Экстирпация пульпы зуба


Удаление пульпы зуба — необходимая мера, направленная на предотвращение дальнейшего распространения инфекции за пределы корня и развития осложнений, вплоть до удаления зуба. Зубной пульпой считается  сосудисто-нервный пучок, расположенный в полости зуба. Благодаря ему зуб питается полезными веществами, формируется дентин и происходит полостная защита от различных инфекций.

Способы удаления пульпы зуба

Строение и функции пульпы

Каждый зуб состоит из костной ткани, эмали, коронки, линии десны, корня, дентина и пульпы. Последняя образована из нервных окончаний, соединительной ткани, лимфатических сосудов и кровеносных сосудов.

При появлении в зубе воспаления, болевой сигнал по нервным окончаниям пульпы подаётся в мозг. Также она имеет генерирующую функцию, при помощи которой может образовываться дополнительный слой ткани — дентин. С помощью кровеносных сосудов происходит увлажнение зуба и его питание. Пульпа защищает от проникновения инфекций во внутреннюю часть околозубного пространства по корневым каналам. Целостность пульпы имеет важное значение. При её нарушении или удалении увеличивается вероятность потери зуба, прекращается минерализация, поступление крови.

Воспаление пульпы


Под пульпитом понимается воспаление пульпы (нерва) зуба. Главными причинами возникновения заболевания считаются:

  1. нелеченный кариес;
  2. неправильное или неполное лечение зуба.

Основным симптомом заболевания является боль, которая может проявляться по-разному и зависеть от состояния зуба. При воздействии температурами наблюдаются небольшие болевые ощущения, в запущенном случае — приступообразная невыносимая боль.

В зависимости от болевых ощущений существует две формы воспаления пульпы:

  • Острая форма. Она характеризуется острой болью в виде приступов, особенно ночью. Болевые ощущения увеличиваются, учащаются и появляются самопроизвольно без термического раздражения. После устранения раздражителя симптомы сохраняются ещё 10–15 минут. Это отличает боль при пульпите от боли при кариесе. После прекращения воздействия раздражителей при глубоком кариесе боль прекращается сразу.
  • Хроническая форма. При данной форме воспаление не остро выражено. Возникает несильная ноющая боль от воздействия теплом или холодом. Также болевые ощущения могут вообще не наблюдаться. Хронической форме заболевания свойственно периодически обостряться, при этом проявляются симптомы, характерные острой форме.

Противопоказания для депульпирования

У процедуры депульпирования имеются противопоказания, к которым относят:

  1. все острые инфекционные заболевания;
  2. стоматиты;
  3. гнойные образования и воспаление в полости рта;
  4. инфекционный гепатит;
  5. заболевания сердечно-сосудистой системы;
  6. лейкоз в острой форме;
  7. психические заболевания.

Показания для депульпирования

Лечение пульпы заключается в её  экстирпации, которая нужна для избавления зуба от источника инфекций и избегания распространения бактерий через корень в десну. Для этого часто применяется депульпирование. Смысл процедуры заключается в полном удалении воспалённой зубной пульпы со всеми  нервными и сосудистыми пучками.
Основные показания:

Показания для депульпирования

  • протезирование определённых видов;
  • серьёзное разрушение кариесом;
  • оголение вещества пульпы из-за откалывания части зуба;
  • глубокое воспаление пульпы;
  • пародонтит  в тяжелой форме;
  • пульпит, вызванный травмой;
  • установка коронок ниже положенного;
  • врождённая аномалия расположения зубов;
  • огромные размерные параметры камеры пульпы.

Способы удаления пульпы

Выделяют два способа удаления:

  • витальный способ;
  • девитальный способ.

Витальная ампутация используется для лечения болезни на раннем этапе при инфицировании и разрушении только коронки пульпы. Данным способом лечат детские пульпиты.
С помощью девитального способа происходит удаление корневой и коронковой частей пульпы. Он применяется в исключительных случаях. Например, если требуется радикальное лечение болезни в запущенном состоянии.

Последовательность действий при витальной экстирпации

Проведение хирургического метода витальной экстирпации начинается с местной анестезии. После введения анестезирующего препарата выжидается промежуток времени до начала действия препарата. После достаточного обезболивания начинается непосредственно удаление пульпы. Происходит это с помощью стерильных боров стоматологической бормашины. Разрушенная эмаль зуба удаляется вместе с дентином. Далее срезается часть зубной полости с захваченной коронковой областью воспалённой пульпы. В зубную полость помещается лекарство, а сверху устанавливается временная пломба.
В течение некоторого времени стоматолог проводит пальпацию и простукивание болезненного зуба для выявления болезненных ощущений.

Для установления постоянной пломбы, временная снимается. Проводится обработка полости зуба растворами антисептиков. Только после этого устанавливается постоянная пломба способом светового отвердения. Затем проводится шлифовка и полировка. Окончательный этап при витальном лечении — фторирование, придающее эмали повышенную прочность.


Последовательность действий при девитальной экстирпации

Данный способ удаления пульпы проводится также с обезболиванием. Бормашиной убираются повреждённый дентин и эмаль. Полость зуба промывается антисептическим средством. Затем проводится просушивание зубной полости и помещение в неё лекарства с мышьяком на 1–2 дня. Количество дней зависит от наличия корней зуба. Мышьяк успокаивает нервные волокна пульпы. Далее устанавливается надёжная временная пломба.

По истечении 1–2 суток стоматолог удаляет временную пломбу и ампутирует коронковую часть пульпы. Далее обрабатываются каналы корня и вычищаются из них остатки нервных волокон. Подготовленные каналы хорошо обрабатываются антисептическими средствами.

Удаление пульпы с пучками нервов в полном объёме оказывает влияние на восприятие болевой чувствительности. Зуб без нервов перестаёт чувствовать боль.

С корневой частью пульпы проводится мумифицирование. После этого действия снова ставится временная пломба, задача которой в течение нескольких дней помочь выявить наличие болезненных симптомов. Если ничего не определяется, временная пломба меняется на постоянную.

Обязательно после депульпирования проводится рентген проблемного зуба. При наличии жалоб на зубную боль, а также при имеющихся недоделках, заметных на снимке рентгена, стоматолог проводит обязательное их исправление перед установлением прочной постоянной пломбы.

В завершении проводится шлифовка поверхности постоянной пломбы и фторирование эмали зуба.


Новые способы лечения и современные аппараты

Новые способы лечения и современные аппараты

Стоматологические компании ежегодно выпускают усовершенствованное оборудование и препараты, а также разрабатывают методику лечения пульпита, с помощью которой можно сохранить зубы практически на всю жизнь.

Сильнейшая дезинфекция каналов осуществляется ультразвуковым и лазерным оборудованием. Эффективным способом лечения является депофорез гидроокиси меди-кальция.

Общие показания для депофореза гидроокиси меди-кальция:

  1. функциональная способность зуба;
  2. устойчивость зуба, несмотря на наличие патологических изменений;
  3. восстановление анатомической формы;
  4. общее состояние пациента удовлетворительное.

Специальные показания для процедуры:

  • изогнутые и деформированные зубные корни;
  • каналы с гангренозным содержимым;
  • облитерированные зубные корни;
  • витальная экстирпация;
  • после неэффективного лечения или при повторном лечении (если основная часть корневой пломбы может быть удалена);
  • поломка инструмента;
  • каналы с верхушкой несформированной до конца.

Гидроокись меди-кальция защищает от бактерий, убивает споры и грибки даже в самых мелких ответвлениях зубных каналов.

Возможные ошибки, возникающие во время лечения, и их последствия

В определённых ситуациях при удалении нерва могут возникать врачебные ошибки, приводящие к трагическим последствиям для зуба. В большинстве случаев во время ампутации пульпы происходит отлом стоматологического инструмента и сильное кровотечение.

Кровотечение из зубного канала предугадать сложно. Отрыв пульпы в момент извлечения пульпоэкстрактора может случиться очень глубоко. По этой причине многие стоматологи стараются не идти на риск и отдают предпочтение другому приёму, который заключается в постепенном срезании мягкой ткани файлами с обильным поэтапным промыванием канала антисептическими средствами.

Отлом пульпоэкстрактора случается из-за нарушения техники работы или при использовании бракованных инструментов. Извлечение обломка — сложная процедура, требующая определённых навыков и специального оборудования.

Осложнения после процедуры депульпирования

Осложнения после процедуры депульпирования
После удаления пульпы в зубе может наблюдаться сильная болезненность. К основным причинам данного состояния относят:


  1. Реагирование организма на стоматологические манипуляции. После окончания действия обезболивающих лекарств, ощущается боль в месте лечения. Такое состояние продолжается в течение 3 дней, а затем стихает. Для облегчения боли можно полоскать рот раствором каменной соли и пищевой соды с добавлением йода. Хорошо помогают обезболивающие препараты.
  2. Если боль не стихает, а наоборот увеличивается, то это свидетельствует о развитии воспаления, а в дальнейшем и образовании нагноений в месте депульпации. Такую реакцию может вызвать попавшая в полость инфекция во время манипуляций или не вылеченная до депульпации. Полоскания и обезболивающие препараты не помогают.
  3. Нарушение целостности канала. Создание ложных отверстий в начале, конце или середине корня. Данная патология осложняет нормальное обрабатывание и пломбирование канала, а также провоцирует образование воспаления в этих местах.
  4. Не до конца запломбированный канал. В идеале он пломбируется до физиологического сужения. Если этого не соблюдать, возникает воспаление корня.
  5. Больше нормы запломбированный канал. При попадании значительного количества пломбировочного материала за пределы корня появляется сильная боль и проблемы, связанные с восприятием его, как инородного тела. За данной реакцией следует ответная реакция и возникает воспаление тканей, которые окружают корень. Опасно попадание пломбировочного материала в гайморову пазуху и в нижнечелюстной канал, что приводит к развитию гайморита и онемению челюсти на долгое время.

  6. Некачественное прочищение каналов.
  7. Не профессионально установленная постоянная пломба.
  8. Отторжение организмом материалов, из которых изготовлена пломба.

При наличии любых тревожных симптомов после депульпации необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Особенно, если сохраняется боль более 3 дней.

zubi.pro

Показания и противопоказания к вмешательству

Экстирпация пульпы проводится в следующих случаях:

  • необратимые варианты развития пульпита;
  • пародонтогенный пульпит;
  • перелом коронки зуба, сопровождающийся вовлечением в процесс пульпы.
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения воспалительного процесса.

Пульпэктомию также могут проводить и при полностью здоровой пульпе. Это делается в тех случаях, когда нужно произвести подготовку зубов к установке протеза.

Как и у любого хирургического вмешательства, к проведению ампутации пульпы есть противопоказания, в частности:Пульпэктомия

  • полная непроходимость корневого канала;
  • рассасывающийся корень в молочном зубе;
  • наличие несформировавшегося корня в зубе;
  • тяжелые соматические заболевания;
  • иммунодефицитные состояния;
  • непереносимость анестезии.

Два метода ампутации

В современной стоматологической практике используются две основных методики выполнения экстирпации пульпы:

  1. Витальный способ. После проведения местной анестезии, производится пульпэктомия. Все нужные манипуляции укладываются в одно посещение.
  2. Девитальный способ. Проводится в два посещения. На первом посещении врачом закладывается девитализирующая паста, вызывающая умерщвление пульпы. На втором посещении проводится непосредственное удаление некротизированных тканей.

Рассмотрим каждый из методов более подробно.

Витальная экстирпация

Главное преимущество данного метода заключается в том, что все необходимые манипуляции проводятся за одно посещение. Также этот метод не требует применения девитализирующих средств, негативно влияющих на состояние периодонта.

Витальная ампутация проводится следующим образом:

  • выявление заболевания;
  • чистка пораженного зуба;
  • введение анестезии;
  • срез свода полости зуба;
  • экстирпация;
  • измерение длины канала;
  • придание каналу правильной формы с последующей обработкой дезинфицирующим средством;
  • установка постоянной пломбы.

Витальная экстирпация

Данный метод является более популярным, как среди стоматологов, так и среди пациентов. Однако, если пациент обладает повышенной чувствительностью к анестетикам, проведение удаления пульпы этим способом не разрешается.

Девитальный метод

Считается традиционным методом и основывается на полном удалении пульпы после ее умерщвления. Для этого, специалисты используют девитализирующие средства:

  • мышьяковистые пасты;
  • парафармальдегидные пасты.

В том случае, если в процессе лечения не удается полностью пройти канал, для умерщвления пульпы в недоступных участках может применяться электрохимический некроз. При использовании этого метода, необходима анестезия, поскольку при сохраненной болевой чувствительности будет невозможно воздействовать на пульпу достаточной силой тока.

Из противопоказаний к применению данного способа нужно выделить следующее:

  • повышенная чувствительность к девитализирующим средствам;
  • гнойные формы пульпита;
  • наличие несформировавшегося корня в зубе.

Само лечение проводится в два посещения. Так, в первый визит к стоматологу, будет сделано следующее:Заложение мышьяка

  • постановка диагноза;
  • чистка поврежденного зуба;
  • вскрытие полости;
  • наложение пасты;
  • установка временной пломбы.

Второе посещение может быть назначено через 2 дня, если использовалась паста на основе мышьяка или же через неделю, если применялся параформальдегид. Во время второго посещения, врачу необходимо произвести следующие манипуляции:

  • удаление временной пломбы;
  • обеспечение достаточного доступа к корневым каналам;
  • полное удаление пульпы;
  • обработка каналов;
  • пломбирование каналов;
  • установка постоянной пломбы.

dentazone.ru

Витальная экстирпация пульпы (пульпэктомия) является наиболее распространенным в мировой практике методом лечения пульпита.
Показаниями в экстирпации пульпы являются следующие:
^ любая форма воспаления пульпы;
^ депульпация зубов по ортопедическим показаниям;
^ депульпация зубов при пародонтите перед хирургическим вмешательством;
^ воспаление корневой пульпы после витальной и девитальной ампутации.
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации:
1. Обезболивание.
2. Препарирование кариозной полости с целью создания доступа к корневым каналам.
3. Вскрытие и разработка полости зуба.
4. Ампутация коронковой пульпы.
5. Расширение устьев корневых каналов.
6. Экстирпация корневой пульпы.
7. Исследование каналов (определение рабочей длины).
8. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов.
9. Высушивание корневых каналов.
10. Пломбирование корневых каналов.
11. Пломбирование зуба.
Обезболивание пульпы обеспечивается инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной анестезией, их сочетанием или реже – общим обезболиванием. В процессе удаления пульпы иногда следует прибегать к внутрипульпарной анестезии. Чаще других используется 2 % раствор лидокаина, ультракаина с вазоконстрикторами в карпульном варианте (шприц многоразового использования, карпула, игла одноразового использования).
^ Препарирование кариозной полости (удаление патологически измененного дентина) проводят для создания доступа к корневым каналам. Для того чтобы ось корневого канала проходила через сформированную полость, в полостях III и V классов зуба следует препарировать с жевательной поверхности или режущего края. Работу проводят турбинными или высокооборотными бормашинами.
^ Вскрытие и разработку полости проводят стерильными шаровидными или фиссурными борами. Снимают крышу и все навесы таким образом, чтобы стенки кариозной полости плавно переходили в стенки полости зуба.
^ Ампутацию коронковой пульпы проводят бором или острым экскаватором.
^ Расширение устьев корневых каналов осуществляют небольшим шаровидным бором или машинным каналорасширителем. Работу проводят осторожно со скоростью 800–1000 об/мин, поскольку высока опасность перфорации одной из стенок полости зуба.
^ Экстирпацию коронковой пульпы проводят пульпэкстрактором, который вводят в устье канала, проводят вглубь до упора, затем его поворачивают на 2–3 оборота и извлекают из канала. В широких каналах можно использовать одновременно 2 пульпэкстрактора. Далеко не всегда удаленная пульпа имеет обескровленный вид и виден заостренный кончик, нередко она выходит по частям. В такой ситуации повторно вводят пульпэкстрактор или дриль (файл) типа К, однако во избежание травмы периодонта инструментами необходимо пользоваться с ограничителями, эндодонтической линейкой и таблицей с размерами длины зуба.
^ Исследование каналов проводится путем их зондирования корневыми иглами, дрильборами и буравами с ограничителями. Точкой отсчета на коронке служит режущий край передних зубов или верхушка бугра жевательной поверхности больших и малых коренных зубов. Эту длину откладывают на эндодонтической линейке и оценивают по таблице длины зуба, внося необходимые коррективы в работу. Точную картину при исследовании (рабочая длина канала) получают с помощью апекслокатора или визиографа.
^ Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Для подготовки канала к пломбированию ему придают воронкообразную форму, используя для этой цели дрильборы, буравы или рашпили.
Дрильбор – инструмент из высокопрочной и гибкой стали со спиральными режущими гранями, ручного или машинного вращения разной длины и толщины. Дрильбор предназначен для расширения корневых каналов.
Корневой рашпиль типа К, гибкий рашпиль типа F, использующиеся для расширения корневых каналов, изготовлены из гибкой стали, полученной по аэрокосмической технологии. Все инструменты имеют различные размеры и цветовое кодирование по параметрам международной организации стандартов.
Корневой бурав типа Hedstrum обладает высокой режущей эффективностью за счет изменения угла режущих граней. Этот инструмент используется для расширения и сглаживания стенок корневого канала, имеет международную систему кодирования номеров (ISO).
На этом этапе работы из канала удаляется не только дентин, но и остатки пульпы. Появившееся кровотечение из канала свидетельствует о травме периодонта (не забывать о работе с ограничителем!). Кровотечение останавливают с помощью 3 % раствора пероксида водорода или капрофера, которые вводят в канал на турундах на несколько минут. Для медикаментозной обработки канала используют 3 % раствор пероксида водорода, 2–3 % растворы гипохлорита натрия, 0,2–0,3 % раствора хлоргексидина, 96 % спирт, эфир. Лекарственные вещества вносят в канал на турундах, которые заранее приготавливают и стерилизуют в автоклаве, или бумажных штифтах. Турунды хранят в чашках Петри или биксах. Промывание канала продолжают до тех пор, пока турунда не будет чистой и сухой.
После освобождения корневого канала от пульпы его расширяют с помощью эндодонтических инструментов, удаляя со стенок предентин.
Работа эндодонтическими инструментами для прохождения и расширения корневых каналов сводится к последовательным манипуляциям дрильборами, буравами и развертками. Дрильборы с короткой ручкой используют вручную для обработки корневых каналов верхних и нижних моляров. Применение машинных дрильборов требует крайней осторожности и опыта в работе с ними (возможна поломка в результате внезапного заклинивания). Буравы также используют для расширения корневых каналов. Поэтапную инструментальную обработку корневого канала завершают с помощью разверток. Однако при обработке каналов многокорневых зубов применение разверток не обязательно.
При искривленных, облитерированных корневых каналах и наличии дентиклей удалить пульпу полностью бывает очень трудно или невозможно. Свободно лежащий в полости зуба дентикл виден на рентгенограмме и его, обойдя по окружности небольшим бором, можно извлечь. Определив степень искривления корневого канала рентгенологически, изгибают соответственно эндодентические инструменты (пульпоэкстрактор, рашпиль, бурав, лучше буравы Hedstrum), можно нередко экстирпировать пульпу полностью. Известно, что чем больше угол изгиба корневого канала (более 25°), тем труднее удалить пульпу и запломбировать канал. При труднодоступных для инструментальной обработки каналах моляров (угол изгиба от 26 до 50°) применяют их выпрямление [Винниченко Ю. А., 1990].

Рис. 7.14. Неправильное (а) и правильное (б) раскрытие полости многокорневого канала (схема).
Выпрямление корневого канала заключается в одностороннем или двустороннем препарировании его поверхности эндодонтическими инструментами типа корневого бурава. Выбор стенки корневого канала для препарирования зависит от направления и степени его изгибов. Оптимальным вариантом является полное выпрямление корневого канала, при котором инструмент достигает верхушечного отверстия корня, не изгибаясь. Такой результат можно получить не всегда. Однако наши исследования показали, что уменьшение угла изгиба корневых каналов больших коренных зубов в процессе выпрямления даже до 25° включительно можно считать свидетельством эффективности этого метода и благоприятным условием для достижения высокого качества эндодонтического лечения (рис. 7.14).
При облитерации корневых каналов показано использование мумифицирующих средств. Если пульпу из канала извлечь невозможно, то канал в пределах проходимости заполняют цинкоксидэвгеноловой пастой или кальмецином с цинкэвгеноловой пастой, т. е. одонтотропными пастами. Мумифицирующие пасты используют после девитальной экстирпации и ампутации пульпы.
¦ Высушивание корневых каналов проводят турундами, пропитанными спиртом и затем эфиром и воздухом.
^ Пломбирование корневого канала является очень важным заключительным этапом; от качества заполнения канала зависит успех эндодонтического лечения. Для заполнения каналов используют главным образом пасты, реже цементы, штифты. Можно сочетать пасты со штифтами. Пасты вводят в канал с помощью дрильбора или корневой иглы, просвет канала смазывают эвгенолом для цинкоксиэвгеноловой пасты, эндометазона, эстезона, эвгедента или растворителем применяемой пасты. Далее на конце инструмента в канал вводят первую порцию пасты, которой циркулярными движениями прикрывают стенки канала, а остатки ее и все последующие порции с помощью дрильбора ватной турундой проталкивают к верхушке корня. Конденсацию пасты продолжают до полной обтурации канала.
Пломбирование канала с помощью каналонаполнителя. Пасту вводят на устье канала каналонаполнителем, при работе очень тонким каналонаполнителем пасту следует нанести корневой иглой или дрильбором. Затем наполнитель погружают в корневой канал до упора и включают бормашину при скорости вращения 800–1000 об/мин, распределяя пломбировочный материал по стенкам канала. По мере продвижения пасты в канал, каналонаполнитель выводят из канала и выключают бормашину, после чего добавляют очередную порцию. Таким образом пасту наносят на стенки канала послойно; совершенно очевидно, что каналонаполнитель должен свободно входить в просвет корневого канала.
Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штифтами в сочетании с пастами. На устье подготовленного канала наполнителем вводят первую порцию жидко замешанной пасты, затем инструмент погружают в канал до верхушки и включают бормашину при минимальной скорости вращения, распределяя материал по стенкам, медленно извлекая наполнитель из канала. Процедуру повторяют дважды. Затем в канал до упора вводят заранее подготовленный штифт. Методика создает хорошую герметичность пломбирования корневого канала, выступающие концы штифтов удаляют с помощью разогретого экскаватора или штопфера.
Метод боковой (латеральной) конденсации. Перед введением штифта в заранее подготовленный канал его для лучшего скольжения и достижения герметичности погружают в пасту. Затем штифт продвигают по стенке корневого канала и конденсируют вертикальными движениями к верхушке с помощью вертикального ручного конденсера с уплощенной верхушкой. Далее конденсацию штифта продолжают уже с помощью бокового ручного конденсера с заостренной вершиной. Боковой конденсер внедряют в штифт, проталкивая его до упора и отдавливая штифт к стенке канала. После удаления бокового конденсера из канала на его месте возникает пространство, куда погружают еще один штифт с острой верхушкой, который также конденсируется ручным боковым конденсером. Все очередные штифты перед введением в канал покрывают пастой. Эту процедуру продолжают до полного заполнения канала. Концы штифтов удаляют разогретым экскаватором. Конденсацию можно упростить, с успехом проведя ее с использованием машинного конденсера (термомеханическая конденсация). Вращающийся в канале конденсер создает тепло, которое разогревает и размягчает гуттаперчу, и она легче продвигается к верхушке. Инструмент имеет зубчики с наклоном к концу инструмента, что способствует проталкиванию штифтов к верхушке зуба.
Гуттаперчевые штифты лучше хранить в холодильнике. Для повышения жесткости наиболее тонких штифтов их обрабатывают охлаждающими спреями; дезинфицируют их спиртом.
Пломбирование корневого канала с помощью серебряных штифтов. Обычно серебряные штифты используют для сильно изогнутых каналов. Предварительно по рентгенограмме их изгибают соответственно кривизне канала. Серебряный штифт обязательно сочетается с пастой или цементом, в апикальной части он должен быть полностью окружен пломбировочным материалом, в противном случае он коррозируется. Канал заполняют пломбировочным материалом, затем штифт погружают в цемент и вводят с помощью кровеостанавливающего инструмента или пинцета в канал, продвигая его штопфером до верхушки. Избыток пломбировочного материала удаляют, а выступающий в полость зуба конец штифта удаляют алмазным бором с помощью турбинной установки.
Хорошую помощь в эндодонтической практике лечения пульпита, особенно при пломбировании гуттаперчевыми штифтами, оказывает таблица параметров длины зубов (табл. 7.1).
Единственно надежным методом в оценке качества пломбирования канала являются рентгенологический и рентгеновизиографический методы. Хорошо запломбированным каналом считается тот, в котором материал доведен до физиологического отверстия, т. е. на 0,5–0,6 мм не доходя до верхушки корня зуба или до анатомического отверстия. Выведение небольшого количества материала за верхушку зуба считается вполне удовлетворительным результатом. Неудовлетворительным является недопломбирование канала на 1,5 мм и более, а также избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку зуба. Место перехода пульпы в периодонт рассматривается как апикальный конус, основание его соответствует понятию анатомического отверстия, а максимальное сужение физиологическому отверстию. Именно поэтому канал, запломбированный до физиологического отверстия (т. е. на уровне максимального его сужения), не доходя до анатомического отверстия, считается при лечении пульпита наиболее адекватным пломбированием.
Таблица 7.1. Параметры зубов
Зубы Длина зуба, мм Длина корня, мм Длина коронки, мм Верхняя челюсть 1 22,2±1,9 13,0±1,7 9,2±1,5 2 21,5±1,8 12,9±1,6 8,6±1,2 3 25,6±2,7 15,9±2,4 9,7±1,4 4 20,7±2,0 13,6±1,8 7,1±1,0 5 20,8±2,0 14,4±1,9 6,7±0,9 6 19,5±1,8 13,3±1,7 6,2±0,6 7 19,6±1,9 13,0±1,8 6,6±0,8 8 18,4±2,0 12,2±2,0 6,2±0,9 Нижняя челюсть 1 20,3±1,8 12,8±1,6 7,5±1,3 2 21,8±1,9 13,7±1,6 8,2±1,1 3 25,1±2,8 15,3±2,1 9,8±1,4 4 21,5±1,8 13,7±1,7 7,8±1,1 5 21,9±1,9 15,2±1,8 6,7±1,1 6 20,2±1,7 14,5±1,7 5,8±0,9 7 20,2±1,7 14,1±1,7 6,1 ±0,9 8 18,9±1,9 12,8±1,9 6,1±0,9 ^ Пломбирование зуба. Экскаватором и ватным тампоном удаляют из полости избытки каналозаполняющего материала, затем накладывают изолирующую прокладку, стеклойономерный цемент в качестве прокладки и постоянную пломбу из композита или амальгамы.

bib.social

Виды анестезий

1. Внутрипульпарная.

2. Друканестезия.

3. Местная инфильтрационная и проводниковая анестезия.

4. Субпериостальная инфильтрационная анестезия.

5. Спонгиозная (внутрикостная).

6. Интралигаментарная (в периодонтальную связку).

7. Интрасептальная (в межзубную перегородку).

8. Общее обезболивание (наркоз).

Внутрипульпарная и местная инфильтрационная и проводниковая анестезии – самые востребованные.

Наркоз в терапевтической стоматологии: неадекватное поведение, аллергия к местным анестетикам, большое количество зубов одномоментно.

Витальная экстирпация

I этап. Обезболивание.

Перед проведением анестезии необходимо тщательно собрать анамнез жизни:

— проводилась ли ранее анестезия, нет ли аллергии на пищевые продукты, другие медикаменты и т.д.

Самое грозное осложнение – анафилактический шок, длительность которого 2-6 минут. Предпочтительнее проводить пробу invitro («в пробирке»). На рутинном приёме часто используется провокационная проба: капнуть каплю анестетика под язык. Ожидать 10-15 минут. В случае осложнения при проведении анестезии – оказать неотложную помощь, а в зуб наложить мышьяковистую пасту для последующего проведения в следующее посещение девитальной экстирпации.

II этап. Препарирование кариозной полости.

При локализации полости в пришеечной области премоляров и моляров (V класс по Блэку) помимо препарирования кариозной полости для доступа к корневым каналам итебуется трепанация коронки зуба (доступ через жевательную поверхность зуба).

III этап. Раскрытие полости зуба.

Крышу полости зуба удаляем круговыми движениями тонкого фиссурного бора (аналогия с открыванием консервной банки).

IV этап. Ампутация коронковой пульпы.

Осуществляем с помощью острого экскаватора или шаровидного бора соответствующего диаметру полости зуба.

V этап. Расширение устья корневого канала.

Шаровидный бор малого размера, фиссурный, конусный бор на малых оборотах.

VI этап. Экстирпация пульпы.

Корневую пульпу удаляем с помощью пульпэкстрактора, который вводим в канал по боковой стенке до упора, поворачиваем 1-2 раза вокруг оси и извлекаем. Если манипуляция проведена правильно, то на инструменте остаётся конусовидный тяж иногда даже с дельтовидными ответвлениями. Но это только в неискривлённых и широких каналах. В изогнутых каналах для удаления корневой пульпы мы используем Н-файлы, которые изготавливаются методом нарезки. Поэтому Н-файлом можно совершать возвратно-поступательные движения (вперёд-назад), движения на себя, т.е. срезаем пульпу. А если осуществлять Н-файлом круговые движения, то произойдёт отлом инструмента в канале.

VII. Остановка кровотечения (гемостаз).

Вносим в корневой канал на турунде (на корневой игле) 3% раствор перекиси водорода, аминокапроновую кислоту, «Капрофен». Гемостаз иногда отнимает 20 минут. При безуспешной попытке остановить кровотечение используют диатермокоагуляцию (действие электрическим током). Часто кровоточивость из корневого канала во время экстирпации связана с неполным удалением пульпы. Применение для медобработки канала 3% р-ра гипохлорита натрия, который растворяет остатки пульпы, приводит к остановке кровотечения.

VIII. Инструментальная и медикаментозная обработка канала.

Цель механической обработки – придать конусность каналу по возможности. Техника Stepback(«шаг назад») при пульпитах. Медикаментозную обработку канала осуществляем 3% р-ром гипохлорита натрия (NaOCI), 2% р-ром хлоргекседина (R4 / Septodont/).

IX. Обтурация корневого канала.

X. Изолирующая прокладка, рентгенологический контроль.

XI. Пломба.

Витальная экстирпация осуществляется в одно посещение.

Девитальная экстирпация

Паста для девитализации содержит мышьяковистый ангидрид. Накладывается на вскрытый (!) рог пульпы на 24 часа (одни сутки) в резцы, клыки и премоляры, и на 48 часов (двое суток) в моляры. Выпускается в шприцах, дозаторах.

Для замедленной девитализации используется параформальдегидная паста, которая накладывается на 7-10 суток. Выделяется газообразный параформальдегид высокой концентрации, который вызывает некроз и мумификацию.

Показания: аллергия к анестетикам, командировка. В детской практике (менее токсична).

Механизм действия мышьяковистой пасты

Мышьяк – клеточный (протоплазматический) яд.

1. Действует на сосудистую стенку, наступает её паралич. Превалирует экссудация, сдавливаются нервные окончания и усугубляется воспаление.

2. Как протоплазматический яд мышьяк проникает вглубь клетки.

3. Вызывает зернистый распад миелиновой оболочки нервного волокна.

4. Действует на тиоловые соединения S-H, которые подобно «степлеру» скрепляют белковые молекулы. Разрушаются ферменты тканевого дыхания, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) пульпы.

5. В большом количестве выделяется гистамин и серотонин, что приводит к усилению боли.

Поэтому необходимо предупредить пациента о том, что в первые 2-4 часа после наложения мышьяковистой пасты боль усилится. Назначить обезболивающие препараты.

К моменту удаления пульпы (24 часа в однокорневых зубах и 48 часов – в многокорневых зубах) имеет место анабиоз пульпы.

Девитальную ампутацию осуществляем в 2 посещения.

I-е посещение.

1 этап. Частичное препарирование кариозной полости (некрэктомия).

Медобработка. Выявить и вскрыть рог пульпы (болезненная манипуляция).

Запомнить. Мышьяковистая паста накладывается на вскрытый рог пульпы!

Количество мышьяковистой пасты соответствует диаметру шаровидного бора № 1 (самый маленький бор). Поверх рыхлый ватный шарик. Изоляцию осуществляем водным дентином или дентин пастой.

Пациент не должен принимать пищу в течение 2 часов, пока не затвердеет дентин-паста. В противном случае нарушится герметизм временной пломбы, и мышьяковистая паста может просочиться в десневой сосочек в случае пришееечной локализации полости или на апроксимальном контакте. В этом случае произойдёт некроз десневого сосочка.

II посещение. Проверить герметизм временной пломбы, удалить её. Далее все этапы, как у витальной экстирпации. Работать комфортнее, так как отсутствует кровоточивость.

При облитерированных корневых каналах накладывается мумифицирующая паста (на основе резорцин-формалиновой пасты).

При тяжёлых психических нарушениях лечат ампутационным методом.

Комбинированный метод.

После наложения мышьяковистой пасты в проходимых каналах пульпу экстирпируют, а на устья непроходимых каналах из-за невозможности экстирпировать пульпу накладывают мумифицирующую пасту. Часто это 16, 26, 36, 46.

stomat.org

Пульпоэктомия (ампутация, экстирпация пульпы)

После широкой трепанации пульпарной камеры приступают к операции удаления пульпы — пульпэктомии. В процессе лечения пульпита эта операция является кульминационным пунктом, высшей точкой, в отношении которой все предшествовавшие мероприятия являлись предварительными.

 В настоящее время мы различаем два вида пульиэктомии: 1) частичная (pulpectomia partialis) и 2) субтотальная (pulpectomia subtotalis). Эти два термина соответствуют двум старым названиям этой операции: а) ампутация пульпы (amputatio pulpae) и б) экстирпация пульпы (extirpatio pulpae).

Старые названия (ампутация, экстирпация) сыграли свою историческую роль. Введение их в конце прошлого столетия помогло привить широкой массе практических врачей представление о хирургической сущности основных приемов оперативного лечения пульпитов. Затем, однако, благодаря неточным !значениям этих терминов, оба приема лечения — ампутация и экстирпация -— стали противопоставляться друг другу как разные методы. Это необоснованное в существе своем противопоставление породило некоторые методические ошибки, о чем будет сказано ниже. Вот почему предлагается измененная и более точная терминология. Объединяя ампутацию и экстирпацию в термине «пульпэктомия», мы подчеркиваем оперативную общность этих двух мероприятий.

Разделяя основное оперативное пособие на две разновидности, мы в терминах «парциальная» (частичная) и «субтотальная» отражаем различие между «ампутацией» и «экстирпацией» пульпы.

Частичная пульпэктомия (ампутация пульпы). В последней четверти XIX в. ампутация пульпы стала применяться для лечения пульпитов в многокорневых зубах. Операция состояла в следующем. После суточной девитализации с помощью мышьяковистой пасты коронковая пульпа удалялась борами из широко вскрытой камеры. Оставленная в корневых каналах пульпа прикрывалась антисептической повязкой (карболовый или иодоформный цемент). Эта методика пришла на смену малоуспешным попыткам сохранить пульпу с помощью применения антисептиков без наложения мышьяка, т. е. методики «консервирующего лечения» воспаленной пульпы.

Как методика «консервирующего лечения», так и «ампутация пульпы» явились следствием (введения в лечение ран нового принципа, создавшего в хирургии новую эру — эру антисептики. Однако в деле лечения воспаленной пульпы антисептический метод стал применяться лишь после того, как было обращено должное внимание на топографическую анатомию пульпы и уточнены показания к оперативному вмешательству. Горячим поборником ампутации пульпы был известный русский врач Μ. М. Чемоданов.

Однако в течение некоторого времени ампутация пульпы расценивалась как технически отсталый и несовершенный способ лечения и был предложен метод экстирпации — удаление не только коронковой, но и корневой пульпы, казавшийся более радикальным, а следовательно, и более рациональным методом лечения пульпитов.

Потребовалось около четверти века, чтобы правильно оценить ампутационный метод.

Этому способствовало уточнение показаний к выбору того или иного метода лечения пульпитов, а также более детальное знакомство с топографической анатомией пульпы, со структурой боковых ее ответвлений, исходящих из центральной магистрали корневого канала. Так метод экстирпации постепенно потерял репутацию совершенного и радикального способа удаления всей пульпы.

Советские специалисты, приняв оба метода — ампутацию и экстирпацию, в то же время установили показания для использования каждого из этих способов с наибольшей эффективностью.

Показания и противопоказания к частичной пульпэктомии. Показания к частичному удалению пульпы в первую очередь определяются локализацией поражения, распространением воспалительного процесса. Учитывая, что воспаление пульпы, раз начавшись, не прекращается, несмотря даже на применение антибиотиков, следует производить ампутацию пульпы (парциальную пульпэктомию) лишь в случаях коронкового (частичного) пульпита. После удаления воспаленного участка в зубе сохраняется здоровый остаток (культя) пульпы, который требует дальнейшего медикаментозного лечения (рис. 137).

Экстирпация пульпы зуба

 Таким образом, показания к частичному удалению пульпы устанавливаются в зависимости от распространения процесса: наличие коронкового пульпита служит показанием к ампутации или частичной пульпэктомии.

Операция эта показана также при воспалении пульпы в зубах постоянного прикуса с незакончившимся формированием корней. В этих случаях чисто анатомические соотношения широкого окончания верхушечной части корня и корневой пульпы заставляют производить пульпэктомию (после соответствующего оперативного и медикаментозного воздействия) возможно дальше от нижнего отрезка корневого Канала. Таким образом, должны быть учтены возрастные показания при определении способа удаления пульпы. Необходимо подчеркнуть, что эти показания к выбору методики удаления пульпы при воспалении последней являются абсолютными. Частичная пульпэктомия в зубах с незакончившимся формированием корней является безусловно показанной.

То же самое относится к молочным зубам в период рассасывания корней.

Существует еще одна группа показаний к ампутации пульпы— показания необходимости. Имеются в виду те случаи, когда по техническим условиям, например, вследствие непроходимости каналов, частичное удаление пульпы« представляется единственно возможным и осуществимым.

Непроходимость корневого канала может зависеть от трех основных причин: 1) первичное анатомическое устройство канала, 2) возрастные изменения, 3) патологические явления в пульпе, связанные с воспалением.

Первичная непроходимость канала вследствие особенностей его анатомического устройства особенно часто встречается в щечных корнях верхних моляров, в срединных медиальных корнях нижних моляров, в корнях верхних премоляров Здесь наблюдается сплющивание канала, делающее его непроходимым для тонких инструментов почти на всем протяжении. Нередки резкие изгибы корня, начиная от средней трети, ограничивающие доступ к соответствующим участкам корневой пульпы. Кроме того, форма полости корневых каналов иногда изменяется за счет образования мелких разветвлений и возникновения поперечных перемычек (рис. 138).

Экстирпация пульпы зуба

Экстирпация пульпы зуба

С возрастом (после 40 лет) частота и степень непроходимости в этих зубах значительно повышаются вследствие отложения пристеночных дентиклей. Кроме того, к этой группе присоединяются нижние резцы, в которых происходит резкое сужение каналов, иногда до полной облитерации.

Воспалительные процессы, особенно продолжающиеся значительное время (подострые и хронические пульпиты), хронический кариес, механическая перегрузка зуба ведут к образованию в пульпе новых отложений дентияоподобной ткани, петрификатов (окаменелостей), свободных и пристеночных дентиклей. Эти новообразования суживают просвет канала и часто делают его недоступным для тонкого инструмента, непроходимым.

Нужно помнить, что особенно часто возникают сужения (стриктуры) в устье каналов. Иногда механическое расширение в этом участке с помощью бора делает канал проходимым на некотором протяжении.

Резюмируя сказанное, мы можем установить следующие показания к частичному удалению пульпы: 1) зависящие от распространения процесса — коронковый пульпит; 2) от возрастного характера—«сформированные корни в постоянных зубах, рассасывающиеся корни в молочных зубах; 3) от вынужденного характера — непроходимость корневых каналов (пегрификаты пульпы, дентикли, облитерации канала).

Противопоказаниями к частичной (парциальной) пульпэктомии служат: 1) все формы корневого (тотального) пульпита и 2) все формы хронического пульпита.

Техника частичной пульпэктомии. Операции, предшествовавшие удалению пульны, производились в тканях, которые в конечном итоге устранялись. В основном операции производились в кариозной полости. Вскрытие пульпарной камеры проводит оператор, открыв себе непосредственный и широкий доступ к заболевшей ткани. Следующая за этим пульпэктомия является последним звеном в цепи разрушающих пульпу вмешательств. И естественно, перед тем, как изъять заболевшую часть пульпы, задать себе вопрос: какова судьба той части пульпьп, которая остается после пульпэктомии? На этот вопрос можно ответить следующим образом.

Во-первых, судьба оставляемой в корневом канале пульпы (культи) зависит от соблюдения строжайшей асептики при производстве операции и в последующие периоды. Культя не должна инфицироваться. Для ампутации необходимо пользоваться не бывшими в употреблении острыми стерильными борами. Доступ слюны к полости зуба должен быть прегражден. Продолжительность операции следует сократить до минимума, учитывая возможность попадания инфекции из воздуха, находящегося в полости рта.

Во-вторых, жизнеспособность части пульпы, остающейся в корневом канале, зависит от анатомических условий, обеспечивающих ее правильное питание.

Поэтому необходимо принять меры к предотвращению гнилостного распада остатков пульпы. Это достигается с помощью мумификации последних. Мумификация стала наиболее распространенным простым и эффективным способом при лечении пульпита.

Выше было сказано, что успех лечения пульпита и его окончательный исход в значительной степени определяются техникой проведения пульпэктомии. Первое и основное требование при пульпэктомии — строжайшая асептика.

Частичная пульпэктомия производится с помощью бора. Неизбежным следствием высверливания с помощью бора является образование на поверхности остающейся части пульпы рваной, размозженной раны. Обрывки ткани, остающиеся после высверливания пульпы, нежизнеспособны, легко инфицируются и способствуют инфицированию оставшейся здоровой пульпы, поэтому они должны стать объектом самого пристального внимания при обработке раневой поверхности.

Далее пульпэктомия требует учета условий, определяющих последующую жизнеспособность культи на всем ее протяжении. Важнейшим из них является достаточное кровоснабжение остающейся части корневой пульпы.

Условия кровоснабжения пульпы мы учитываем, исходя из ее деления на три нервно-сосудистые зоны: 1) верхушечная часть корневой пульпы — зона с преобладанием сосудов артериального типа, 2) средняя часть корневой пульпы — зона с преобладанием сосудов прекапиллярного типа, 3) устьевая часть корневой пульпы и корневая пульпа — зона с преобладанием сосудов капиллярного типа.

Как видно из распределения нервно-сосудисты« зон, ампутация не должна производиться в любом произвольно избранном участке пульпы. Линия усечения пульпы при ампутации должна проходить непосредственно ниже границы преобладания капиллярной сети. А эта граница располагается в наиболее узкой части устьевого отрезка корневого канала. Таким образом, и ампутация должна производиться в этом заранее избранном месте (in loco electionis), а не в каком-либо ином. Ампутацию, совершенную в этих анатомических границах, мы и называем пульпэктомией. Дело в том, что, наряду с термином «ампутация пульпы», появились и другие обозначения: «глубокая», «высокая» ампутация и т. д. Между тем ампутация должна производиться в определенном месте пульпы, избираемом непосредственно ниже границы сосудистой территории капилляров. Лишь при соблюдении этого требования мы после частичной пульпэктомии оставляем в корневом канале наиболее жизнеспособную культю. В техническом отношении операцию частичной пульпэктомии следует расчленить на два этапа: 1) удаление коронковой части пульпы, 2) удаление устьевой пульпы.

Удаление коронковой части пульпы производят с помощью абсолютно стерильного острого бора. Размер его должен быть несколько меньше объема пульпарной камеры.

Если, несмотря на применение мышьяковистой кислоты, пульпа сохранила чувствительность, накладывают кокаиновую (дикаиновую) кашицу на несколько минут, чем, почти как правило, достигается необходимая степень анестезии. Поэтому повторное наложение мышьяковистой кислоты при частичной пульпэктомии (что нередко применяется в практике) является излишним. Кроме того, при повторном наложении мышьяковистой пасты мышьяк концентрируется главным образом уже не в коронковой пульпе, а в корневой части ее. Разрушенная корневая пульпа должна быть удалена. А между тем главной задачей частичной пульпэктомии является удаление больной (коронковой) части и сохранение здоровой (корневой) части пульпы.

Устьевая часть корневой пульпы удаляется в тот же сеанс, что и коронковая, с помощью бора небольшого калибра (№ 1—2), лучше грушевидной формы. Применение игл и нервоэкстракторов недопустимо, так как при использовании этих инструментов цель не может быть достигнута и в то же время корневой пульпе наносится тяжелая травма.

Субтотальная пульпэктомия (экстирпация корневой пульпы). Под экстирпацией понимают полное удаление органа, образования и т. п. Неудачи первых лет применения ампутационного метода лечения пульпы привели к пользованию методом полного изъятия пульпы из полости зуба. Казалось, что полное освобождение пульпарного ложа от такой мало устойчивой и склонной к распаду ткани, как пульпа, создает наиболее благоприятные предпосылки для стойкого излечения зуба. С этой точки зрения экстирпацию пульпы можно было рассматривать как тотальную, т. е. полную пульпэктомию. Однако более детальное знакомство с анатомией корневого канала и пульпы показало, что полная экстирпация последней недостижима и что во всех случаях лечения корневого (тотального) пульпита приходится ограничиваться субтотальной, а не тотальной (полной) пульп-эктомией. Препятствием для полного удаления корневой пульпы служат ее боковые ответвления, особенно многочисленные в верхушечной части пульпы. Наличие большого количества ответвлений послужило основанием для наименования этой области regio ramificationis.

Таким образом, даже извлечение всего стержня корневой пульпы нельзя расценивать как полную экстирпацию, или пульпэктомию. Остающиеся боковые ответвления пульпы, которые не удалось удалить, лишают операцию радикальности. Особенно это относится к большим коренным зубам, в которых боковые ответвления пульпы наблюдаются в среднем в 80% случаев. И в малых коренных зубах нередко встречаются ответвления корневой пульпы (в среднем 50%). Более примитивна структура корневых каналов резцов и клыков, за исключением околоверхушечной части. Однако здесь приходится считаться с явлениями функциональной и возрастной облитерации пульпарной камеры и корневого канала. Это делает каналы плохо проходимыми или совершенно непроходимыми, что препятствует полному удалению пульпы. В отношении многокорневых зубов также приходится учитывать облитерацию узких щечных каналов, которые могут явиться препятствием к полной экстирпации корневой пульпы.

Помимо анатомических препятствий, в большинстве случаев ограничивающих возможность полной экстирпации зубной мякоти, имеются соображения оперативного характера, заставляющие ограничиваться субтотальным удалением основного стержня корневой пульпы. Дело в том, что при операции пульпэктомии приходится решать определенную тактическую задачу, чем и продиктовано разделение на частичную и субтотальную методику. Задача эта состоит в том, чтобы операцию произвести в пределах пульпарного ложа и возможно дальше от тканей периодонтальной щели. Частичная пульпэктомия обладает в этом отношении преимуществом перед субтотальной. Это же соображение заставляет отказаться от стремления довести экстирпацию корневой пульпы до верхушечного отверстия и заменить тотальную пульпэктомию субтотальной.

Требование, чтобы линия отрыва корневой пульпы при экстирпации проходила возможно дальше от верхушечного отверстия, диктуется еще тем, что в околоверхушечной части зубная мякоть тесно связана с периодонтом. Коллагенные волокна периодонта вплетаются в ткань пульпы. У верхушки корня пульпа является переходной тканью от зубной мякоти к периодонту. Если продвинуть пульпэкстрактор в этот участок, то при удалении пульпы неизбежно тяжелое ранение периодонта, создание рваной раны в заверхушечной области.

К сказанному следует добавить, что гистологические исследования установили отсутствие воспаления в этой области в большинстве случаев корневого пульпита. Это обстоятельство делает излишним тотальную экстирпацию всего корневого стержня пульпы.

Таким образом, мы приходим к заключению, что тотальная экстирпация пульпы, или пульпэктомия, невозможна и не нужна, так как она не обоснована ни анатомически, ни клинически.

Показания и противопоказания к субтотальной пульпэктомии. Основным показанием к удалению корневой пульпы является корневой пульпит. Наличие фокального воспаления в корневой пульпе, вне зависимости от этиологии и пути распространения инфекции, определяет необходимость субтотальной пульпэктомии или экстирпации. Корневой пульпит, остаточный (резидуальный), хронический пульпит — Bce эти формы требуют субтотальной пульпэктомии. Иными словами, правильное показание к субтотальной пулытэктомии базируется на анатомо-физиологических данных: на учете распространения воспалительного процесса в коронковой и корневой частях пульпы и нарушения кровообращения вне зависимости от характера воспаления.

По мнению некоторых авторов, показанием к удалению корневой пульпы является характер пульпита: при серозном воспалении можно ограничиться ампутацией, а при гнойном — необходима экстирпация. Однако точная диагностика серозного корневого пульпита крайне затруднительна.

Показания к субтотальной пульпэктомии устанавливаются также на основании данных технического характера: непроходимость корневого канала, его недоступность для продвижения соответствующего инструмента. Неудачные попытки извлечения корневой пульпы на небольшой глубине и особенно попытки расщеплять пульпу путем проколов создают крайне неблагоприятные условия для последующего лечения и заживления остающейся культи. Противопоказанием к субтотальной пульпэктомии является наличие несформировавшихся корней в детских постоянных зубах и пульпит в молочных зубах (рис. 139).

Экстирпация пульпы зуба

Техника субтотальной пульпэктомии. Удаление корневой пульпы не должно производиться до полного удаления коронковой пульпы. Таким образом, тщательно проведенная частичная пульпэктомия является предварительным и обязательным вмешательством.

Как уже указывалось при описании операции препарирования, к корневому каналу должен быть обеспечен прямой доступ. Устья каналов должны быть видимы непосредственно или в зеркальном отражении. Рекомендуется слегка расширить устья каналов бором. Удаление корневой пульпы производят с помощью зазубренных игл, называемых пульп- или нервэкстракторами. Иглы стерилизуют и хранят в спирту. В зависимости от диаметра канала выбирают иглу соответствующего размера.

Операционное поле тщательно ограждают от поступления слюны (ватные валики, слюноотсос).

Операцию удаления корневой пульпы производят следующим образом.

Пульпэкстрактор захватывают большим и указательным пальцами. Если он укреплен в специальном иглодержателе, инструмент берут как писчее перо. Затем иглу вводят в устье канала, вонзают в корневую пульпу и штопорообразным движением (3—4 оборота) продвигают вглубь. При этом следует учитывать длину канала, чтобы продвигаемая игла не проникла в околоверхушечную часть корня. Когда игла продвинута на соответствующую глубину, резким прямым движением по оси корня выдергивают иглу вместе с обвившейся вокруг нее корневой пульпой (рис. 140-142).

Экстирпация пульпы зуба   Экстирпация пульпы зубаЭкстирпация пульпы зуба

 

Осложнения при операции субтотальной пульпэктомии возможны, но при правильной технике наблюдаются редко. К числу сравнительно часто встречающихся осложнений относятся: 1) преждевременный обрыв корневой пульпы, 2) поломка иглы, 3) кровотечение из культи.

Причиной преждевременного обрыва корневой пульпы в процессе удаления чаще всего является недостаточно точное проведение операции, незнание анатомии данного корневого канала (изгиб корня, сужение канала в первой половине), неправильный подбор калибра иглы, недоброкачественный инструментарий. В случае обрыва необходимо выяснить причину неудачи и повторить операцию с помощью более совершенной техники. Оставление обрывков воспаленной пульпы в канале часто ведет к осложнениям, несмотря на тщательность последующей медикаментозной обработки.

Поломка иглы обычно возникает вследствие недоброкачественности нервэкстрактора и неосторожности в пользовании им. Лучшим способом ликвидации осложнения является удаление отломка иглы. Однако при глубоком залегании сделать это не только очень трудно, но подчас и невозможно. В таком случае приходится учитывать следующие обстоятельства. Если игла была стерильной (а она должна быть стерильной), то факт оставления металлического стержня в корневом канале не следует расценивать неблагоприятно в отношении прогноза. Бели же в канале осталась корневая пульпа, подлежащая удалению вследствие наличия воспалительного процесса, то именно это может являться причиной последующих, осложнений: гангрены корневой пульпы и периодонтита. Поэтому предпринимаемое лечение должно быть направлено на устранение возможных осложнений со стороны остающейся культи пульпы.

Кровотечение после экстирпации пульпы само по себе является незначительным осложнением, так как оно по объему невелико и сравнительно быстро (через 1—2 часа) самостоятельно прекращается. Но в процессе лечения кровотечение является помехой, препятствующей пломбированию-канала, загрязняющей его просвет, ослабляющей действие медикаментов. Поэтому следует стремиться остановить кровотечение из культи в момент его возникновения. С этой целью применяют следующие медикаменты, вводимые в корневой канал с помощью ватной турунды на корневой игле (1—2 минуты) : перекись водорода, раствор квасцов.

После пульпэктомии, субтотальной или парциальной, остается меньшего или большего размера культя с раневой поверхностью. Общая задача последующего лечения состоит в том, чтобы перевести культю в состояние, которое не угрожало бы воспалением периодонту. Эта задача решается медикаментозным воздействием на ткани культи, что представляет самостоятельную операцию.

terastom.com