Хронический язвенный пульпит

Хронический пульпит – это процесс постепенного перерождения и некротизации сосудисто-нервного пучка зуба, пульпы. Это может случиться и с вами, если вы постоянно откладываете визит к стоматологу, и привыкли бороться с болью при помощи таблеток.

Обычно хроническое воспаление в нервном аппарате развивается на фоне острого очагового или диффузного пульпита, имеет продолжительность от нескольких недель до 1-2 лет и нередко становится причиной таких серьезных осложнений, как периодонтит или остеомиелит – воспаление костной ткани.

Этиология

У детей и пациентов старше 40 лет воспаление пульпы может развиваться под пломбой или во внешне целом, здоровом зубе, что объясняется особенностями образования дентина – твердой зубной ткани, в разном возрасте. Но чаще всего хронический процесс является следствием невылеченного острого пульпита и возникает в глубоких, пораженных кариесом полостях.

Инфекция проникает в нервный аппарат одним из трех путей:

  1. Через отверстие в верхушке корня, ретроградно.
  2. С кровью через сосуды в периодонте, гематогенно.
  3. Из полости зуба, пораженного кариесом.

Причины развития хронического заболевания


  • болезнетворные микроорганизмы – лактобактерии, стафилококки и стрептококки, как результат перенесенного инфекционного заболевания: гриппа, ОРВИ, краснухи и т. д.;
  • травма: перелом, вывих зуба или повреждение его полости при сверлении; отсутствие своевременного лечения при острой форме;
  • воздействие химических веществ и стоматологических материалов: антисептиков, протравки.

Если пациент не обращается за стоматологической помощью в течение 24-48 часов, клетки нервного аппарата продуцируют выработку коллагеновых волокон и начинается первая стадия заболевания – фиброзный пульпит.

Хронические формы пульпита

Согласно международной классификации болезней – МКБ 10, выделяют 5 форм хронического пульпита:

  • фиброзный;
  • язвенный;
  • гипертрофический;
  • конкрементозный;
  • гангренозный.

Фиброзный

Проявляется в утолщении и перерождении воспаленных клеток сосудисто-нервного пучка. Ощущается постоянная тяжесть в зубе, а при изменении температуры окружающей среды – например, выходе из теплого помещения в холодную погоду, появляются ноющие боли.

Язвенный

Характеризуется появлением изъязвлений, покрытых гнилостным налетом на коронковой части пульпы. Ноющая боль может возникать при «отсасывании» остатков пищи из зуба, во рту ощущается неприятный прикус, что связано с постоянной пролиферацией, то есть размножением, гнилостных бактерий в пульпарной камере.


Формы пульпита

Гипертрофический

Развивается у детей и пациентов в возрасте до 30 лет. После острой фазы воспаления клетки нервно-сосудистого пучка увеличиваются в размерах (гипертрофия), начинают усиленно делиться и образуют полип – нарост прямо в полости зуба.

При осмотре в полости зуба обнаруживается гипертрофированная ткань серовато-розового цвета. Чтобы отличить данную форму заболевания от патологического разрастания десневого сосочка, проводят ЭОД.

Конкрементозный

Встречается у пациентов с повышенной истираемостью зубов и людей старше 45 лет. Ее особенностью является наличие солей-кальцификатов в дентине – дентиклов и петрификатов, которые служат раздражителями нервно-сосудистого пучка и вызывают в нем воспаление.

Конкрементозную форму бывает сложно отличить от невралгии тройничного нерва, поскольку характер боли при обеих патологиях одинаковый – это иррадиирущие в висок и подбородок, ноющие боли в ночное время суток.

Гангренозный

Является последней стадией хронического воспалительного процесса и приводит к полному разрушению нервно-сосудистого пучка. Больной зуб темнеет, появляется неприятный запах изо рта.

Электровозбудимость нервного аппарата при этом снижается до 60-80 мкА, а на рентгеновском снимке видны следы деформации верхушечного отверстия корня. Гангренозная форма чаще других приводит к развитию осложнений в виде:

  • острого периодонтита;
  • образования гранулемы у корня зуба.

Воспаление пульпы у детей

У детей хроническое воспаление пульпы может развиваться, минуя острую стадию. Это происходит по двум причинам.

  1. Особенности строения детских зубов. Они отличаются широкой пульпарной камерой, отсутствием сформированных корней и широким апикальным отверстием, через которое инфекция легко проникает из периодонта в зуб, и наоборот.
  2. Склонность ребенка к простудным заболеваниям. Часть из них вызывается патогенными микроорганизмами – например, стрептококками, которые могут инфицировать пародонт, околозубные ткани, а с ними и нервный аппарат.

В таких случаях инфицирование нервно-сосудистого пучка происходит после очередной простуды или травмы зуба. Инфекция может распространиться на коронки соседних молочных зубов, а также затронуть зачатки постоянных, что грозит развитием множественного кариеса.

Поэтому если вы заметили, что ребенок начал реагировать на холодное и горячее, жаловаться на ноющую боль и тяжесть в зубе – самое время отвести его к детскому стоматологу.

Симптомы

  • ощущение тяжести в зубе;
  • кровоточивость;
  • чувствительность к горячей пище;
  • приступы ноющей боли;
  • неприятный привкус во рту;
  • наличие темной кариозной каймы под пломбой;
  • изменение цвета зуба.

Диагностика

Чтобы определить форму воспалительного процесса и отличить хронический пульпит от острого или периодонтита, в стоматологии используют:

  1. Зондирование и перкуссию (простукивание) – исследования для определения болевой чувствительности и состояния тканей нервного пучка с применением диагностических инструментов из металла – вериферов и зондов.
  2. ЭОД (электроодонтодиагностику) – определение уровня чувствительности клеток пульпы к электротоку в микроамперах, мкА. Чем выше показатели ЭОД, тем более разрушена пульпа и высок риск развития периодонтита.

    Показатели ЭОД:

    • 2-6 мкА – норма;
    • 20-25 мкА – острая форма;
    • 25-40 мкА – хронический фиброзный пульпит;
    • 60-100 мкА – язвенно-некротический процесс и полное разрушение пульпы;
    • свыше 100 мкА – периодонтит.
  3. Рентгенограмму. При фиброзном пульпите на рентгеновском снимке видны фиброзные разрастания и утолщенные волокна мягкой ткани зуба, при конкрементозном – зернистые соли-дентиклы, а о развитии периодонтита свидетельствуют следы деформации в корневом канале.

Методом, позволяющим наиболее точно оценить степень разрушения нервного аппарата, является ЭОД. Ее результаты при необходимости подтверждают рентгенологическими исследованиями и данными компьютерной томографии.

Обострение хронического пульпита

При обострении частота и интенсивность приступов ноющей боли в зубе усиливаются. Порой кажется, что болит вся челюсть – боль иррадиирует по ходу тройничного нерва, в висок, подбородок и щеку.

Осложнения

  • Периодонтит – воспаление связочного аппарата зуба;
  • остеомиелит и периостит – гнойные воспалительные процессы в костных тканях;
  • инфицирование корней соседних здоровых зубов;
  • абсцесс, нарыв на десне и отек мягких тканей лица.

Осложнения хронических форм всегда сопровождаются сильным болевым синдромом. Опасны они и тем, что могут стать причиной распространения инфекции с током крови по соединительным тканях всего организма.

Схема периодонтита и пульпита

Лечение

Выбор метода лечения зависит от степени разрушения нервного аппарата, он может быть:

  1. Комбинированным.
  2. Хирургическим.

Применение комбинированного способа возможно на первой стадии хронического процесса – при фиброзной или гипертрофической форме, когда показатели ЭОД не превышают 40 мкА.


Стоматолог удаляет коронковую часть «зубного мозга» (пульпотомия) и покрывает ее остаток кальцийсодержащей пастой Calcimol, Dycal или Кальцесил, затем устанавливает пломбу – это позволяет сохранить жизнедеятельность сосудов и функциональность зуба.

Пульпоэктомия и экстирпация – полное удаление пульпы

Хирургические методы, пульпоэктомия и экстирпация, применяются на поздней стадии при гангренозном пульпите, а также при лечении 8-го зуба мудрости, доступ к которому обычно затруднен.

  1. Доктор подготавливает полость препарированием: очищает ее от остатков пломбы и кариеса.
  2. Удаляет первую часть пульпы, которая находится в коронке зуба.
  3. Открывает корневые каналы ультратонким бором (Cates-Clidden, NiTi). Извлекает из них остатки нервного пучка.
  4. Обрабатывает каналы специальным эндодонтическим инструментарием, наносит дезинфицирующие средства – сальвин, хлоргексидин.
  5. Пломбирует каналы (гуттаперча Termafil, Qwick-Fil) и заполняет пустую полость зуба фотокомпозитом.

Оперативное вмешательство на корневых каналах проводится с применением апекслокатора – электронного эндонаконечника, который контролирует глубину и уровень заполнения корневого канала.

Затем стоматолог делает контрольный прицельный снимок 1-го зуба, чтобы убедиться:

  • что канал полностью запломбирован;
  • апикальное, верхушечное отверстие корня закрыто;
  • нет следов перфорации корневых каналов.

Обратите внимание на приступы ноющей боли и откажитесь от обезболивающего и народных средств: своевременное обращение к врачу позволит избежать удаления зубного нерва.

mydentist.ru

Причины гангренозного пульпита

Этиология гангренозного пульпита обусловлена проникновением в пульповую камеру гнилостной, преимущественно анаэробной микрофлоры. Инфицирование пульпы может происходить при вскрытии полости зуба в процессе лечения кариеса либо ретроградно при наличии глубоких пародонтальных карманов, периодонтита соседнего зуба, гайморита, остеомиелита. Возможным способом проникновения инфекции может являться травма зуба (отлом коронки, перелом корня, повреждение нервно-сосудистого пучка, случайное вскрытие рога пульпы во время препарирования зуба под коронку, патологическая стираемость зубов и др.). Гангренозный пульпит изначально может развиваться как первично хроническое воспаление либо являться исходом острого пульпита, при котором произошла частичная гибель пульпы.

В патогенезе гангренозного пульпита ведущая роль принадлежит таким факторам, как вирулентность микрофлоры, длительность раздражения пульпы и ее сопротивляемость, общее состояние организма человека, интенсивность кариеса, состояние пародонта. Хронический гангренозный пульпит характеризуется некрозом как коронковой, так и корневой части пульпы. При этом в корневой пульпе на определенном уровне возникает демаркационный вал, образованный грануляционной тканью, ниже которого отмечается фиброзное воспаление пульпы с тромбозом мелких вен, некрозом мелких артерий, склерозом. Выше демаркационного вала пульпа некротизирована и изъязвлена.

Симптомы гангренозного пульпита


При развитии гангренозного пульпита в открытой полости болевой синдром, как правило, отсутствует. Вместо зубной боли пациент обычно ощущает чувство дискомфорта и тяжести в пораженном зубе, незначительную болезненность при надкусывании. Вместе с тем, для гангренозного пульпита типична реакция на температурные раздражители, главным образом, на горячую пищу. Даже после прекращения действия раздражителя ноющая боль длительное время сохраняется. Если же полость зуба не вскрыта, и полноценный отток экссудата затруднен, гангренозный пульпит протекает с болевыми приступами. Распад пульпы сопровождается появлением специфического, неприятного гнилостного запаха изо рта.

При осмотре зуб, пораженный гангренозным пульпитом, имеет «безжизненный» вид, серый цвет; в некоторых случаях выявляется сильно разрушенная коронковая часть. Иногда на десне в зоне проекции верхушки корня определяется гиперемия, отечность или свищ. Регионарные лимфоузлы при гангренозном пульпите увеличены в размерах и слабо болезненны при пальпации.

Диагностика гангренозного пульпита


При опросе больного стоматологом выясняется, что в прошлом пораженный зуб сильно болел, однако спустя несколько недель боли значительно уменьшились или самопроизвольно прекратились. При общем стоматологическом осмотре пациента с гангренозным пульпитом обнаруживается дисколорит или разрушение коронки зуба, наличие глубокой кариозной полости с размягченным дентином. Глубокое зондирование пульпы может быть болезненным; пальпация и перкуссия зуба обычно сопровождаются незначительной чувствительностью.

Проведение термодиагностики при гангренозном пульпите обнаруживает возникновение болевой реакции на температурный раздражитель и медленное угасание боли после прекращения воздействия. Метод электроодонтодиагностики при гангренозном пульпите выявляет снижение электровозбудимости пульпы до 60-90 мкА.

Рентгенография зуба позволяет обнаружить изменения периапикальных тканей: расширение периодонтальной щели, иногда — небольшой очаг деструкции в области верхушки корня. Хронический гангренозный пульпит следует дифференцировать от среднего и глубокого кариеса, хронического фиброзного пульпи­та и верхушечного периодонтита.

Лечение гангренозного пульпита

Консервативные методы при лечении хронического гангренозного пульпита не применяются; во всех случаях требуется удаление некротизированной пульпы.

В большинстве случаев лечение пульпита проводится под местной инъекционной (проводниковой, инфильтрационной, интралигаментарной) анестезией.


стирпация пульпы (витальная пульпэктомия) предполагает удаление коронковой и корневой части пульпы. Для предотвращения кровотечения во время пульпэктомии производится диатермокоагуляция корневой пульпы. Пломбирование корневых каналов может быть выполнено в одно посещение или отсроченно. В последнем случае вначале осуществляется временная обтурация корневых каналов препаратами на основе гидроокиси кальция с наложением временной пломбы, а через 5-7 дней — постоянное пломбирование корневых каналов с обязательным рентген-контролем и восстановлением коронковой части зуба. В некоторых случаях в дальнейшем может быть показано ортопедическое лечение – несъемное протезирование зуба искусственной коронкой.

www.krasotaimedicina.ru

Острый пульпит  –

Острый пульпит (согласно классификации Платонова) следует разделять очаговую и диффузную формы пульпита (рис.1-2). Однако нужно отметить, что классификация ВОЗ имеет бОльшую практическую ценность, и согласно ей пульпиты следует подразделять на острый серозный пульпит и острый гнойный пульпит.

Острый очаговый пульпит   Острый диффузный пульпит

1)  Острый очаговый пульпит (рис.1)  –
острый очаговый пульпит характерен для самого начала воспаления, когда воспалительные изменения присутствуют только, например, в области одного рога пульпы. Вся же остальная пульпа еще не охвачена воспалением.

2)  Острый диффузный пульпит (рис.2)  –
в этом случае воспалением охвачена вся пульпа, как в коронковой части зуба, так и в корневых каналах.

Симптомы острого пульпита  –
признаки острого пульпита сводятся к появлению острых, приступообразных болей, самопроизвольного характера (т.е. возникающих спонтанно, без каких-либо раздражителей). По мере перехода воспаление от серозно-очагового к гнойно-диффузному – боли приобретают пульсирующий, стреляющий, рвущий характер, а безболевые промежутки исчезают вплоть до их полного исчезновения.

Хронический пульпит  –

Хронический пульпит принято делить на фиброзную, гангренозную и гипертрофическую формы. Эти формы немного отличаются друг от друга симптоматикой

  • Хронический фиброзный пульпит  –
    хронический фиброзный пульпит может возникать без фазы острого воспаления, либо быть исходом острого воспаления.

    Зубная боль при пульпитеСимптомы  –
    клинически проявляется болями, особенно от термических раздражителей (в первую очередь от холодного), причем боль возникает не сразу после воздействия раздражителя, а спустя некоторое время, а также не сразу проходит после окончания действия раздражителя. Боли локализованы в области конкретного зуба.

    При осмотре  –
    может определяться глубокая кариозная полость либо объемная пломба. Рог пульпы, как правило, не вскрыт, но если в процессе удаления пораженных кариесом тканей он вскрывается доктором, то пульпа весьма болезненна и легко кровоточит. Постукивание по зубу (перкуссия), а также накусывание на зуб – безболезненны. На рентгене каких-либо изменений нет.

  • Хронический гипертрофический пульпит  (рис.3)  –
    хронический гипертрофический пульпит часто называют термином «полип пульпы». Обязательным условием развития этой формы пульпита является сообщение пульповой камеры (в которой находится пульпа зуба) с кариозной полостью. Как правило кариозные полости в таких случаях расположены на жевательных поверхностях. В этом случае создаются условия для механического раздражения пульпы зуба в процессе приема пищи. В результате такого раздражения в пульпе происходит разрастание грануляционной ткани.

    Симптомы  –
    клинически проявляется кровоточивостью во время еды, т.к. грануляционная ткань, как правило, травмируется в процессе еды плотными комками пищи. Течение этой формы пульпита спокойное, без болевой симптоматики.

    При осмотре  –
    выявляется сильно разрушенный зуб, кариозная полость заполнена полипом (грануляционной тканью), основание которого уходит в полость зуба. Зондирование вызывает кровоточивость. Рентгенологических изменений в периодонте нет.

    Хронический гипертрофический пульпит (полип пульпы)  Хронический гипертрофический пульпит (полип пульпы)

  • Хронический гангренозный пульпит  –
    хронический гангренозный пульпит также имеет и другое название – хронический язвенно-некротический пульпит. Эта форма хронического пульпита является исходом либо острого гнойного пульпита, либо хронического фиброзного пульпита. Характеризуется постепенным распадом (омертвением) пульпы зуба, которая при вскрытии пульповой камеры имеет серый цвет.

    Симптомы  –
    пульпит гангренозный клинически проявляется в виде болей (в основном от горячего), которые не сразу проходят после окончания действия раздражителя. Боли локализованы в области конкретного зуба.

    При осмотре  –
    выявляется глубокая кариозная полость. Рог пульпы, как правило, вскрыт, и имеет серый цвет. Может быть безболезненным при зондировании. Рентгенологически при данной форме пульпита могут быть изменения в области верхушек корня. Это связано с тем, что в процессе гангренозного распада пульпы образуется огромное количество токсинов, которые поступают через корневые каналы в окружающие зуб ткани. Это может привести к началу резорбции костной ткани в области верхушек корней.

Обострение хронического пульпита  –

Чаще всего обостряются хронический фиброзный пульпит и хронический гангренозный пульпит. Причинами обострения могут быть: переохлаждение, перенесенные инфекционные заболевания, сопровождающиеся снижением иммунитета, также к обострению может привести механическая травма, либо травма от термических раздражителей.

Симптомы  –
при обострении хронического пульпита симптоматика острого воспаления сочетается с симптоматикой, присущей соответствующей форме хронического воспаления. Для обострения хронического пульпита характерны приступы острой самопроизвольной боли, а в «светлые» безболевые промежутки боль может провоцироваться термическими раздражителями, причем боль будет проходить не сразу после устранения этих раздражителей. Накусывание на зуб может быть слегка болезненным.

При осмотре  –
выявляется глубокая кариозная полость. Рог пульпы чаще вскрыт, зондирование болезненно. Перкуссия зуба (постукивание по зубу) и накусывание на него — чаще положительны. Рентгенологически, как правило, определяется начало резорбции костной ткани в области верхушек корней или расширение периодонтальной щели.

Автор: стоматолог Каменских К.В., стаж 19 лет.

24stoma.ru

Патологическая анатомия

1. Хронический фиброзный пульпит.

При данной форме заболевания полость зуба остается закрытой. Пульпа при этом остается плотной, серовато-белого цвета. Кроме того, отмечается разрастание соединительной ткани во всех отделах. При этом количество капиллярных, лимфатических и нервных волокон значительно уменьшено. В периоды обострения происходит набухание волокон и увеличение количества лейкоцитов. При отсутствии лечения может возникнуть гангрена пульпы, микроабсцессы или флегмоны.

2. Хронический язвенно-некротический пульпит.

В этом случае, полость зуба открыта и заметен дефект на пульпе зуба, напоминающий язвенный процесс. В области поражения пульпа рыхлая и отечная. Могут наблюдаться очаги уплотнения. Ткань в области поражения некротизирована. Также отмечается большое количество бактерий и лейкоцитов. Более глубокие участки пульпы слегка склерозированы, а также может отмечаться наличие небольшого воспалительного процесса. При обострении заболевания может развиться гангрена пульпы.

3. Хронический гипертрофический пульпит.

Эта форма заболевания заметно отличается от предыдущих и постановка диагноза не представляет никаких трудностей. При осмотре в полости зуба заметны полиповидные разрастания мягкой эластичной ткани розового цвета. Пульпа слегка отечна и уплотнена в нижних отделах (в корневой части). Поверхность разрастаний покрыта некротизированной тканью. Очень часто отмечается разрушение дентинового слоя со стороны полости. Эта форма также может привести к гангрене пульпы.

Клиника хронического пульпита

  1. При развитии хронического фиброзного пульпита появляются болезненные ощущения на холод. Боль при этом может появиться не сразу, а спустя некоторое время. Утихание боли также проходить постепенно. Также может отмечаться боль при резком перепаде окружающей температуры (при переходе из холодного помещения в теплое). Такая замедленная реакция объясняется наличием изменений в нервных волокнах.При осмотре кариозной полости пульпа может быть не вскрыта или находиться под слоем мягкого дентина. При зондировании пульпа болезненна, может кровоточить. При перкуссии боль отсутствует.
  2. При язвенно-некротическом пульпите отмечаются боли, возникающие при приеме горячей пищи. Боль утихает только после полоскания холодной водой. Отличается от других форм очень сильными болями. Во время осмотра отмечается глубокая кариозная полость, покрытая серым налетом. При зондировании, болезненность отмечается только на входе в полость. Если началось развитие гангренозного пульпита, то болезненность может отмечаться только в нижерасположенных отделах пульпы.
  3. Хронический гипертрофический пульпит. Отличием данной формы заболевания является отсутствие болей или слабые боли при попадании пищи в полость зуба. При этом может отмечаться кровоточивость. При опросе больного может выясниться наличие продолжительных болей на ранних стадиях заболевания. При этом заболевании коронка зуба, как правило, сильно разрушена. Из полости разрастается ткань, при зондировании которой отмечается слабая болезненность.

Пульпит в детском возрасте

Хронический пульпит у детей протекает, как правило, с гнойным поражением пульпы. Иногда может наблюдаться подвижность пораженного зуба. При перкуссии отмечается сильная болезненность. Клиника данного заболевания такая же, как и у взрослых. Единственным отличием является особенное восприятие детьми боли.

Лечение хронического пульпита

Лечение пульпита зависит от формы и стадии заболевания. Но в любом случае должна проводиться чистка корневых каналов, с последующим их пломбированием, и только после этого пломбируется полость зуба.

worlddent.ru

5. Хронический язвенный пульпит, хронический гангренозный пульпит (рис. 2-4)

Он соответствует по ВОЗ К04.04 хроническому язвенному пульпиту.

Жалоб нет или боли имеют причинный харак­тер. Они возникают от попадания пищи в кариоз­ную полость, реже от холодного.

Анамнез.Возможно в прошлом лечение по по­воду кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.

Рис. 6-5. Схема хронического язвенного пульпита, при котором язвенный дефект пульпы сообщается с кари­озной полостью и с образованием на его поверхности патологической грануляционной ткани (стрелка), раз­деляющей погибшую ткань и остальную пульпу. В связи с персистентной инфекцией эта ткань непрерывно отодви­гается апикально→ корневой пульпит→ верхушечный периодонтит.

Объективно. Глубокая кариозная полость, не­удовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит широким вскрыти­ем пульпы. Или пульпарная камера уже вскрыта кариозным процессом. Вскрытая точка темного цвета, мало болезненна или безболезненна при по­верхностном зондировании, при глубоком — пуль­па болезненна и кровоточит. Может быть чувстви­тельность только в устьях или в самих каналах после безболезнного удаления коронковой пульпы (корневой пульпит). Реакция на холод замедленна, умеренна со следовой болью. Перкуссия отрица­тельна. Пальпация проекции верхушки по пере­ходной складке безболезненна. Больной не ест на стороне пораженного зуба, поэтому наблюдается обильный зубной налет и гингивит.

ЭОД — 40-90 μа. Рентгенография. Компакт­ная пластинка и периодонтальная щель про­слеживаются на всем протяжении. Могут иметь место начинающиеся проявления периапикального воспаления: расширение периодонтальной щели или резорбция компактной пластинки у верхушки.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, вклю­чая СПИД, и стариков.

studfiles.net