Экстирпация пульпы зуба


Часто люди приходят на прием к стоматологу, когда боль в зубе становится уже невыносимой, им ставят диагноз – пульпит. Это воспалительный процесс в пульпе — сосудисто-нервном пучке зуба. Нервы — это тонкие чувствительные волокна в составе пульпы. Врач проводит тщательный осмотр и принимает решение, удалять (депульпировать) этот пучок или нет.

Показания к депульпированию зуба

Экстирпация пульпы — значит удаление нерва для устранения воспаления. Имеет ряд показаний:

  • Экстирпация пульпы зубаГлубокий, запущенный кариес. Ткань начинает разлагаться и воспаляться в непосредственной близости от нервных окончаний, что может привести к пульпиту.
  • Хроническая стадия пульпита, когда он не поддается лечению, и единственный выход – полностью удалить пульпу.

  • При ноющей зубной боли.
  • При периодонтите (периодонт находится между корнем и челюстью и является «связочным аппаратом» зуба).
  • При наличии разного рода механических травм: пучковый нерв может оторваться, что приводит к отмиранию пульпы.
  • Скол части зуба, вследствие чего наблюдается обнажение пульпы.
  • Патологическая стираемость зубов.
  • Часто у человека возникает боль, если пломба расположена близко к пульпе: как правило, в этой ситуации нерв тоже удаляют.
  • Депульпирование зубов при протезировании.

Глубокий кариес и пульпит

Экстирпация пульпы зубаВ полости, где стремительно развивается кариес, образуется патологическая микрофлора, способствующая его дальнейшему распространению. Поэтому не стоит забывать, что регулярное посещение стоматолога для профилактики (примерно раз в полгода) позволит избежать хлопот, связанных со здоровьем. Микробы постепенно начинают проникать в пульпу (наравне с токсинами – результатами своей жизнедеятельности) и разрушают ее. Если этот процесс не успел завершиться, то проводят экстирпацию пульпы, ее заменяют на пломбу. Однако эмаль после удаления постепенно начинает менять природный цвет, теряет блеск и становится неустойчивой к инородным воздействиям, температурным изменениям.

Зубной элемент после депульпации зуба рано или поздно разрушится. В связи с этим многие пациенты до последнего терпят острую боль, чтобы сохранить зуб в «первозданном» виде, не проводя экстирпацию пульпы. По их мнению, зуб с удаленным нервом имеет больше шансов разрушиться. Однако грамотный специалист будет пломбировать каналы таким образом, чтобы он оставался на месте как можно дольше. Не стоит бессмысленно терпеть дискомфорт: депульпация способна помочь.


В том случае, если кариес окончательно разрушил пульпу, врач ставит диагноз «пульпит». Пульпа при остром воспалении не подлежит восстановлению, ее удаляют частями или полностью, проводя экстирпацию пульпы. Лучше позаботиться о депульпации зуба своевременно, иначе можно его потерять.

Депульпированные зубы быстро меняют цвет и желтеют. Возможно, со временем потребуется дополнительная процедура отбеливания (эндоотбеливание, когда в зуб вводится осветляющий элемент).

Подготовка зуба под коронку

Обычно коронки ставят на передние зубы. Хорошей альтернативой могут стать виниры – тонкие керамические пластинки. Их преимущество заключается в том, что виниры требуют обтачивания на 1 мм, в то время как коронки уменьшают на 2 мм. Кроме того, коронки травмируют десны, а с винирами такого не происходит. Лучше устанавливать именно их, если кривизна не слишком велика. Следует помнить, что коронку ставят, если зуб разрушен больше, чем на 50%. В иных случаях используют штифты.

Многие стоматологи предпочитают удалять пульпу перед установлением коронок, однако современные технологии во многих случаях позволяют этого избежать. Попросите своего врача обосновать свое решение. Удаление пульпы не всегда может уберечь от осложнений. Если у пациента нет глубокого кариеса или воспаления зубного нерва, то депульпирование не является обязательным, и сама обточка проводится с обезболиванием, поэтому никаких дискомфортных ощущений не будет.


Перед установкой протезов

Перед протезированием врач, как правило, удаляет пульпу, если величина камеры велика. При протезировании здорового, «живого» зуба ее удаляют в целях профилактики пульпита, но о таком решении врач должен заблаговременно сообщить пациенту, рассмотрев конкретный случай. Пульпу заменяют протезировочным материалом. Ее неизбежно придется удалить, если:

  • зуб стал чересчур чувствительным;
  • низким и крайне маленьким;
  • наклонился в сторону на 10-15 градусов;
  • необходимо сделать уступ.

Экстирпация пульпы зубаЕсли зубной элемент «живой», но после процедуры протезирования у пациента он опять заболел, стоматолог примет решение о депульпации под коронкой. Голые корни выпиливают, и на образовавшееся отверстие накладывают пломбу, но подобные манипуляции крайне нежелательны, поскольку приведут к осложнениям. Депульпирование перед протезированием — важная предварительная мера, без которой ортопедическое лечение не пройдет надлежащим образом.

Этапы удаления пульпы

Процедура экстирпации проводится в один сеанс:


  1. Экстирпацию пульпы начинают с местного обезболивания — анестезии. Процесс становится абсолютно безболезненным -депульпации зубов не надо бояться.
  2. Вскрывают и увеличивают отверстие, попутно удаляя все разрушенные ткани.
  3. Извлекают пульпу (сосудисто-нервный пучок). Если имеется сильное воспаление, используют девитализирующую пасту.
  4. Обрабатывают корневые каналы, дезинфицируют их.
  5. Тщательно пломбируют их, делают рентген. Важно, чтобы воздух не скапливался в полости — это вызовет боль во время пережевывания еды и смены температуры.
  6. Ставят постоянную пломбу (иногда на первое время ограничиваются лишь временной пломбой, чтобы убедиться в отсутствии осложнений).

Раньше их пломбировали без рентгенологического контроля, что приводило к образованию пустых мест в полости, где скапливались микробы. В наши дни эта проблема устранена. Также можно обойтись без применения мышьяка, как это делали несколько лет назад.

Врач может назначить анальгетики после процедуры. Если в депульпированном элементе ощущается острая боль, — это повод для немедленного визита к стоматологу. Причиной становится плохое обеззараживание каналов или некачественная пломба. Сейчас проводится витальная экстирпация — процедура под местной анестезией.

Особенности депульпации перед протезированием


Протезирование зубов с помощью металлокерамических коронок — популярная и востребованная процедура на настоящий момент: объясняется надежностью, долговечностью, адекватным соотношением цены и качества. Это кропотливый, долгий процесс, поэтому нужно тщательно выполнять каждый предварительный этап установки металлокерамики: в случае неполадок придется снимать всю конструкцию, и подавляющее большинство стоматологов выступает за удаление пульпы перед протезированием.

Экстирпация пульпы зубаЭто полностью лишает пациента болезненных ощущений и дополнительно является профилактикой пародонтоза и пародонтита. Тем не менее, депульпирование зуба необходимо. Стоит пройти рентген, электроодонтометрию и тестирование на холод. Если зуб шатается, врач должен детально осмотреть его и выявить причины, в случае необходимости — настроить пациента на депульпирование зуба.

Противопоказания к операции

  • наличие у пациента сердечно-сосудистых заболеваний;
  • острый лейкоз;
  • первый и последний триместр беременности;
  • разного рода инфекции и гнойные процессы;
  • инфекционный гепатит;
  • ОРВИ;
  • стоматит;
  • психические отклонения.

Срок службы депульпированного зуба

Бытует мнение, что депульпированные зубы быстро ломаются.


о неправда. При грамотном подходе депульпированный зуб может существовать долгое время. Конечно, последует сокращение срока службы, но не критичное. Зачастую при отказе от экстирпации можно лишиться зуба сразу, в связи с чем удаление нерва часто спасает твердые ткани. Качественные и герметичные пломбы помогут сохранить пульпированный зуб на всю жизнь. Тем не менее, неправильный уход за полостью рта приведет к кариесу депульпированного зуба: лечение будет таким же, но без анестезии.

www.pro-zuby.ru

Показания и противопоказания к вмешательству

Экстирпация пульпы проводится в следующих случаях:

  • необратимые варианты развития пульпита;
  • пародонтогенный пульпит;
  • перелом коронки зуба, сопровождающийся вовлечением в процесс пульпы.
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения воспалительного процесса.

Пульпэктомию также могут проводить и при полностью здоровой пульпе. Это делается в тех случаях, когда нужно произвести подготовку зубов к установке протеза.

Как и у любого хирургического вмешательства, к проведению ампутации пульпы есть противопоказания, в частности:Пульпэктомия

  • полная непроходимость корневого канала;
  • рассасывающийся корень в молочном зубе;
  • наличие несформировавшегося корня в зубе;
  • тяжелые соматические заболевания;
  • иммунодефицитные состояния;
  • непереносимость анестезии.

Два метода ампутации

В современной стоматологической практике используются две основных методики выполнения экстирпации пульпы:

  1. Витальный способ. После проведения местной анестезии, производится пульпэктомия. Все нужные манипуляции укладываются в одно посещение.
  2. Девитальный способ. Проводится в два посещения. На первом посещении врачом закладывается девитализирующая паста, вызывающая умерщвление пульпы. На втором посещении проводится непосредственное удаление некротизированных тканей.

Рассмотрим каждый из методов более подробно.

Витальная экстирпация

Главное преимущество данного метода заключается в том, что все необходимые манипуляции проводятся за одно посещение. Также этот метод не требует применения девитализирующих средств, негативно влияющих на состояние периодонта.

Витальная ампутация проводится следующим образом:

  • выявление заболевания;
  • чистка пораженного зуба;
  • введение анестезии;
  • срез свода полости зуба;
  • экстирпация;
  • измерение длины канала;
  • придание каналу правильной формы с последующей обработкой дезинфицирующим средством;
  • установка постоянной пломбы.

Витальная экстирпация

Данный метод является более популярным, как среди стоматологов, так и среди пациентов. Однако, если пациент обладает повышенной чувствительностью к анестетикам, проведение удаления пульпы этим способом не разрешается.

Девитальный метод

Считается традиционным методом и основывается на полном удалении пульпы после ее умерщвления. Для этого, специалисты используют девитализирующие средства:

  • мышьяковистые пасты;
  • парафармальдегидные пасты.

В том случае, если в процессе лечения не удается полностью пройти канал, для умерщвления пульпы в недоступных участках может применяться электрохимический некроз. При использовании этого метода, необходима анестезия, поскольку при сохраненной болевой чувствительности будет невозможно воздействовать на пульпу достаточной силой тока.

Из противопоказаний к применению данного способа нужно выделить следующее:

  • повышенная чувствительность к девитализирующим средствам;
  • гнойные формы пульпита;
  • наличие несформировавшегося корня в зубе.

Само лечение проводится в два посещения. Так, в первый визит к стоматологу, будет сделано следующее:Заложение мышьяка

  • постановка диагноза;
  • чистка поврежденного зуба;
  • вскрытие полости;
  • наложение пасты;
  • установка временной пломбы.

Второе посещение может быть назначено через 2 дня, если использовалась паста на основе мышьяка или же через неделю, если применялся параформальдегид. Во время второго посещения, врачу необходимо произвести следующие манипуляции:

  • удаление временной пломбы;
  • обеспечение достаточного доступа к корневым каналам;
  • полное удаление пульпы;
  • обработка каналов;
  • пломбирование каналов;
  • установка постоянной пломбы.

dentazone.ru

При пульпэктомии пульпа отсекается на уровне апикального отверстия, в результате чего добиваются практически полного удаления всех воспаленных тканей.

Соответственно, диагностические проблемы, возникающие при использовании прямого покрытия пульпы и пульпотомии, практически не возникают. Таким образом, пока не появились более совершенные методы исследования, позволяющие более точно оценить исходное состояние пульпы до проведения терапевтических мероприятий, наиболее надежным методом лечения обнаженной воспаленной пульпы, имеющим широкий спектр клинических показаний, является именно пульпэктомия, которая на сегодняшний день является методом выбора.


Показания к использованию метода пульпэктомии

С биологической точки зрения пульпэктомия представляется достаточно простым методом. Пульпа зуба удаляется, а корневой канал заполняется материалом или материалами, обладающими биосовместимостью и обеспечивающими длительную герметичную изоляцию корневого канала. Выполнение этих условий обеспечивает здоровье и функциональность зуба. В связи с этим проведение пульпэктомии возможно во всех зубах с жизнеспособной пульпой. Единственные ограничения могут быть связаны с анатомическими особенностями зубов, создающими технические сложности при выполнении манипуляции. Принимая во внимание сложную анатомию системы корневых каналов, прогноз лечения при использовании новейших технологий крайне благоприятный (90—95%).

Принципы лечения

Несмотря на воспаление, жизнеспособная пульпа зуба в большинстве случаев стерильна. Даже при вскрытии пульпарной камеры происходит инфицирование лишь поверхностных слоев. Таким образом, главным при пулъпэктомии является не борьба с инфекцией, а профилактика инфицирования корневого канала в процессе препарирования.

Особая ситуация возникает в случаях, когда пульпит сопровождается некрозом коронковой пульпы. Некротизированные ткани при этом инфицированы и подлежат удалению в первую очередь. Затем проводят тщательную дезинфекцию пульпарной камеры и экстирпацию корневой пульпы. Разумеется, встречаются зубы, в которых некроз тканей захватывает не только коронковую, но и корневую пульпу. Жизнеспособным при этом остается лишь небольшой участок в области апикального отверстия. Аналогичным образом в многокорневых зубах пульпа в одном из корней может быть некротизирована, а в других сохранять свою жизнеспособность. При этом следует помнить, что зона максимального инфицирования находится на границе между некротизированными и витальными тканями, в связи с этим существует клиническое правило, согласно которому при возникновении подозрения на наличие бактериальной инфекции зуб следует считать инфицированным с проведением соответствующих терапевтических мероприятий.

Экстирпация пульпы и инструментальная обработка корневого канала. Экстирпация пульпы проводится путем ее отсечения в канале на уровне апикального отверстия. В большинстве случаев определить точную локализацию апикального отверстия невозможно, поскольку чаще всего его положение не совпадает с рентгенологическим апексом (рис. 5.19). Таким образом, во избежание выхода инструмента за пределы корневого канала, проводить отсечение пульпы следует на расстоянии 1—3 мм от рентгенологической верхушки корня. Помня об этом, на основании тщательной оценки рентгенограммы до лечения в каждом конкретном случае проводят определение глубины, на которую следует провести инструментальную обработку канала. Пересечение пульпы внутри корневого каната имеет ряд преимуществ.

Пульпэктомия
Рис. 5.19. Верхушка корня и ткани апикального пародонта. Апикальное отверстие располагается на боковой поверхности корня на определенном расстоянии от верхушки корня (окраска гематоксилин-эозин).

Во-первых, это позволяет получить чистую рану, поскольку пульпа отрезается путем прижатия ее к твердой стенке канала, за счет чего уменьшается степень повреждения тканей в апикальной области.

При этом рана так или иначе будет существовать, приводя к развитию воспаления в периапикальной области. Воспаление может сочетаться с транзиторной резорбцией корня, при этом выраженность реакции будет связана с тем, насколько аккуратно было проведено отсечение пульпы. В большинстве случаев воспалительная реакция стихает через 2—3 нед.

К этому же времени происходит восстановление участков повреждения за счет формирования цементоподобной ткани (см. рис. 5.20).

Еще одним преимуществом отсечения пульпы, не доходя до апикального отверстия, является возможность сохранения интактными дельтовидные ответвления корневого канала (см. рис. 5.21).

Пульпэктомия
Рис. 5.20. Пульпэктомия (зуб обезьяны). Пересечение пульпы (Р) выполнено в области апикального отверстия. Последовавшее за этим воспаление вызвало транзиторную резорбцию корня {указано стрелками). Через 60 дней отмечается полная регенерация пульпарной ткани и цемента корня (С). DC-апикальная пробка из дентинных опилок (окраска гематоксилин-эозин).

Близость дельтовидного разветвления корневого канала к периодонтальной связке определяет богатое коллатеральное кровоснабжение этой зоны, в результате чего пульпа в дельтовидных каналах может сохранять жизнеспособность. Это является залогом успешного проведения пульпэктомии.

Третьим преимуществом внутриканального пересечения пульпы является то, что при этом не происходит повреждения периодонтальной связки. Однако в некоторых случаях при экстирпации пульпы возникает травма периодонтальной связки либо в результате неправильного определения рабочей длины, либо, что бывает достаточно часто, по причине того, что врачу не удается пересечь пульпу в канале, в связи с чем пульпа извлекается с частью периодонтальных волокон.

В этом случае раневая поверхность в периапикальных тканях значительно превышает по объему рану в пределах корневого канала, и, поскольку это уже не резаная, а рваная рана, она характеризуется более выраженным повреждением тканей. Соответственно, воспалительная реакция, возникающая в ответ на экстирпацию пульпы, также отличается большей выраженностью, при этом помимо резорбции корня может отмечаться некоторая резорбция костной ткани с появлением очага рентгенологического просветления в периапикальной области. Это состояние можно назвать временной неудачей, поскольку при адекватном выполнении всех манипуляций в большинстве случаев отмечается регенерация тканей пародонта.

Исправить ошибку, возникшую при выведении инструмента за апикальное отверстие, можно одним способом — не замечать ее. Дальнейшая инструментальная обработка и обтурация корневого канала проводится на оптимальную рабочую длину, не доходя до апикального отверстия (см. рис. 5.22).

Пульпэктомия
Рис. 5.21. А— пульпэктомия в центральном резце верхней челюсти с разветвленной апикальной дельтой. Пульпа пересечена вблизи дополнительных каналов. В — отмечается полное заживление апикальной пульпы в области верхушки корня (окраска гематоксилин-эозин).

Пульпэктомия

Пространство, образовавшееся в корневом канале апикальнее пломбировочного материала, со временем будет заполняться тканевой жидкостью и кровью, которая преобразуется в соединительную ткань. В отсутствие инфицирования корневого канала и инфицирования кровяного сгустка образование новой ткани происходит быстро и предсказуемо. Через 30 дней или даже раньше формируется хорошо васкуляризованная соединительная ткань с высоким содержанием клеточных элементов (рис. 5.23). Постепенно ткань, заполняющая корневой канал, подвергается минерализации. При этом канал апикальнее пломбировочного материала заполняется цементоподобной твердой тканью.

После экстирпации пульпы и инструментальной обработки корневого канала необходимо провести его обтурацию (рис. 5.22). В принципе канал может быть заполнен любым биосовместимым материалом, обеспечивающим герметичную изоляцию от проникновения микроорганизмов, а также не дающих усадки и не рассасывающихся под действием тканевой жидкости, предотвращая таким образом нарушение краевого прилегания в течение длительного времени. Заживление после пульпэктомии и пломбирования корневого канала происходит точно так же, как после введения биоинертного материала в соединительную ткань в любом другом органе (см. рис. 5.24).

Вокруг материала при этом образуется фиброзная капсула, а воспалительная реакция, которая, как уже отмечалось выше, неизменно возникает при удалении пульпы, стихает через неделю, что подтверждает тот факт, что ткани организма обладают толерантностью к использованному материалу.

Апикальная пробка из дентинных опилок. К сожалению, все современные пломбировочные материалы вызывают хотя бы временную воспалительную реакцию при контакте с периапикальными тканями. В связи с этим были направлены многочисленные попытки создания материала, обеспечивающего биосовместимость остатков пульпарной ткани и пломбировочного материала.

Пульпэктомия
Рис. 5.24. Взаимодействие между корневым пломбировочным материалом и окружающими тканями. Процесс регенерации идет с образованием фиброзной капсулы вокруг пломбировочного материала. Мелкие частички материала в тканях также окружены капсулой (окраска гематоксилин-эозин).

С определенным успехом использовались препараты на основе гидроокиси кальция и керамического порошка. Однако наиболее простым и эффективным методом является создание перед пломбированием корневого канала апикальной пробки из дентинных опилок, собранных в процессе препарирования зуба.

Пробка толщиной 0,5—1 мм изготавливается путем смещения в апикальном направлении и аккуратной конденсации дентинных опилок, полученных в процессе обработки корневого канала. Дентинные опилки обладают способностью стимулировать формирование твердой ткани. В результате чего происходит своего рода «цементировка» дентинных опилок, кроме того, цементоподобная ткань врастает в пробку, распространяясь вокруг остатков жизнеспособной пульпы или периодонтальной связки (см. рис. 5.25). Таким образом, происходит обтурация корневого канала твердой тканью, в результате чего обеспечивается защита периодонта от неблагоприятного воздействия пломбировочных материалов. Более того, дентинная пробка эффективно предотвращает проталкивание в периодонт при перепломбировке канала даже мягких или размягченных пломбировочных материалов. В то же время следует подчеркнуть, что пробка из дентинных опилок может не обеспечивать герметичную изоляцию корневого канала и тогда необходимая изоляция достигается за счет обтурации канала пломбировочным материалом.

Следует также отметить, что дентинные опилки могут сыграть важную роль в процессе заживления периапикальных тканей после пульпэктомии даже в тех случаях, когда намеренного формирования пробки не проводилось. Экспериментальные исследования указывают на то, что дентинные опилки, образующиеся в процессе обработки корневых каналов, в силу чисто анатомических особенностей проталкиваются в пульпу латеральных и дополнительных каналов (см. рис. 5.26). Это стимулирует образование твердых тканей, приводя к запечатыванию отверстий каналов. Ткани, расположенные в латеральных каналах, закрываются дентинными опилками и остаются здоровыми и жизнеспособными.

Образование апикального мостика под воздействием гидроокиси кальция. Применение гидроокиси кальция может привести к формированию твердотканного барьера в апикальной области (см. рис. 5.21).

Однако образование барьера в корневом канале в области верхушки корня занимает больше времени, чем образование барьера в коронковой пульпе. Нередко на это уходит до 3—6 мес. В определенных ситуациях, особенно при лечении зубов с незавершенным формированием верхушки корня, окончательную обтурацию корневого канала следует отложить до формирования физиологического апикального барьера.

Пульпэктомия
Рис. 5.25. Граница между остатками пульпы и пробкой из дентинных опилок (DC) в зубе обезьяны после пульпэктомии. Клетки, участвующие в образовании твердой ткани (указаны стрелками), сформировали цементоподобную ткань в зоне костной резорбции и на поверхности пробки из дентинных опилок. Это может привести к закрытию просвета корневого канала твердыми тканями (окраска гематоксилин-эозин).

Обтурация корневого канала. В большинстве случаев пломбирование корневого канала проводится сразу после инструментальной обработки, т.е. в одно посещение с экстирпацией пульпы (см. рис. 5.22). Поскольку при лечении жизнеспособных зубов пульпа не инфицирована, лечение можно совершенно спокойно завершить в одно посещение.

Однако в некоторых клинических ситуациях, чаще всего при отсутствии времени, обтурацию следует провести во второе посещение. Особенно важно при этом в промежутках между посещениями защитить корневой канал от инфицирования. Для этой цели на устья корневых каналов наносятся антисептики с пролонгированным антибактериальным эффектом, которые биосовместимы с клетками организма, либо корневые каналы заполняются пастой гидроокиси кальция.

Затем проводится герметичное пломбирование кариозной полости (см. с. 192). Болевые ощущения после лечения. Чаще всего, если пациент не испытывал болевых ощущений до лечения, он вряд ли будет предъявлять жалобы после того, как отойдет анестезия. Однако воспаление, возникающее в периапикальной области в ответ на проведение пульпэктомии, может вызывать чувствительность при перкуссии, которая обычно проходит через 1—2 дня или даже раньше.

Пульпэктомия
Рис. 5.26. А — зуб обезьяны после пульпотомии. Стрелкой отмечен латеральный канал. В — произошло ненамеренное протчкивание дентинных опилок в просвет латерального канала (отмечено стрелками). Отмечается врастание цементоподобной ткани в дентинные опилки (С). В латеральном канале здоровая пульпарная ткань без признаков воспаления (окраска гематоксилин-эозин).

Очевидно, что в случаях, когда болезненность при перкуссии существовала еще до лечения, она сохранится и по окончании действия анестезии. При этом даже в таких зубах чувствительность со временем исчезает. Следует также отметить,, что проведение пульпэктомии в одно посещение не приводит к усилению интенсивности или частоты болевых ощущений после лечения.

Клинические этапы выполнения метода пульпэктомии

После установления жизнеспособности пульпы проводится анестезия. Кариозный дентин или пломбировочный материал удаляется из полости, а истонченные стенки зуба укорачиваются таким образом, чтобы избежать перелома коронки.

Далее проводится препарирование эндодонтического доступа для вскрытия пульпарной камеры, после чего коронковую пульпу удаляют шаровидным бором большого диаметра или острым экскаватором. Врач находит устья каналов и окончательно формирует полость доступа. Данный этап лечения выполняется в неасептических условиях по двум причинам. Во-первых, добиться асептики очень сложно или практически невозможно до тех пор, пока в полости будут присутствовать кариозный дентин и инфицированные ткани. Во-вторых, в сложных случаях сохранить ориентацию при препарировании доступа и избежать перфораций и других осложнений, возникающих при определении локализации устьев каналов, гораздо проще до установки коффердама.

После удаления коронковой пульпы дальнейшее лечение должно проводиться в стерильных асептических условиях. С этой целью устанавливают коффердам, после чего рабочее поле — поверхность коффердама, клипсы, поверхность зуба и особенно пульпарная камера с обнаженной корневой пульпой — тщательно дезинфицируются. Использованные нестерильные инструменты заменяются новым набором инструментов и эндодонтических файлов. Для определения длины зуба выполняется рентгенограмма с тонким инструментом в канале. После тщательной оценки рентгенограммы и измерения длины канала проводят пересечение корневой пульпы римером или файлом. Инструментальную обработку и препарирование корневого канала выполняют с постоянной ирригацией стерильным изотоническим физиологическим раствором или слабым раствором антисептика, например 0,5% гипохлоритом натрия. Канал высушивают бумажными штифтами и по возможности проводят постоянное пломбирование. Качество обтурации оценивают рентгенологически. В случаях, когда пломбирование не может быть выполнено в то же посещение, корневой канал следует изолировать от проникновения инфекции до окончательной обтурации. Простым и надежным методом является заполнение канала пастой на основе гидроокиси кальция с последующим герметичным заполнением полости цинк-оксид-эвгеноловым цементом. Для надежной изоляции толщина временной пломбы в полости должна составлять не менее 3 мм, а по возможности 4—5 мм. После этого коффердам снимают и, что самое важное, проверяют реставрацию в коронковой части до того, как пациент сомкнет зубы.

Если лечение проводится в два посещения, в следующий раз врач оценивает состояние зуба, устанавливает коффердам, дезинфицирует рабочее поле до раскрытия корневого канала. Материал, заполняющий корневой канал, вымывается, затем проводится контроль инструментальной обработки канала, его высушивание и пломбирование.

Отдаленные результаты и прогноз лечения

Многочисленные исследования, проведенные в различных странах с использованием самых разных методик и пломбировочных материалов, указывают на исключительно благоприятный прогноз пульпэктомии. Существует два основных фактора, влияющих на исход пульпэктомии: во-первых, это качество обтурации корневого канала, т.е. герметичность изоляции периодонта от микробной инвазии, а во-вторых, расположение пломбировочного материала относительно апикального отверстия. Что касается последнего, оптимальным считается пломбирование корневого канала на расстояние 1—2 мм I по некоторым данным, 1—3 мм) от рентгенологического апекса. При соблюдении этих условий вероятность благоприятного исхода лечения составляет от 90 до 95%. Однако возможны осложнения, в связи с чем через 6 и 12 мес. после завершения лечения, а при необходимости и далее 1 раз в год следует проводить контрольные осмотры. Во всех случаях через 1 год после лечения должна наблюдаться нормализация рентгенологической картины.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия

bone-surgery.ru

Целевая установка. Научиться выбирать и выполнять метод лечения пульпита.

 

Основная задача лечения пульпита — ликвидация одонтогенного воспаления и профилактика заболеваний периодонта, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У детей также важно обеспечить условия для дальнейшего развития корней несформированных зубов и физиологической резорбции корней молочных зубов. При этом желательно, чтобы методика лечения была возможно более простой, а все манипуляции — малоболезненными.
В детской стоматологии применяются различные методы лечения пульпита, имеющие определенные достоинства и некоторые недостатки.
1.  Лечение коронковой и корневой пульпы с целью сохранения ее жизнеспособности и физиологической активности (биологический метод).
2.   Витальная ампутация пульпы — удаление коронковой и создание условий для физиологической функции корневой пульпы (проводится под местным или общим обезболиванием).
3.   Высокая ампутация пульпы — удаление коронковой и части корневой пульпы с целью сохранения апикального отдела пульпы и ростковой зоны зуба.
4.  Витальная экстирпация — полное удаление пульпы из всех каналов зуба (проводится под местным или общим обезболиванием).
5.  Девитальная ампутация — удаление коронковой пульпы после ее деви- тализации мышьяковистой пастой или другими средствами. Импрегнация корневой пульпы формалинсодержащими препаратами, предотвращающими ее гнилостный распад и развитие периодонтита. В несформированных постоянных молярах возможно при этом сохранение ростковой зоны и формирование верхушки корня.
6.  Девитальная экстирпация — удаление пульпы после ее некротизации из всех каналов с последующим их пломбированием.

 

Выбор метода лечения пульпита у детей зависит от групповой принадлежности зубов, стадии их развития и диагноза заболевания.

 

Стоматолог, работающий с детьми, должен хорошо знать сроки формирования и резорбции корней.
Биологический метод. Показания к этому методу лечения следующие :
1.  Случайно обнаженная пульпа в процессе препарирования среднего или глубокого кариеса.
2.  Острый очаговый пульпит постоянных сформированных и несформированных зубов.
3.   Острый диффузный пульпит только несформированных однокорневых постоянных зубов.
4.   Хронический фиброзный пульпит молочных и постоянных зубов при отсутствии реакции со стороны периодонта и при наличии хороших условий для фиксации пломбы (главным образом в полостях I класса).
Техника лечения имеет у детей некоторые особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации. При случайном обнажении пульпы перфорацию дна кариозной полости следует как можно скорее закрыть свежеприготовленной гидроокисью кальция или пастой «Кальмецин» (не допускать попадания слюны в кариозную полость!). Зуб закрывают повязкой. При отсутствии болей в течение 5 — 7 дней зуб пломбируют, как при глубоком кариесе (рис. 150).
При острых пульпитах в первое посещение раскрывают кариозную полость, обезболивают размягченный дентин 3 — 4% водным раствором дикаина, кристаллическим анастезином или другими анестетиками, оставляя эти препараты в полости на 2—3 мин, и послойно удаляют пораженный дентин со стенок и дна полости. Полость зуба при диффузном пульпите вскрывают маленьким шаровидным бором для оттока экссудата и улучшения условий для репаративного процесса в пульте (прямое покрытие пульпы). При очаговом пульпите можно применять и непрямое покрытие пульпы. Полость зуба при непрямом покрытии не вскрывают, рассчитывая на достаточный отток экссудата через широкий раструб не- сформированного корня и на диффузию лекарств в пульпу через тонкий слой размягченного дентина дна кариозной полости.
Кариозную полость промывают подогретыми растворами антибиотиков, ферментами, высушивают только сухими тампонами и оставляют под повязкой на 1 — 3 дня лекарства, обладающие -антибактериальным и противовоспалительным действием, например раствор антибиотика в эмульсии гидрокортизона с добавлением трипсина или другого протеолитического фермента. Лучше применять антибиотики широкого спектра действия: неомицин, эритромицин, стрептомицин и другие белого цвета, чтобы не окрасить ткани зуба.
Родителей ребенка предупреждают о немедленной явке в поликлинику при возникновении острых болей. При отсутствии болей через 2 — 3 дня заканчивают формирование кариозной полости, соблюдая принципы препарирования полостей при глубоком кариесе, кладут на дно пасту на основе гидроокиси кальция, сухой тампон и повязку. Общее лечение (если оно назначено) проводят, в течение 7—10 дней. Пломбируют зуб, как при глубоком кариесе, через неделю, убедившись в эффективности противовоспалительного лечения.
Методика лечения хронического фиброзного пульпита в молочных зубах проста. Препарируют и формируют кариозную полость, вскрытую пульпу и дно кариозной полости закрывают кальмецином или свежеприготовленной пастой из порошка искусственного дентина, замешанного на винилине (бальзам Шостаковского). Пасту высушивают теплым воздухом и пломбируют зуб фосфат-цементом или силидонтом с прокладкой из фосфатцемента. Пломбирование можно проводить и во время второго посещения.
Применение биологического метода при начавшейся резорбции корней молочных моляров достаточно эффективно и экономически оправдано (одно посещение). Осложнения со стороны периодонта редки; при их возникновении зуб подлежит удалению (рис. 150, в).

 

 

 

 

Биологический метод лечения несформированных зубо
Рис. 150. Биологический метод лечения несформированных зубов.
а — прямое покрытие пульпы: 1 — кальмецин, 2 — прокладка, 3 — пломба; б — эффективное лечение — корни сформированы; в — неэффективное лечение: 1 — некроз пульпы, 2 — разрежение костной ткани.

 

Витальная ампутация пульпы. Показания (кроме указанных выше для биологического метода) следующие:
1) хронический фиброзный пульпит несформированных молочных и постоянных зубов (особенно фронтальных); 2) пульпит при отломе части коронки с обнажением пульпы в первые двое суток после травмы; 3) плоскостная форма среднего и глубокого кариеса молочных зубов, исключающая фиксацию пломбы.
Витальную ампутацию пульпы проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией или под наркозом.
Препарирование кариозной полости проводят послойно, часто меняя боры, чтобы не инфицировать расположенные в глубине слои дентина. Перед раскрытием полости зуба и ампутацией промывают кариозную полость антисептиком и стерильным бором (колесовидным, шаровидным, обратноконическим), отсекают пульпу в области устья канала (в однокоренных зубах на уровне анатомической шейки зуба) (рис. 151, а). Для остановки кровотечения удобнее всего использовать раствор адреналина, который оставляют (без давления) над устьем на стерильном тампоне в течение 10—12 мин. После остановки кровотечения на устье канала накладывают кальмецин или свежеприготовленную гидроокись кальция, а затем сухой стерильный тампон и повязку. Через 5 — 7 дней при отсутствии жалоб зуб пломбируют. Пломбировочные материалы выбирают с учетом возраста ребенка, групповой принадлежности зубов. Под токсичные материалы и амальгаму обязательна прокладка из фосфат-цемента (рис. 151,6). Эффективность лечения должна контролироваться через 3 — 6 мес, а затем 1 раз в год с помощью рентгенологического метода и электроодонтодиагностики. Через год после витальной ампутации на рентгенограмме хорошо виден дентинный мост — слой дентина толщиной 1 — 2 мм, расположенный поперек корневого канала вблизи ампутационной раны. Формирование корней несформированных ранее зубов продолжается и часто несколько быстрее, чем в симметричном зубе, так как препараты гидроокиси кальция стимулируют дентиногенез (рис. 151, в).
При гибели пульпы зуб подлежит лечению, даже если ребенок не предъявляет никаких жалоб, а врач не определяет клинических признаков воспаления периодонта (рис. 151, г).
Высокая ампутация пульпы. Это удаление коронковой и части корневой пульпы с целью сохранения апикального отдела пульпы и ростковой зоны зуба.
Как показывает название метода, он применяется только при лечении несформированных зубов в тех случаях, когда не только коронковая, но и корневая пульпа имеют значительные нарушения структуры и функции за счет длительного воспалительного процесса.
Показанием к данному методу лечения является главным образом наличие хронического гангренозного пульпита в несформированных постоянных однокорневых зубах. Этот метод применяется также в случаях, когда после травмы зуба с обнажением пульпы прошло более 48 ч и пульпа глубоко инфицирована.
Метод высокой ампутации пульпы предусматривает возможно более глубокое отсечение устьевой части корневой пульпы в канале корня. На оставшуюся в канале часть корневой пульпы воздействуют лекарственными веществами с целью прекращения воспалительного процесса и обеспечения дальнейшего формирования корня зуба (рис. 152).
План лечения каждого зуба составляют в соответствии с особенностями клинической картины заболевания. Препарируют кариозную полость или выводят травматический дефект коронки на небную (язычную) поверхность с целью достижения хорошего доступа к полости зуба, а затем и к устью канала.
При выраженной болезненности корневой пульны применяют проводниковое или инфильтрационное обезболивание, при слабой чувствительности можно ограничиться аппликационным обезболиванием кристаллическим анестезином или 3—4% раствором дикаина. Во время лечения зубов верхней челюсти обычно применяют прямой наконечник, в который вводят стержень бора не на всю глубину, а лишь настолько, чтобы он фиксировался в цанговом зажиме. При лечении зубов нижней челюсти применяют боры к угловому наконечнику длиной 27 мм. Правильный подбор инструментов позволяет ввести шаровидный бор № 3 или № 5 в канал корня на 3 — 5 мм и иссечь устьевую часть корневой пульпы (рис. 152,6).
При отсутствии обострения хронического гангренозного пульпита (жалоб на боли нет, перкуссия зуба безболезненна) и при высокой чувствительности корневой пульпы, потребовавшей инъекционного обезболивания, можно предполагать, что оставшаяся в канале часть пульпы мало повреждена воспалительным процессом, и покрыть культю пульпы (после остановки кровотечения адреналином!) кальмецином. Пасту накладывают гладилкой на устье канала и осторожно продвигают в канал с помощью ватной турунды на корневой игле до соприкосновения с раневой поверхностью (рис. 152, в). Важно, чтобы заполнение пастой свободной от пульпы части канала проводилось без давления. Пломбу в первое посещение лучше не накладывать, чтобы убедиться в отсутствии болей после вмешательства. Через 5 — 6 дней снимают повязку и пломбируют зуб, предварительно наложив на застывший кальмецин прокладку из фосфат-цемента.

 

 

 

 

 

 

Витальная ампутация в несформированном молочном резце

Рис. 151. Витальная ампутация в несформированном молочном резце.
а — ампутация на уровне анатомической шейки; б — завершение лечения: 1 — кальмецин, 2 — прокладка, пломба из амальгамы; в — эффективное лечение: 1 — дентинный мост; г — неэффективное лечение: 1 — разрежение костной ткани.
Рис. 152. Высокая ампутация при хроническом гангренозном пульпите.
а — до лечения: 1 — воспаленная пульпа, 2 — некротизированная пульпа; б — ампутация в глубине канала корня; в — после лечения: 1 — прокладка, 2 — формалинсодержащая паста, 3 —пломба; г — эффективное лечение; д — верхушка зуба сформировалась: 1 — прокладка, 2 — остеопороз, 3 — жизнеспособная пульпа, 4 — обширная зона асептического некроза, 5 — формалинсодержащая паста, 6 — пломба; е — неэффективное лечение: 1 — хронический периодонтит, 2 — формирование корня прекратилось, 3 — некроз пульпы.

 

 

При выборе лечебных средств при методе высокой ампутации важно учитывать их антибактериальное действие, способность к диффузии, влияние на пульпу зуба. Так, гидрат окиси кальция, входящий в состав кальмецина, обладает определенным антибактериальным и противовоспалительным действием, но оно распространяется лишь на поверхностные слои пульпы, непосредственно контактирующие с пастой. На более глубокие слои антибактериальное действие кальмецина практически не распространяется. Поэтому при обострении воспалительного процесса в корневой пульпе необходимо провести более интенсивную противовоспалительную терапию. На ампутационную рану накладывают смеси антибактериальных средств с противовоспалительными, например антибиотик широкого спектра действия (неомицин, эритромицин, стрептомицин или др.), ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) с эмульсией гидрокортизона или другим глюкокортикоидом.
По показаниям антибактериальные и противовоспалительные средства через 1—2 дня накладывают на ампутированную пульпу повторно. При отсутствии жалоб завершают лечение, заполняя устьевую часть канала формалинсодержащей пастой, приготовленной ex tempore, следующего состава: формалин 1 капля, глицерин 1 капля, кристаллик тимола, окись цинка в количестве, достаточном для приготовления пасты. Такая паста не окрашивает зуб, глубоко дезинфицирует корневую пульпу, предотвращая ее гнилостный распад. Апикальная часть пульпы и ростковая зона зуба сохраняют жизнеспособность — продолжаются дентиногенез и построение верхушечной части корня зуба (рис. 152, г).
Эффективность лечения контролируют методом рентгенографии зуба через 3 — 6 мес, а позднее не реже одного раза в год до полного завершения формирования корня. Нередко на рентгенограмме выявляется полное формирование верхушки корня, а в средней части канал остается широким, так как построения дентина в зоне мумификации пульпы не происходит (рис. 154, д). Иногда в костной ткани, окружающей сформировавшуюся верхушку корня, наблюдается остеопороз, периодонтальная щель более широкая, чем в норме. В этих случаях лучше перелечить зуб, удалив пасту и остатки корневой пульпы, т. е. применить экстирпационный метод, который после окончания формирования корня не представляет технических трудностей. При полном клиническом благополучии и отсутствии патологических изменений на рентгенограмме перелечивать зуб не надо.
В несформированных молочных и постоянных молярах при хроническом гангренозном пульпите, а также и при других формах пульпита, сопровождающихся воспалительными изменениями в окружающих зуб тканях, после высокой ампутации и противовоспалительного лечения (по показаниям) проводят резорцин-формалиновый метод и используют резорцин-формалиновую пасту при завершении лечения.
Витальная экстирпация. Как правило, витальная экстирпация проводится у детей при пульпите, обусловленном травмой в сформированных фронтальных зубах. Этот метод можно применять при любой форме пульпита в сформированных зубах при наличии достаточно эффективных анестезирующих средств и времени у врача. Внутрипульпарная анестезия, в том числе с помощью безыгольного инъектора, значительно повышает эффективность обезболивания пульпы и позволяет успешно экстирпировать пульпу не только в однокорневых зубах, но и в молярах.
Девитальная ампутация. Этот вид ампутации применяется для лечения пульпита у детей чаще всех других методов.
Этот метод прост, каждый этап лечения не требует большой затраты времени, не утомляет ребенка, после девитализации пульпы ампутация ее малоболезненна (рис. 153, а —ж). Показания к нему следующие.

1.   Все формы пульпита в молочных молярах независимо от стадии развития зуба (не сформированы корни, сформированы, начало резорбции корней).
2.   Все формы пульпита в несформированных постоянных молярах.
Девитальная ампутация противопоказана при остром диффузном пульпите и при обострении хронического пульпита, если выражены изменения в окружающих зуб тканях (болезненная перкуссия, гиперемия и отек переходной складки, свищ на десне, регионарный лимфаденит). При таком течении воспалительного процесса в пульпе показана в сформированных молочных молярах экстирпация, в несформированных молочных и постоянных молярах — высокая ампутация.
Методика лечения в первое посещение имеет у детей особенности при некоторых формах пульпита и разном характере его клинического течения. Так, при остром диффузном пульпите обязательно вскрытие полости зуба для уточнения диагноза и оттока экссудата. Перед наложением мышьяковистой пасты следует купировать приступ острой боли, оставив на 5 —7 мин тампон с обезболивающей жидкостью. При выраженных воспалительных изменениях в окружающих тканях внутрь назначают антибактериальные и противовоспалительные средства (сульфаниламиды, кальция хлорид) в возрастной дозировке. При обострении хронического гангренозного пульпита полость зуба раскрывают в первое посещение, зуб оставляют открытым, так как корневая пульпа, хотя еще и не подверглась распаду, но уже не является барьером на пути распространения инфекции в периодонт.
При хроническом гипертрофическом пульпите после аппликационной анестезии разрастания грануляционной ткани из кариозной полости удаляют острым экскаватором, а затем накладывают мышьяковистую пасту. Для полной девитализации коронковой пульпы при этой форме пульпита требуется наложение большего количества мышьяковистой пасты (в П/г-2 раза), так как превратившаяся в грануляционную ткань пульпа более резистентна к препаратам мышьяка.
При хроническом фиброзном пульпите в зубах с рассасывающимися корнями, когда болезненность пульпы незначительна, а Также при хроническом гангренозном пульпите в таких зубах мышьяковистую пасту не применяют, а оставляют под повязкой на тампоне смесь фенола с формалином (2 : 1), добавляя к ней анестезин или другой обезболивающий препарат.

 

 

 

 

Девитальная ампутация в молярах

Рис. 153. Девитальная ампутация в молярах.
а, б — дефект до лечения; в — наложение мышьяковистой пасты: 1 — повязка, 2 — тампон с обезболивающей жидкостью, 3 —паста; г — после ампутации пульпы: 1 —повязка, 2 —тампон с резорцин-фор малиновой смесью; д — завершение лечения: 1 — пломба, 2 — прокладка, 3 — резорцинфор- малиновая паста; е — эффективное лечение; ж — неэффективное лечение: 1 — некроз пульпы, 2 — разрежение костной ткани.

 

 

Во время второго посещения окончательно формируют кариозную полость, выводят ее на жевательную поверхность, раскрывают полость зуба, ампутируют пульпу и оставляют на 2 — 3 дня тампон с резорцин-формалино- вой смесью (рис. 153, г). Резорцин не должен быть розовым, а формалин не должен иметь белого осадка, иначе не произойдет полимеризация смеси и корневая пульпа не будет достаточно пропитана полимеризатом. Глубина пропитывания пульпы обычно не более 2 — 4 мм, поэтому ростковая зона ненормированного зуба, представляющая собой незрелую ткань с малодифференцированными клеточными элементами, обычно сохраняется, продолжает функционировать, что подтверждается дальнейшим формированием корней молочных и постоянных моляров (рис. 153, е).
Лечение заканчивают в третье посещение, накладывая на устье резорцин- формалиновую пасту, прокладку и пломбу (рис. 153,д). Выбирая материал для пломбы, нужно учитывать толщину стенок полости и повышенную их хрупкость в депульпированных зубах. Амальгаму и акриловые пластмассы можно применять при наличии толстой прокладки из фосфат-цемента. Молочные зубы чаще пломбируют силидонтом.
Метод девитальной ампутации достаточно надежен, малоболезнен для ребенка. При его проведении в большинстве случаев не нарушается ростковая зона несформированного зуба. Рассасывание корней молочных зубов происходит в обычные сроки.
Девитальная экстирпация. Показана при лечении всех форм пульпита в сформированных постоянных зубах, а также в однокорневых молочных зубах.
Необходимо отметить некоторые особенности при лечении молочных зубов.
На следующий день после наложения мышьяковистой пасты широко раскрывают полость зуба, которая у маленьких детей имеет очень большие размеры, например в верхних резцах (наиболее часто пораженных кариесом и пульпитом) она в 2 — 3 раза толще стенок зуба. Удаляют пульпу 2 — 3 пульпэкстракторами, что помогает более надежно захватить мощную пульпу и удалить ее. При наличии широкого апикального отверстия нередко возникает довольно сильное кровотечение, требующее перерыва в лечении. В канале оставляют отжатую турунду со смесью жидкости Платонова или камфарофенол с формалином (2: 1). Во время следующего посещения осторожно протирают стенки канала сухими турундами, удаляя свернувшуюся кровь, и пломбируют канал эвгенол-тимоловой или другой пастой на масляной основе.
Если корни молочных однокорневых зубов сформированы, то после экстирпации пульпы кровотечения обычно не возникает и канал, если он хорошо проходим, пломбируют при втором же посещении эвгенол-тимоловой пастой.
Нередко верхушки корней молочных резцов изогнуты в вестибулярную сторону в связи с близким расположением зачатков постоянных зубов и при экстирпации не удается удалить апикальную часть пульпы. В этом случае применяют для пломбирования канала резорцин-формалиновую пасту, которая мумифицирует оставшиеся в канале 2 — 3 мм апикальной пульпы и предохраняет ее от гнилостного распада более надежно, чем паста на масляной основе.
При лечении постоянных однокорневых зубов у детей не рекомендуется пломбировать каналы фосфат-цементом, так как дети нетерпеливы и по их реакции трудно определить степень пломбирования канала, а удалить цемент при некачественном заполнении канала значительно труднее, чем пасту.
В многокорневых постоянных зубах после экстирпации пульпы из всех каналов целесообразно провести импрегнацию микроканалов и дельтовидных разветвлений пульпы резорцин-формалиновой смесью.
Наиболее частые осложнения, возникающие в процессе лечения пульпита разными методами и после его завершения, приведены в табл. 4 и 5.

 

Таблица 4
Наиболее частые осложнения в процессе лечения пульпита у детей

Жалобы ребенка или объективные признаки осложнения

Причины осложнения

Лечение

1.

При биологическом методе лечения: боли в зубе ночью и при еде после применения противовоспалительных средств или кальмецина

Неправильно определены показания к лечению или применяемые средства неэффективны

Витальная ампутация в ^сформированных зубах; девитальная ампутация в молочных молярах, экстирпация в сформированных зубах

2

При витальных методах лечения:
(ампутации, экстирпации); резкая болезненность пульпы, несмотря на анестезию

Недостаточно эффективное средство для анестезии, нарушение техники анестезии

Внутрипульпарная анестезия, можно с помощью БИ-8

3

При девитальных методах лечения: боли возникли сразу после наложения мышьяковистой пасты и не стихают, ребенка снова привели к врачу

а)  не было наложено обезболивающее средство под повязку
б)  повязка давит на вскрытую пульпу

Снять повязку, купировать боль, вновь наложить мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающей жидкостью, повязку из водного дентина без давления

 

боли при накусывании на зуб через 1—3 дня после наложения мышьяковистой пасты

Большая доза мышьяковистой пасты или несвоевременное ее удаление

В сформированных зубах — экстирпация, в несформирован- ных — высокая ампутация. Уни- тиол или противовоспалительные средства под повязку на 4—6 дней

 

боли возникли сразу после наложения тампона с резорцин-формалиновой смесью на устья каналов после ампутации пульпы и не стихают

Раздражение недостаточно девитализированной корневой пульпы формалином

Коагулировать пульпу в устьях каналов фенолом или другим химическим веществом. Вновь наложить резорцин-формалиновую смесь под повязку

 

сильное кровотечение из канала в процессе экстирпации пульпы

Разрыв пульпы, неполное ее удаление
Глубокое продвижение инструментов за широкое апикальное отверстие

Ввести в широкий канал 2—3 пульпэкстрактора для лучшего захвата пульпы
Оставить в канале на 1—2 дня турунду с адреналином под повязку

 

канал запломбирован не до верхушки зуба (по данным рентгенографии)

Неполное удаление пульпы, чаще наблюдается в
4 2 1 2 4 зубах

Вывести из канала пасту, удалить пульпу, расширить дриль-бором узкую часть канала, проверив его проходимость с помощью рентгенографии (с введенной в канал иглой). Вновь запломбировать канал.

 

 

2 1 | 1 2

 

 

Таблица 5
Наиболее частые осложнения после лечения пульпита у детей

Жалобы ребенка или объективные признаки осложнения

Причины осложнения

Лечение

 

1. При витальных методах лечения:
боли ноющего характера, усиливающиеся при жевании. Гиперемия и отек мягких тканей. Лимфаденит

Распад пульпы или ее части вследствие неправильного определения показаний к лечению или инфицирования пульпы в процессе лечения

Удалить пломбу, распавшуюся пульпу, зуб оставить открытым. Назначить антибактериальные и противовоспалительные средства внутрь

на контрольной рентгенограмме выявлено расширение канала овальной или округлой формы (внутрипульпарная гранулема или псевдокиста);

Грубая травма и инфицирование пульпы в процессе лечения

Удалить пломбу и погибающую пульпу, запломбировать канал и полость гранулемы (кисты)

на контрольной рентгенограмме выявлены изменения, типичные для хронического периодонтита

Некроз пульпы

Лечение хронического периодонтита

2. При девитальной ампутации и «смешанном» методе: боли от холодного, горячего, иногда при накусывании на зуб

Хроническое воспаление корневой пульпы

Экстирпация в сформированных зубах, высокая ампутация в несформированных зубах

свищ на десне

Распад корневой пульпы

Эндодонтическое лечение периодонтита или удаление молочного зуба

на контрольной рентгенограмме выявлен очаг деструкции кости, патологическая резорбция корней молочного зуба;

То же

Удаление молочного зуба

клинические и рентгенологические признаки воспалительной кисты, образовавшейся от молочного зуба

То же

Цистотомия, удаление молочного зуба

 

Контрольные вопросы
1.   В чем принципиальная разница между витальными и девитальными методами лечения пульпита?
2.   Каковы показания к биологическому методу лечения и витальной ампутации?
3.   Назовите показания к сохранению апикальной пульпы и ростковой зоны зуба. Расскажите об особенностях выполнения этого метода.
4.   Какой метод показан для лечения сформированных молочных резцов? Как выбрать пломбировочные материалы?
5.   Каким методом наиболее часто лечат молочные моляры и почему?
6.   В каком возрасте ампутационный метод показан для лечения пульпита постоянных моляров?
7.   С какого возраста показан экстирпационный метод лечения постоянных однокорневых зубов (раздельно по группам зубов)?

medpuls.net

Витальная экстирпация пульпы (пульпэктомия) является наиболее распространенным в мировой практике методом лечения пульпита.
Показаниями в экстирпации пульпы являются следующие:
^ любая форма воспаления пульпы;
^ депульпация зубов по ортопедическим показаниям;
^ депульпация зубов при пародонтите перед хирургическим вмешательством;
^ воспаление корневой пульпы после витальной и девитальной ампутации.
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации:
1. Обезболивание.
2. Препарирование кариозной полости с целью создания доступа к корневым каналам.
3. Вскрытие и разработка полости зуба.
4. Ампутация коронковой пульпы.
5. Расширение устьев корневых каналов.
6. Экстирпация корневой пульпы.
7. Исследование каналов (определение рабочей длины).
8. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов.
9. Высушивание корневых каналов.
10. Пломбирование корневых каналов.
11. Пломбирование зуба.
Обезболивание пульпы обеспечивается инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной анестезией, их сочетанием или реже – общим обезболиванием. В процессе удаления пульпы иногда следует прибегать к внутрипульпарной анестезии. Чаще других используется 2 % раствор лидокаина, ультракаина с вазоконстрикторами в карпульном варианте (шприц многоразового использования, карпула, игла одноразового использования).
^ Препарирование кариозной полости (удаление патологически измененного дентина) проводят для создания доступа к корневым каналам. Для того чтобы ось корневого канала проходила через сформированную полость, в полостях III и V классов зуба следует препарировать с жевательной поверхности или режущего края. Работу проводят турбинными или высокооборотными бормашинами.
^ Вскрытие и разработку полости проводят стерильными шаровидными или фиссурными борами. Снимают крышу и все навесы таким образом, чтобы стенки кариозной полости плавно переходили в стенки полости зуба.
^ Ампутацию коронковой пульпы проводят бором или острым экскаватором.
^ Расширение устьев корневых каналов осуществляют небольшим шаровидным бором или машинным каналорасширителем. Работу проводят осторожно со скоростью 800–1000 об/мин, поскольку высока опасность перфорации одной из стенок полости зуба.
^ Экстирпацию коронковой пульпы проводят пульпэкстрактором, который вводят в устье канала, проводят вглубь до упора, затем его поворачивают на 2–3 оборота и извлекают из канала. В широких каналах можно использовать одновременно 2 пульпэкстрактора. Далеко не всегда удаленная пульпа имеет обескровленный вид и виден заостренный кончик, нередко она выходит по частям. В такой ситуации повторно вводят пульпэкстрактор или дриль (файл) типа К, однако во избежание травмы периодонта инструментами необходимо пользоваться с ограничителями, эндодонтической линейкой и таблицей с размерами длины зуба.
^ Исследование каналов проводится путем их зондирования корневыми иглами, дрильборами и буравами с ограничителями. Точкой отсчета на коронке служит режущий край передних зубов или верхушка бугра жевательной поверхности больших и малых коренных зубов. Эту длину откладывают на эндодонтической линейке и оценивают по таблице длины зуба, внося необходимые коррективы в работу. Точную картину при исследовании (рабочая длина канала) получают с помощью апекслокатора или визиографа.
^ Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Для подготовки канала к пломбированию ему придают воронкообразную форму, используя для этой цели дрильборы, буравы или рашпили.
Дрильбор – инструмент из высокопрочной и гибкой стали со спиральными режущими гранями, ручного или машинного вращения разной длины и толщины. Дрильбор предназначен для расширения корневых каналов.
Корневой рашпиль типа К, гибкий рашпиль типа F, использующиеся для расширения корневых каналов, изготовлены из гибкой стали, полученной по аэрокосмической технологии. Все инструменты имеют различные размеры и цветовое кодирование по параметрам международной организации стандартов.
Корневой бурав типа Hedstrum обладает высокой режущей эффективностью за счет изменения угла режущих граней. Этот инструмент используется для расширения и сглаживания стенок корневого канала, имеет международную систему кодирования номеров (ISO).
На этом этапе работы из канала удаляется не только дентин, но и остатки пульпы. Появившееся кровотечение из канала свидетельствует о травме периодонта (не забывать о работе с ограничителем!). Кровотечение останавливают с помощью 3 % раствора пероксида водорода или капрофера, которые вводят в канал на турундах на несколько минут. Для медикаментозной обработки канала используют 3 % раствор пероксида водорода, 2–3 % растворы гипохлорита натрия, 0,2–0,3 % раствора хлоргексидина, 96 % спирт, эфир. Лекарственные вещества вносят в канал на турундах, которые заранее приготавливают и стерилизуют в автоклаве, или бумажных штифтах. Турунды хранят в чашках Петри или биксах. Промывание канала продолжают до тех пор, пока турунда не будет чистой и сухой.
После освобождения корневого канала от пульпы его расширяют с помощью эндодонтических инструментов, удаляя со стенок предентин.
Работа эндодонтическими инструментами для прохождения и расширения корневых каналов сводится к последовательным манипуляциям дрильборами, буравами и развертками. Дрильборы с короткой ручкой используют вручную для обработки корневых каналов верхних и нижних моляров. Применение машинных дрильборов требует крайней осторожности и опыта в работе с ними (возможна поломка в результате внезапного заклинивания). Буравы также используют для расширения корневых каналов. Поэтапную инструментальную обработку корневого канала завершают с помощью разверток. Однако при обработке каналов многокорневых зубов применение разверток не обязательно.
При искривленных, облитерированных корневых каналах и наличии дентиклей удалить пульпу полностью бывает очень трудно или невозможно. Свободно лежащий в полости зуба дентикл виден на рентгенограмме и его, обойдя по окружности небольшим бором, можно извлечь. Определив степень искривления корневого канала рентгенологически, изгибают соответственно эндодентические инструменты (пульпоэкстрактор, рашпиль, бурав, лучше буравы Hedstrum), можно нередко экстирпировать пульпу полностью. Известно, что чем больше угол изгиба корневого канала (более 25°), тем труднее удалить пульпу и запломбировать канал. При труднодоступных для инструментальной обработки каналах моляров (угол изгиба от 26 до 50°) применяют их выпрямление [Винниченко Ю. А., 1990].

Рис. 7.14. Неправильное (а) и правильное (б) раскрытие полости многокорневого канала (схема).
Выпрямление корневого канала заключается в одностороннем или двустороннем препарировании его поверхности эндодонтическими инструментами типа корневого бурава. Выбор стенки корневого канала для препарирования зависит от направления и степени его изгибов. Оптимальным вариантом является полное выпрямление корневого канала, при котором инструмент достигает верхушечного отверстия корня, не изгибаясь. Такой результат можно получить не всегда. Однако наши исследования показали, что уменьшение угла изгиба корневых каналов больших коренных зубов в процессе выпрямления даже до 25° включительно можно считать свидетельством эффективности этого метода и благоприятным условием для достижения высокого качества эндодонтического лечения (рис. 7.14).
При облитерации корневых каналов показано использование мумифицирующих средств. Если пульпу из канала извлечь невозможно, то канал в пределах проходимости заполняют цинкоксидэвгеноловой пастой или кальмецином с цинкэвгеноловой пастой, т. е. одонтотропными пастами. Мумифицирующие пасты используют после девитальной экстирпации и ампутации пульпы.
¦ Высушивание корневых каналов проводят турундами, пропитанными спиртом и затем эфиром и воздухом.
^ Пломбирование корневого канала является очень важным заключительным этапом; от качества заполнения канала зависит успех эндодонтического лечения. Для заполнения каналов используют главным образом пасты, реже цементы, штифты. Можно сочетать пасты со штифтами. Пасты вводят в канал с помощью дрильбора или корневой иглы, просвет канала смазывают эвгенолом для цинкоксиэвгеноловой пасты, эндометазона, эстезона, эвгедента или растворителем применяемой пасты. Далее на конце инструмента в канал вводят первую порцию пасты, которой циркулярными движениями прикрывают стенки канала, а остатки ее и все последующие порции с помощью дрильбора ватной турундой проталкивают к верхушке корня. Конденсацию пасты продолжают до полной обтурации канала.
Пломбирование канала с помощью каналонаполнителя. Пасту вводят на устье канала каналонаполнителем, при работе очень тонким каналонаполнителем пасту следует нанести корневой иглой или дрильбором. Затем наполнитель погружают в корневой канал до упора и включают бормашину при скорости вращения 800–1000 об/мин, распределяя пломбировочный материал по стенкам канала. По мере продвижения пасты в канал, каналонаполнитель выводят из канала и выключают бормашину, после чего добавляют очередную порцию. Таким образом пасту наносят на стенки канала послойно; совершенно очевидно, что каналонаполнитель должен свободно входить в просвет корневого канала.
Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штифтами в сочетании с пастами. На устье подготовленного канала наполнителем вводят первую порцию жидко замешанной пасты, затем инструмент погружают в канал до верхушки и включают бормашину при минимальной скорости вращения, распределяя материал по стенкам, медленно извлекая наполнитель из канала. Процедуру повторяют дважды. Затем в канал до упора вводят заранее подготовленный штифт. Методика создает хорошую герметичность пломбирования корневого канала, выступающие концы штифтов удаляют с помощью разогретого экскаватора или штопфера.
Метод боковой (латеральной) конденсации. Перед введением штифта в заранее подготовленный канал его для лучшего скольжения и достижения герметичности погружают в пасту. Затем штифт продвигают по стенке корневого канала и конденсируют вертикальными движениями к верхушке с помощью вертикального ручного конденсера с уплощенной верхушкой. Далее конденсацию штифта продолжают уже с помощью бокового ручного конденсера с заостренной вершиной. Боковой конденсер внедряют в штифт, проталкивая его до упора и отдавливая штифт к стенке канала. После удаления бокового конденсера из канала на его месте возникает пространство, куда погружают еще один штифт с острой верхушкой, который также конденсируется ручным боковым конденсером. Все очередные штифты перед введением в канал покрывают пастой. Эту процедуру продолжают до полного заполнения канала. Концы штифтов удаляют разогретым экскаватором. Конденсацию можно упростить, с успехом проведя ее с использованием машинного конденсера (термомеханическая конденсация). Вращающийся в канале конденсер создает тепло, которое разогревает и размягчает гуттаперчу, и она легче продвигается к верхушке. Инструмент имеет зубчики с наклоном к концу инструмента, что способствует проталкиванию штифтов к верхушке зуба.
Гуттаперчевые штифты лучше хранить в холодильнике. Для повышения жесткости наиболее тонких штифтов их обрабатывают охлаждающими спреями; дезинфицируют их спиртом.
Пломбирование корневого канала с помощью серебряных штифтов. Обычно серебряные штифты используют для сильно изогнутых каналов. Предварительно по рентгенограмме их изгибают соответственно кривизне канала. Серебряный штифт обязательно сочетается с пастой или цементом, в апикальной части он должен быть полностью окружен пломбировочным материалом, в противном случае он коррозируется. Канал заполняют пломбировочным материалом, затем штифт погружают в цемент и вводят с помощью кровеостанавливающего инструмента или пинцета в канал, продвигая его штопфером до верхушки. Избыток пломбировочного материала удаляют, а выступающий в полость зуба конец штифта удаляют алмазным бором с помощью турбинной установки.
Хорошую помощь в эндодонтической практике лечения пульпита, особенно при пломбировании гуттаперчевыми штифтами, оказывает таблица параметров длины зубов (табл. 7.1).
Единственно надежным методом в оценке качества пломбирования канала являются рентгенологический и рентгеновизиографический методы. Хорошо запломбированным каналом считается тот, в котором материал доведен до физиологического отверстия, т. е. на 0,5–0,6 мм не доходя до верхушки корня зуба или до анатомического отверстия. Выведение небольшого количества материала за верхушку зуба считается вполне удовлетворительным результатом. Неудовлетворительным является недопломбирование канала на 1,5 мм и более, а также избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку зуба. Место перехода пульпы в периодонт рассматривается как апикальный конус, основание его соответствует понятию анатомического отверстия, а максимальное сужение физиологическому отверстию. Именно поэтому канал, запломбированный до физиологического отверстия (т. е. на уровне максимального его сужения), не доходя до анатомического отверстия, считается при лечении пульпита наиболее адекватным пломбированием.
Таблица 7.1. Параметры зубов
Зубы Длина зуба, мм Длина корня, мм Длина коронки, мм Верхняя челюсть 1 22,2±1,9 13,0±1,7 9,2±1,5 2 21,5±1,8 12,9±1,6 8,6±1,2 3 25,6±2,7 15,9±2,4 9,7±1,4 4 20,7±2,0 13,6±1,8 7,1±1,0 5 20,8±2,0 14,4±1,9 6,7±0,9 6 19,5±1,8 13,3±1,7 6,2±0,6 7 19,6±1,9 13,0±1,8 6,6±0,8 8 18,4±2,0 12,2±2,0 6,2±0,9 Нижняя челюсть 1 20,3±1,8 12,8±1,6 7,5±1,3 2 21,8±1,9 13,7±1,6 8,2±1,1 3 25,1±2,8 15,3±2,1 9,8±1,4 4 21,5±1,8 13,7±1,7 7,8±1,1 5 21,9±1,9 15,2±1,8 6,7±1,1 6 20,2±1,7 14,5±1,7 5,8±0,9 7 20,2±1,7 14,1±1,7 6,1 ±0,9 8 18,9±1,9 12,8±1,9 6,1±0,9 ^ Пломбирование зуба. Экскаватором и ватным тампоном удаляют из полости избытки каналозаполняющего материала, затем накладывают изолирующую прокладку, стеклойономерный цемент в качестве прокладки и постоянную пломбу из композита или амальгамы.

bib.social