методом зубов от тепла и раздражение периодонта, по его мнению, зависят от неправильного показания, а боль от холода в таких зубах зависит от недостаточной девитализации.
Действительно, кто много лет работает в этом направлении, должен признать, что ампутационный метод там, где он строго показан, где он проведен при всех требованиях асептики, не дает большего процента неудач, чем экстирпационный. Наоборот, Меллер, как и другие авторы, устанавливает, что экстирпация пульпы дает 57,5% благоприятных результатов, ампутационный метод — 87,5%.
Приблизительно такие же указания делает и Беннекен. По нашим наблюдениям, процент неудач при ампутационном методе доходит в среднем до 18.
Что касается вопроса относительно осложнений при экстирпационном методе, то и здесь легко впасть в ошибку. Дело в том, что сюда причисляют неправильно леченые случаи или, скорее, осложнения после неправильно запломбированных корневых каналов. Мы имеем целый ряд наблюдений, когда осложнения при этом методе произошли от погрешностей в лечении и заполнении корневых каналов.
Особенно много неудач при ампутационном методе дает откладывание пломбирования зуба, всегда сопряженное с непременной инфекцией пульповых остатков в корневых каналах. В общем надо сказать, что ампутационный метод требует значительной осторожности как в показаниях для его применения, так и в технике проведения его. Некоторые авторы даже полагают, что при правильно проведенном ампутационном методе верхушки корней остаются свободными от гранулом и что оставшиеся в каналах обработанные формалином остатки пульп должны служить своего рода защитой против одонтогенного сепсиса.
Так или иначе, к выполнению этого метода надо подходить с определенным, раз навсегда выработанным планом.