Лечение пульпита молочных зубов

Статистикой доказан факт, что пульпит чаще возникает у детей, чем у взрослых. Это связано с неразвитой защитной функцией иммунитета и строением молочного зуба. Пульпа – это мягкая соединительная ткань, заполняющая внутреннюю полость. Особенность детского пульпита – воспаление пульпы происходит без болевых ощущений, что затрудняет лечение на начальном этапе.

Причины

Причины пульпита молочных зубов

Дискомфорт и неприятные ощущения усиливаются в вечернее и ночное время. Для ребенка с сильным иммунитетом характерно повышение температуры. Чтобы избежать проявления пульпита молочных зубов, следует знать о причинах его появления:

  1. Низкая квалификация стоматолога – во время профилактического осмотра полости рта или лечении врач наносит травму медицинскими приборами.

  2. Подвижные игры и занятия спортом – неосторожное движение, удар или падение повреждает зуб, может отколоть или сломать его часть.
  3. Инфекционные заболевания – во время течения болезни снижается защитная функция иммунитета, возрастает число бактерий в ротовой полости.
  4. Перенос бактерий – микробы переносятся с больного зуба на здоровый.
  5. Неправильное домашнее лечение – при первых болевых ощущениях нельзя прикладывать тепло (например, грелку), это способствует развитию инфекции.
  6. Неправильное врачебное лечение – препараты-антисептики, пломбирующий материал могут вызывать индивидуальную непереносимость и ухудшить ситуацию.
  7. Химические раздражители – щелочи, кислоты, лекарственные препараты разрушающие поверхность.

Развитие и классификация

Пульпит у детей прогрессирует под долгим воздействием внешних раздражителей. Возможны 2 сценария развития заболевания:

  1. Соединительная ткань пульпы увеличивается в размерах.
  2. Зубная коронка разрушается.

По классификации пульпит делится на 3 вида:

  1. Острый – поражена часть зуба, возникает дискомфорт.
  2. Хронический (фиброзный) – проявляется при снижении иммунитета.
  3. Хронический (гангренозный) – сопровождается болевым синдромом и воспалением.

При остром пульпите молочных зубов наблюдается периодически возникающая боль, которая усиливается при приемах пищи, употреблении горячих, холодных и кислых напитков.

Особенности острого пульпита:

  • развитие происходит стремительно;
  • воспалительный процесс проникает с поверхности в корневую часть;
  • быстрый переход из острой фазы в хроническую;
  • заболевание сопровождается симптомами интоксикации организма – головная боль, повышение температуры, вялость и слабость.

Боль и реакция на внешние раздражители быстро проходят (ребенок больше не жалуется на дискомфорт в ротовой полости), и пульпит перетекает в хроническую форму.


Хроническую фиброзную форму часто обнаруживают на профилактическом осмотре у стоматолога. Наблюдается небольшая полость с кариесом и размягченным дентином. Дискомфорт от еды и напитков незначительный.

Фиброзная форма может развивается не только в открытой кариозной полости, но и под пломбой. В последнем случае пульпит проявляется постоянной ноющей болью. Обнаружить его возможно только путем рентгенографии.

Особенности гангренозной формы:

  • гнилостный запах из ротовой полости (следствие распадов тканей);
  • отек слизистой;
  • у ребенка возникает чувство увеличения зуба и пульсирующей боли;
  • появляется острая реакция при приеме пищи, употреблении горячего и холодного;
  • теряется естественная белизна зубов;
  • при зондировании на осмотре у стоматолога чувствуется боль.

Симптомы

Симптомы пульпита молочных зубовРодителям ребенка 3-7 лет важно периодически осматривать ротовую полость на наличие желтых, коричневых пятен и дырочек. Основной период пульпита молочных зубов протекает бессимптомно. Диагностировать болезнь на раннем этапе сложно, малыш не всегда способен объяснить, что его беспокоит.

Общие симптомы пульпита молочных зубов у детей:


  • Отеки слизистой вокруг пораженного участка.
  • Увеличение лимфоузлов в области шеи.
  • Болевые ощущения из-за воздействия внешних раздражителей.
  • Ухудшение общего состояние здоровья (снижение аппетита, апатия, нарушения сна).

Пульпит возникает на фоне невылеченного ранее кариеса. При острой форме ребенок испытывает те же неприятные ощущения, что и взрослый, поэтому не стоит пытаться исправить ситуацию в домашних условиях, используя обезболивающие и полоскания. Лекарственные препараты способны унять боль, но не вылечить причину. Еще одна ошибочная тактика – ждать пока зуб вывалиться сам. Долгое игнорирование врачебной помощи приводит к интоксикации и заражении крови.

Лечение

Лечение молочных зубов в детской стоматологии основывается на максимально безболезненной процедуре за короткий промежуток времени.

Различают 2 метода лечения пульпита молочных зубов:

  1. Консервативный (биологический метод).
  2. Хирургический.

Главными задачами врача при лечении пульпита молочных зубов служат: снятие воспалительного процесса, защита периодонта (соединительная ткань) и создание благоприятных условий для роста постоянных зубов.

Важно всеми способами сохранить молочный зуб. Это необходимо для формирования правильного прикуса у ребенка. Если удалить временный зуб раньше положенного срока, в дальнейшем понадобятся меры по его исправлению.

Консервативный метод применяют при лечении фиброзного пульпита. На начальном этапе стоматолог вскрывает пораженную полость. Далее дно покрывается искусственным дентином и спецбальзамом. После дырку забивают пломбировочным материалом. Сохранение соединительной ткани позволяет правильно сформироваться верхней части корней в будущем.

Детские врачи-стоматологи с осторожностью относятся к консервативному методу из-за рисков проявления побочных эффектов.

Хирургический метод предполагает полное удаление пульпы или ее части.

Методика удаления:

  • Витальный способ – коронковая часть отсекается, каналы сохраняют свою жизнеспособность.
  • Девитальный способ – пульпа и грануляционные ткани (соединительная ткань, образующаяся при воспалительном процессе) отсекаются, в полость закладывается паста на основе мышьяка.

Мышьяк накладывается на сутки, после удаляется пульпа и вставляется пломбирующий материал.

Побочные эффекты

Последствия лечения пульпита молочного зуба:

  • Механические травмы периодонта корневой иглой – возникает периодонтит.
  • Болевой синдром после ампутации пораженных участков – рекомендуется заменить пломбу на новую.
  • Токсический периодонтит появляется после наложения пасты на основе мышьяка – пломба удаляется и лечение производится снова.

Профилактика

Профилактика болезней молочных зубов​Не всегда посещение стоматолога для ребенка приятная встреча. Родителям приходится уговаривать малыша и прибегать к разного рода ухищрениям. Несмотря на это, осмотры врача два раза в год необходимы, как и другие профилактические меры:


  • приучите ребенка утром и вечером чистить зубы, а после каждого приема пищи полоскать теплой водой ротовую полость. Для ежедневной гигиены следует подбирать детскую мягкую щетку и специальную пасту;
  • раз в неделю осматривайте рот, обращайте внимание на желтые и коричневые пятна (кариес), при их появлении стоит обратиться за консультацией к врачу;
  • в рационе малыша должен присутствовать набор продуктов, укрепляющий иммунитет, эмаль и костную структуру;
  • сократите потребление ребенком сладостей и конфет;
  • разрешите ребенку использовать жевательную резинку сразу после приема пищи на 10 минут.

Формирование правильных привычек и грамотного пищевого поведения у ребенка – залог красивой и здоровой улыбки взрослого человека.

esli-bolit-zub.ru

Особенности лечения молочных зубов

Вокруг лечения молочных зубов у детей уже не одно десятилетие существует множество споров. Некоторые родители до сих пор убеждены, что смысла в клиническом лечении молочного зуба всё равно нет – «зубы всё равно выпадут», но большая часть стоматологов с ними не согласна.

Дело в том, что удаление больного молочного зуба – это крайняя мера, идти на которую нужно только в случае невозможности вылечивания кариеса, пульпита или другой серьёзной проблемы. Преждевременное удаление зуба приводит к деформации растущей челюсти, и, как следствие – неправильному прикусу, нарушению линии роста зубов и другим неприятным последствиям.


Другой нюанс молочных зубов в том, что они не так чувствительны, как постоянные зубы взрослого человека. У ребёнка может развиваться кариес или иная проблема, а заметить его родители смогут только, когда чадо начнёт жаловаться на боль в зубах от реакции на сладости.

Ещё одна причина, по которой молочные зубы нужно лечить так же, как и постоянные – это раннее выявление генетической предрасположенности к той или иной болезни. Всегда лучше заранее знать о грядущих рисках, чем уже во взрослом состоянии отдавать огромные деньги на лечение.

Несвоевременное лечение, помимо очевидных последствий в виде заражения и воспалений в полости рта приводит и к следующим проблемам:

  • Неправильное пережёвывание пищи, и, как следствие – нарушение пищеварения ребёнка
  • Неравномерная нагрузка на зубы, приводящая к преждевременному расшатыванию
  • Головные боли и нарушения сна, ввиду начинающегося искривления прикуса

Эти и другие проблемы можно избежать лишь в одном случае – при своевременном обращении к стоматологу и незамедлительном лечении при обнаружении любого поражения зубов.

Подготовка к процедуре


Первый этап подготовки к лечению молочного зуба или нескольких зубов – первичный осмотр у стоматолога. Врачу необходимо узнать жалобы, которые озвучивает родитель или сам ребёнок, понять причину возникновения проблемы и определить степень поражения зубной эмали, выявить признаки системных недугов.

При необходимости делаются панорамные снимки зубов, если стоматология располагает томографом. Цифровые изображения челюстно-лицевой полости помогают определить множество нарушений, а быстрота процедуры не доставит ребёнку никакого дискомфорта. Благодаря современной технологии стоматолог выявляет:

  • Наличие воспалительных процессов в полости рта
  • Состояние корневой системы молочных зубов
  • Анатомические особенности ребёнка

Если же томография не требуется, то важным этапом последующего лечения молочных зубов станет аллергологическая проба. Большинство стоматологов используют экспресс-систему «Прик-Тест». На кожу ребёнка наносится несколько капель препаратов, выявляющих аллергические реакции на лекарства, в частности – на лидокаин и прочие обезболивающие. Длится проба не дольше 20 минут, она абсолютно безболезненна.

Важно: Даже если вы уверены, что у ребёнка нет аллергии, игнорировать аллергологическую пробу нельзя. Непереносимость используемых препаратов может привести к серьёзным последствиям, вплоть до срочной госпитализации.

Дальнейший этап подготовки к лечению молочных зубов – это плановый поход к педиатру. Зачастую ребёнок имеет целый ряд проблем, например, с воспалениями в полости рта или затруднённым дыханием, поэтому лучше заранее знать о конкретных нарушениях, которые придётся устранить заблаговременно.


После выявления всех проблем или их отсутствия стоматолог определяет дальнейший план лечения. А именно: что лечить, в какой последовательности, и что для этого потребуется от родителя и самого ребёнка.

Очень важный этап – психологическая подготовка ребёнка к походу к стоматологу. Многие дети боятся кабинета дантиста, и в большинстве случаев, причина – в неправильных действиях родителей. Маленького пациента намеренно пугают или неверно мотивируют. Опытные стоматологи советуют следующий порядок действий, чтобы подготовить своё чадо к лечению:

  • Никогда не употреблять фразы: «Не бойся», «Ничего страшного», «Будет не больно». Ваш ребёнок уже наверняка знает, что такое «больно» и «страшно», а повторение этих слов лишь спровоцирует негативную реакцию
  • Стараться избегать слов: бормашина, сверло, укол – а также других непонятных или неприятных ребёнку выражений
  • Для малышей хорошей мотивацией станет фраза: «Когда мама с папой были маленькими, они всегда ходили лечить зубы»
  • Если это первый визит к стоматологу, то лучше разыграть приём у врача дома. Ребёнок должен быть готов к тому, что придётся долго сидеть с открытым ртом, и что доктор будет что-то делать с зубами
  • Ребёнок может взять с собой любимую игрушку
  • Как только вы окажетесь в кабинете стоматолога, дайте возможность ребёнку самому отвечать на вопросы врача, не вмешивайтесь в разговор, покажите, что вы полностью доверяете доктору

В день похода к стоматологу убедитесь, что ребёнок хорошо поел, и что в течение нескольких часов его не будет мучить чувство голода. После завтрака зубы должны быть тщательно вычищены, под запретом будут любые сладкие продукты и лакомства с красителями, в том числе и пищевыми, особенно это касается ягод и фруктов.

Последнее, что нужно сделать непосредственно перед лечением – это определить тип анестезии. Её подбирают индивидуально, исходя из наличия/отсутствия аллергии, и реакции ребёнка на уколы.

Способы лечения молочных зубов

В зависимости от конкретной проблемы, лечение молочного зуба или зубов у стоматолога будет строиться по определённому плану. Чаще всего зубы поражаются кариесом, но современные клиники предлагают лечение целого спектра недугов молочных зубов.

Лечение кариеса молочных зубов

До сих пор у стоматологов нет единого мнения о том, в каком возрасте можно лечить или даже диагностировать кариес у детей. В большинстве клиник принято считать, что зубы могут быть поражены кариозными полостями уже в 3 года, но в последнее время всё чаще звучат реплики о том, что лечение кариеса молочных зубов можно начитать с 2-летнего возраста.

По степени поражения кариес делится на следующие виды:

  • Начальный
  • Поверхностный
  • Средний
  • Глубокий

Начальная степень кариеса представляет собой неестественно белые участки на зубной эмали, которые могут быть разной формы и размера, но, чаще всего, сначала они поражают передние молочные зубы. Диагностировать кариес на этой стадии очень трудно, поскольку ребёнок не ощущает боли, а без помощи стоматолога различить осветление эмали мало кому из родителей удаётся.

Лечится кариес на этой стадии процедурой реминерализации. В зависимости от индивидуальных особенностей ребёнка, врач назначает препараты с минеральными комплексами, которые в виде геля или суспензии наносятся на зубы и закрываются каппой. В состав таких гелей включается ксилит и глицерофосфат кальция.

Первая каппа устанавливается самим дантистом во время приёма, последующие процедуры можно проводить уже в домашних условиях под строгим контролем взрослых. Одна каппа держится от 20 до 40 минут каждый день, желательно – перед сном. Продолжительность курса – от 2 недель до месяца.

При поверхностном кариесе зона поражения эмали молочных зубов видна уже невооружённым глазом. Это пожелтение, а в некоторых случаях – даже почернение участков зубов в пределах эмали. От начальной стадии её отличают болезненные ощущения от сладкой, солёной и кислой пищи, что также упрощает диагностику.

При вовремя поставленном диагнозе, эта стадия кариеса также может быть излечена реминерализацией, но в ряде случаев при явном поражении эмали тёмными пятнами требуется уже пломбирование. Обработка полости здесь требует от стоматолога использование деликатных методов, поэтому процедура будет менее болезненной, чем при запущенных случаях кариеса.

Пломба в такой ситуации ставится из композита с добавлением индивидуально подобранного состава, влияющего на восстановление тканей эмали. Кроме того, такие пломбы ставятся на длительный срок – вплоть до выпадения молочного зуба.

Средний кариес при обострениях лечится так же, как и глубокий. К болезненным симптомам здесь добавляются также реакции на голодные и горячие продукты. Выглядит поражение уже как почерневшая полость, в редких случаях – она имеет светло-коричневый цвет.

Лечится средний кариес молочных зубов тщательной очисткой полости, установкой изолирующего материала с препаратом для восстановления дентина и пломбированием. Пломбу устанавливают, исходя из состояния зуба, но не дольше, чем на 10 дней. После этого её снимают, и ставится уже постоянная пломба, аналогичная поверхностному кариесу.

Последствия несвоевременного лечения кариеса молочных зубов могут привести не только к полному разрушению зуба или вынужденной ампутации, но и к ряду неприятных последствий для здоровья ребёнка. Выделяемые кариозной полостью бактерии становятся причинами инфекций, а также развития следующих недугов:

  • Стоматит
  • Флюс десны
  • Хронический гайморит
  • Отит среднего уха
  • Ангина
  • Различные проблемы с пищеварением

ДО И ПОСЛЕ

Отзывы о лечении кариеса молочных зубов (мнение)

Современные методики лечения кариеса молочных зубов позволяют индивидуально подойти к проблеме каждого ребёнка, назначить соответствующее лечение и препараты. Исходя из многочисленных отзывов на форумах, можно сделать следующие выводы о процедуре:

  • При начальном и поверхностном кариесе молочного зуба лечение эффективно на 98%. Но при этом за стоматологом остаётся право рекомендации, какой зуб нужно лечить обязательно, а какой уже «готовится» выпасть
  • Не все родители соглашаются на местный наркоз, но современные методы анестезии позволяют не только обезболить рабочую область, но ещё и предотвратить последующие проблемы, в том числе и неосознанный страх перед дантистом
  • Серебрение зубов – достаточно эффективный метод профилактики кариеса, но он имеет ряд противопоказаний, поэтому назначается далеко не всем детям
  • Период реабилитации после лечения кариеса может затянуться на несколько месяцев. Самое сложно для родителя здесь – контролировать ополаскивание зубов после каждого приёма пищи

Лечение пульпита молочных зубов

Осложнённая форма кариеса, при которой поражение достигает нервных тканей зуба, называется пульпитом. Это довольно серьёзное заболевание, которое может привести к обширным воспалениям дёсен и дальнейшими проблемами уже с постоянными зубами.

Диагностировать пульпит сложно только потому, что пульпа молочных зубов не так чувствительна, как у взрослых, и из-за этого ребёнок начинает жаловаться на боли уже на стадии серьёзного заражения. При этом неприятные ощущения могут возникать без контакта с пищей или напитками, и в таком случае нужно срочно обращаться к стоматологу.

Лечение пульпита молочных зубов возможно без хирургического вмешательства. Классический, он же – консервативный, метод предполагает деликатную очистку кариозного поражения эмали с возможной анестезией, для последующего наложения лечебной пасты и установки временной пломбы. После её снятия ставится постоянная пломба.

Современный метод лечения пульпита молочного зуба предполагает использование в промежуточной стадии электрофореза. К поражённым зубам крепятся электроды, с нанесённым препаратом, аналогичным гелям и пастам. И только после такого физиолечения стоматолог приступает к чистке и пломбировке зубов.

Важно: Электрофорез противопоказан детям с низким болевым порогом, сердечнососудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой и индивидуальной непереносимостью препаратов, используемых в сочетании с электрическим током.

Если же названные методы оказываются малоэффективными, то лечение пульпита молочного зуба возможно только с помощью хирургического вмешательства. Операция довольно сложная и проводится в несколько этапов:

  • Анестезия пульпы
  • Вскрытие поражённой полости зуба
  • Удаление пульпы
  • Обработка тканей зуба антисептическими препаратами
  • Пломбирование корневого канала
  • Наложение лечебного геля или пасты
  • Установка временной пломбы

Дальнейшие действия аналогичны процедурам среднего и глубокого кариеса. После удаления временной на зуб устанавливается постоянная пломба.

Бывают случаи, когда стоматолог решает сохранить пульпу молочного зуба, тогда в хирургии используется витальная и девитальная ампутация. Первый вариант подразумевает удаление коронковой части, но при этом сохранения корня пульпы.

Второй вариант – это мумификация здоровых клеток пульпы специальным раствором после обработки и удаления поражённого участка специальной пастой, устанавливаемой на 48 часов.

Отзывы о лечении пульпита молочных зубов (мнение)

Из-за сложности процедуры лечения пульпита молочных зубов, эта процедура часто становится причиной серьёзных обсуждения на форумах, посвящённых стоматологии. Исследовав наиболее популярные отзывы, можно сформулировать следующие выводы:

  • Лечение пульпита у детей иногда проходит не в два этапа, а в три или даже в четыре, в зависимости от степени поражения. При хирургическом вмешательстве важно максимально обезболить саму пульпу перед непосредственной операцией
  • В случаях запущенного пульпита родителям предлагают провести операцию под общим наркозом, если у ребёнка низкий болевой порог, отказываться от наркоза нет никакого смысла
  • Сама операция по удалению пульпы редко превышает 5-7 минут, но при серьёзных поражениях процедура может затянуться и на полчаса. Ребёнка нужно подготовить к тому, что придётся долго сидеть в кресле
  • После лечения нужно раз в месяц посещать стоматолога для профилактического осмотра

Лечение периодонтита молочных зубов

Периодонтит – частое осложнение при пульпите, вызванное несвоевременным лечением или травмой, полученной во время заболевания. Недуг представляет собой гнойное воспаление, развивающееся под корнем поражённого кариесом и пульпитом зуба. Бывает, как в острой, так и в хронической форме, в том числе и у детей.

Лечение периодонтита молочных зубов – процедура болезненная, долгая, и требующая, как от ребёнка, так и от родителей длительной подготовки и соблюдения строгих правил. Проходит операция в три этапа:

  • Первый этап – это осмотр поражённого зуба, анестезия и высверливание кариозных полостей бормашиной. После этого отмершая пульпа удаляется, зуб обрабатывается антисептиком и оставляется открытым. Ребёнку назначается полоскание в течение 48 часов с последующим повторным приёмом
  • Второй этап – это осмотр открытого зуба на целесообразность лечения. Если врач видит, что удаление не требуется, то в корневой канал вводится препарат и ставится временная пломба, чаще всего на 24 часа
  • Третий и последний этап – удаление временной пломбы, прочистка каналов и установка постоянной пломбы

Если же на втором этапе лечить молочный зуб нет смысла, то врач принимает решение его ампутировать, поскольку серьёзное заражение может привести к плачевным последствиям.

Инновации в лечении молочных зубов (аналитика)

Буквально за последние 15 лет ведущими клиниками Европы, США и стран Азиатского региона были разработаны современные технологии, позволяющие диагностировать и лечить молочные зубы в считанные минуты. В ряд российских клиник инновационные разработки уже начали приходить, и для самых маленьких пациентов создаются самые комфортные условия лечения.

Наиболее эффективным способом диагностики проблем с молочными зубами станет трёхмерное сканирование, работающее по системе «CAD/CAM». В отличие от массивных и шумных томографов этот сканер напоминает аппарат для УЗИ, но при этом на экране монитора, который видит, и врач, и пациент, создаётся полноценная модель челюсти с детальным изображением имеющихся проблем.

Технологии лечения лазером постепенно вводятся и в детской стоматологии. Чаще всего лазерный луч используется для удаления среднего кариеса, поскольку поверхностный и начальный налёт на нежной детской эмали лучше удалять традиционно.

А озонотерапию большинство современных стоматологов относит к наиболее щадящему способу удаления кариеса на ранних стадиях. Этот практически бесшумный и безболезненный способ начал активно внедряться в российских клиниках относительно недавно, но именно в лечении молочных зубов такая методика всё чаще применяется отечественными врачами.

Реабилитация

После любой процедуры, связанной с лечением молочных зубов следует помнить о кратком курсе реабилитации, который должен неукоснительно соблюдаться маленькими пациентами под пристальным контролем взрослых. Это следующие пункты:

После любой операции следует воздерживаться от еды и питья в течение 1-2 часов
При установке временной пломбы налагается строгий запрет на жевательные резинки, твёрдую пищу и сладости
В зависимости от патологии, в течении нескольких месяцев стоматолог в рекомендательном порядке может посоветовать пропить курс витаминов

Профилактика

Лучший способ избежать визита к стоматологу с целью лечения или даже операции – это соблюдать правила профилактики заболеваний молочных зубов. Касается этот список, как детей, так и родителей, поскольку в детском возрасте невозможно самостоятельно контролировать исполнение каждого из пунктов.

К наиболее эффективным методам профилактики относятся:

  • Регулярная и правильная гигиена полости рта. У ребёнка должна быть собственная зубная щётка с мягкой щетиной, процесс чистки желательно периодически контролировать
  • Соблюдение диеты. Исключить злоупотребление сладостями, ограничить слишком твёрдую пищу и продукты, способные нанести вред чувствительной детской эмали
  • Своевременное посещение стоматолога. Не считая регулярные осмотры дважды в год, обращаться к дантисту нужно при первых же признаках кариеса или других заболеваний

Все материалы сайта проверены врачами. Статьи носят рекомендательный характер и не могут заменить консультацию специалиста.

www.32top.ru

Формы заболевания

Пульпит – это воспалительная реакция, у которой есть несколько вариантов течения. В первую очередь, следует выделять острую и хроническую формы патологии. Если признаки болезни возникли внезапно и раньше пациент не ощущал подобных симптомов в зубе, скорее всего это проявление острого процесса. В зависимости от характера воспаления он может быть:

  1. Серозный – развивается только при отсутствии инфекции, когда большинство симптомов возникают из-за отека и усиленного кровенаполнения сосудов пульпы;
  2. Гнойный – проникновение бактерий к глубоким слоям является необходимым условием такого варианта болезни. Он является более тяжелым, так как микробы могут выделять в кровь свои токсины и проникать туда самостоятельно. Этот процесс проводит к ухудшению общего самочувствия и появлению признаков интоксикации.

При затяжном течении патологии, изменения в мягких тканях зуба принимают стойкий характер. Постоянное воздействие патологических процессов на нормальные клетки приводит к их изменениям, часто необратимым. Возможны следующие варианты хронического пульпита:

Гипертрофический (грануляционный)

Это особый вид воспалительных реакций, при которых происходит избыточное разрастание особой соединительной ткани с большим количеством мелких сосудов. С течением времени, она начинает «распирать» орган изнутри и повреждать поверхностные слои;

гипертрофический (грануляционный) пульпит

Фиброзный

В этом случае, поврежденный участок замещается коллагеновыми волокнами, клетками-фиброцитами и другими соединительнотканными компонентами. Наиболее благоприятная форма из всех видов хронического процесса;

фиброзный пульпит

Гангренозный

Это полное омертвение питающего слоя, которое сопровождается не только местными симптомами, но и общим ответом организма на этот процесс. Тяжелый вариант болезни, требующий адекватного и своевременного вмешательства стоматолога.

гангренозный пульпит

Проявления болезни и характер изменения тканей при каждой из них значительно отличается, поэтому и подходы к терапии будут индивидуальны. Очень важно, при появлении подозрительных симптомов не заниматься самостоятельным лечением, а обратиться к квалифицированному доктору. Чем раньше это будет сделано, тем ниже будет вероятность развития осложнений и затяжной формы болезни.

Причины

У большинства пациентов, симптомы пульпита возникают после частичного разрушения защитных слоев зуба (эмали и дентина). Открытое сообщение мягких тканей и ротовой полости неизбежно приводит к их воспалению. Причиной его возникновения могут стать различные факторы, из которых чаще всего встречаются следующие:

Причина Механизм развития Характерный вариант болезни
Кариес Недостаточная гигиена полости рта и действие микробов – наиболее значимые факторы развития болезни. По сути, кариес это просто «дырка» в поверхностных зубных оболочках, через которую микробы проникают внутрь органа. Добравшись до кровеносных сосудов, бактерии провоцируют возникновение воспалительной реакции; Острый гнойный
Травма Часто причиной патологии становится скол, ушиб, перелом или другое механическое воздействие. Из-за него может возникнуть значительное повреждение пульпы, которое приведет к ее воспалению, без действия вредных микробов; Острый серозный
Температурное воздействие Даже самые прочные структуры чувствительны к резким перепадам температур. Под действием этого фактора могут не только повреждаться поверхностные слои, но и глубокие;
Неадекватное стомато­логическое вмешательство Нередко складывается ситуация, когда после лечения по поводу кариеса или при установке новой коронки, у пациента появляются признаки воспаления. Из-за технических погрешностей, зубной врач может травмировать мягкие ткани, что приведет к появлению у пациента патологических симптомов. Возможны оба варианта. Например, при неполном закрытии кариозной полости существует риск инфицирования микробами и формирования гнойного процесса. В случае механического или теплового поражения развивается серозное воспаление.

Хронические формы могут возникать при отсутствии лечения любой из вышеперечисленных причин. Как правило, для этого достаточно 1-2 недели «перетерпеть»  болевые ощущения, после чего острый процесс принимает затяжное течение. Именно поэтому, доктора рекомендуют не откладывать посещение зубоврачебного кабинета.

Симптомы

Несмотря на то, что каждая форма имеет свою клиническую картину, проявления болезни ограничиваются четырьмя симптомами. Определив их характер, и внимательно проанализировав жалобы пациента, можно установить предварительный диагноз.

Боль

Это основной симптом, на который обращает внимание больной при любом варианте патологии. При остром процессе зуб болит очень интенсивно, неприятные ощущения усиливаются при любом воздействии: во время прощупывания или пережевывания пищи, употребления прохладных или подогретых блюд/жидкости, даже при орошении водой 25-28оС («комнатной температуры»).  Они долгое время сохраняются, даже при устранении провоцирующих факторов.

Лечение хронического пульпита нередко откладывают из-за незначительных болевых ощущений. Как правило, они возникают только при действии сильных раздражителей, таких как горячая или холодная пища (особенно при перепаде температуры в ротовой полости). Боль имеет ноющий или тянущий характер, выражена незначительно и сохраняется достаточно продолжительно (несколько часов).

Точнее оценить этот симптом можно с помощью таблицы, размещенной ниже. Она позволит не только отличить острую и хроническую формы, но и предположить точный вариант болезни.

Несмотря на то, что этот симптом является основным проявлением болезни, следует учитывать и другие ее признаки. Это позволит предположить правильный диагноз после обычного сбора жалоб.

Недомогание и лихорадка

Их возникновение практически всегда связано с инфекционным процессом в организме. В данном случае, он может возникнуть только при двух вариантах патологии – остром гнойном или хроническом гангренозном пульпитах. Основной причиной развития заболевания являются бактерии, выбрасывающих в кровь свои токсины или проникающих в нее самостоятельно. Результатом является развитие интоксикации и характерных симптомов (повышения температуры, снижения работоспособности и аппетита, слабости и т.д.).

Неприятный запах при дыхании

Воспаление пульпы может сопровождаться этим признаком только в одном случае – при активной работе анаэробной (безвоздушной) микрофлоры. Это специфический вид бактерий, которые часто вызывают гангренозной вариант заболевания. Появление несвежего дыхания при регулярной гигиене рта и отсутствии болезней кишечника – повод заподозрить хроническое воспаление пульпы.

Мягкая ткань на поверхности зуба

Появление розовой или красноватой ткани, которая словно вырастает из зуба, типичное проявление гипертрофического типа. Наличие грануляций, проникающих через кариозные полости, свидетельствует о длительном течении патологии. В настоящее время, такую картину можно встретить достаточно редко, однако при ее обнаружении не требуется дополнительного подтверждения диагноза.

Обнаружив вышеперечисленные симптомы или их сочетание, следует в ближайшее время обратиться к зубному врачу. Он обследует пораженный зуб и определится с дальнейшей тактикой.

Лечение

Как уже было сказано, пульпа выполняет очень важную функцию – она питает и обеспечивает полноценный обмен веществ. Полное ее удаление рано или поздно приведет к снижению прочности зуба и его постепенному разрушению. Именно поэтому доктора стараются использовать методы лечения пульпита, которые не подразумевают радикальных действий. К сожалению, это не всегда им удается, из-за позднего обращения пациентов.

Какие есть варианты стоматологических вмешательств? Их принципиально разделяют на две группы:

  1. Консервативный – этот способ подразумевает только введение лекарств к поврежденным тканям. Его преимущество заключается в сохранении всех сосудов и нервов, однако применять его можно только на ранних стадиях болезни. В противном случае, эффективность его будет минимальна.
  2. С частичным/полным удалением пульпы – используется при обнаружении нежизнеспособной ткани или при ее необратимых изменениях.

Определится с оптимальной методикой лечения острого пульпита, как и его хронической формы, может только зубной врач после тщательно проведенного осмотра. При согласии пациента, вмешательство проводят сразу после диагностики заболевания.

Консервативный способ

Это оптимальная методика, при своевременном обращении больного и отсутствии необратимых повреждений. При ее использовании, зуб после лечения пульпита полностью сохранит свою жизнеспособность, и не будет страдать от недостатка питательных веществ. Принцип ее выполнения достаточно прост.

После местного обезболивания, доктор вскрывает очаг воспаления и определяет вариант заболевания. Если он обнаруживает острую серозную форму, в большинстве оказывается достаточным проведения консервативной терапии. С этой целью, на воспаленный участок накладываются лекарственные вещества в форме пасты. Это могут быть:

  • Антибиотики;
  • Гормоны-глюкокортикостероиды;
  • Негормональные противовоспалительные средства;
  • Лекарства, стимулирующие восстановление дентина.

Несмотря на то, что эти препараты оказывают преимущественно местное действие, их частицы могут проникать в кровь пациента. Поэтому перед проведением терапии, следует обязательно предупредить зубного врача о наличии аллергии на любые фармакологические вещества.

Удаление пульпы

Если во время осмотра стоматолог обнаружил явные признаки повреждения, он выбирает именно эту методику устранения болезни. При наличии нежизнеспособных мягких тканях на всем протяжении зуба, необходимо выполнять полное их удаление. Такой вид стоматологической операции называют «девитализация».

Если же воспалительный процесс не успел добраться до расположенной глубже части, предпочтительным является способ «витальной ампутации». Эта методика подразумевает воздействие только на поверхностные участки, при сохранении основных питающих зуб слоев. Для лечения постоянных зубов именно этот вариант является оптимальным, при неэффективности консервативной терапии.

Вне зависимости от того, в каком объеме будет проведено вмешательство, пациент проходят аналогичные этапы лечения:

  1. Обезболивание – чаще всего, врачи блокируют чувствительность от всего нижнечелюстного нерва. Он воспринимает различные ощущения не только от зубов, но и окружающих органов (десны, щеки, неба и т.д.). Это позволяет проводить операцию практически безболезненно для пациента;
  2. Вскрытие пораженного зуба;
  3. Удаление части или всех пораженных тканей – как правило, необходимый объем операции доктор определяет непосредственно в процессе лечения;
  4. Помещение лекарственных веществ в очаг воспаления – обязательно используются противовоспалительные и противомикробные препараты;
  5. Установка временной пломбы.

При наличии кариозных полостей, доктор производит их обработку, для очищения и укрепления жизнеспособных участков зуба.

Лечение у детей

К удалению зуба стоматологи прибегают только в качестве крайней меры, когда другие методики оказываются неэффективными. Не являются исключением и пациенты младшего возраста, у которых еще не произошло обновление зубного ряда. До настоящего времени распространено заблуждение, что значительно проще вырвать патологический очаг, чем заниматься его терапией. Однако это не так.

Лечение молочных зубов должно выполняться по тем же принципам, что и постоянных. При раннем их удалении, у ребенка может сместиться или повредиться зачаток органа. Это нередко приводит к деформации всего зубочелюстного ряда. Если же придерживаться консервативной тактике и позволить физиологическим процессам протекать самостоятельно, этого неприятного последствия можно легко избежать.

Задерживаться с посещением кабинета стоматолога также нельзя – в этом случае, родители рискуют здоровьем своего ребенка. При отсутствии адекватного лечения нередко формируются такие грозные осложнения, как периостит, остеомиелит, флегмоны лица или шеи, менингиты и т.д. Чтобы их профилактировать достаточно своевременно устранить инфекционный очаг при помощи зубного врача.

Что делать после лечения

Нередко для избавления пациента от заболевания требуется неоднократное посещение зубоврачебного кабинета. В среднем, адекватная терапия требует 2-3-х повторных визитов к доктору. В промежутке между ними, рекомендуется соблюдать ряд указаний, чтобы сделать лечение более эффективным и профилактировать развитие осложнений:

  • Исключить нагрузки на пораженный зуб. Чтобы сохранить временную пломбу до следующего приема у доктора и не получить дополнительное повреждение тканей, следует пережевывать твердую пищу преимущественно на здоровой стороне, избегать травм зубочелюстного аппарата и с осторожностью проводить его чистку;
  • Принимать противовоспалительные средства. При наличии неприятных ощущений или выраженных признаков воспаления (отека, боли и т.д.) можно воспользоваться негормональными лекарствами (НПВСами). Например: Мелоксикамом, Нимесулидом (синоним – Найз), Ибупрофеном;
  • Избегать физического и эмоционального переутомления. Любое напряжение сил организма может затормозить процесс восстановления больного, поэтому на время терапии, лучше исключить различного рода перегрузки;
  • Внимательно оценивать свое самочувствие. Появление лихорадки, сильных болей в области лица, формирование подкожных образований – все это должно насторожить пациента. Наличие любого из перечисленных признаков является поводом для повторного обращения к врачу.
  • Поддерживать иммунную систему. Именно полноценная работа защитных реакций организма защищает человека от распространения воспалительного процесса и развития осложнений. Чтобы болезнь не повлияла на их состояние, достаточно начать прием поливитаминных комплексов (Биомакс, Витрум, Биовиталь и другие).

После терапии, на последнем приеме, зубной врач установит окончательную пломбу, которая не требует особого ухода. В ближайшие 2-3 часа после манипуляции следует исключить прием пищи и дождаться восстановления чувствительности на лице. Каких-либо других специальных мероприятий от пациента в послеоперационном периоде не требуется.

Боль в зубе после лечения

Может ли возникать этот симптом при проведении адекватной терапии? Да, в некоторых случаях, боль в зубе после лечения наблюдается у пациентов в течение 1-3 дней. Ее возникновение часто связано с травматизацией периодонта, сохранением части нервных окончаний и рядом других факторов. Если интенсивность неприятных ощущений средняя или незначительная, лихорадки у пациента нет, и самочувствие не страдает – это не повод для беспокойства.

Чтобы снять боли после лечения достаточно использования НПВСов, таких как Мелоксикам, Парацетамол, Цитрамон, Ибупрофен и других аналогичных препаратов. Не следует принимать более 3-4 таблеток в сутки, так как они могут оказывать негативное воздействие на стенку желудка.

Частые вопросы

Если пациент не обратился в течение нескольких суток к зубному врачу, воспалительный процесс может начать распространяться за пределы корневого канала. Это приведет к развитию периодонтита, периостита, остеомиелита, флегмоны и других осложнений.

Нет, так как они не оказывают действия на глубокие структуры зубы.

В этом случае, доктор может предварительно обработать определенные веточки от нерва мышьяковистой пастой, что поможет устранить большую часть неприятных ощущений во время вмешательства.

В большинстве случаев, для этого достаточно правильной гигиены рта и регулярных профилактических осмотров в зубоврачебных кабинетах. Других мер по предотвращению патологии, к сожалению, нет.

zdravotvet.ru

Формы пульпита молочных зубов

Пульпит временных зубов может протекать в 2 формах: острой и хронической. Но особенность течения заболевания в детском возрасте заключается в том, что острая форма стремительно переходит в хроническую. Часто это происходит незаметно ни для родителей, ни для малыша. Именно поэтому регулярные профилактические осмотры ребенка у стоматолога крайне важны для здоровья детских зубов.

Строение молочного зуба
Строение молочных зубов имеет свои особенности.

Острая форма проявляется периодическими болями в зубе. Для пульпита характерно появление боли без воздействия каких-либо раздражителей, причем часто зуб начинает болеть именно в вечернее время и ночью. Острая форма имеет следующие особенности:

  • стремительно протекающая стадия очагового пульпита,
  • воспалительный процесс быстро переходит с коронковой части пульпы на корневую область,
  • стремительный переход в хроническую форму,
  • воспаление быстро распространяется на ткани периодонта,
  • детский организм часто реагирует повышенной температурой, отмечается общая интоксикация организма.

Хроническая форма заболевания может стремительно развиться из острой, но может возникнуть первично. В молочных зубах преимущественно развивается фиброзная форма пульпита, которая постепенно переходит в гангренозную. Как правило, такой процесс развивается в закрытой полости зуба.

Основные формы пульпита молочных зубов:

Острая форма

Хроническая форма

Серозный Фиброзный
Гнойный Гангренозный
Диффузный Гипертрофический
Частичный

Обострение хронической формы

Как проявляется заболевание: симптомы

Поскольку острая форма патологии стремительно переходит в хроническую, симптомы острой фазы могут быть незначительными или же вообще отсутствовать. Могут  появляться слабые болевые ощущения в области пораженного зуба. Хронический пульпит проявляется периодической ноющей болью, к которой могут присоединиться следующие симптомы:

Пульпит молочных зубов
Пульпит может проявляться ноющей болью.
  • зуб болит при постукивании и накусывании,
  • слизистая вокруг зуба может краснеть и отекать,
  • лимфоузлы на шее увеличиваются.

Гангренозная форма проявляется неприятным запахом изо рта, в районе больного зуба может образоваться свищ. При гипертрофическом пульпите наблюдается:

  • разрушение коронковой части зуба,
  • разрастание пульпы,
  • боль во время жевания.

Фиброзная форма заболевания может протекать бессимптомно, иногда сопровождается болевыми ощущениями при жевании. Из-за этого детки часто жуют на одну сторону, избегая больного зуба. В результате чего на неиспользуемом участке скапливается налет и может развиваться воспалительный процесс слизистой.

Читайте также:

  • Болит зуб после лечения пульпита: какие причины, что делать пациенту?

Особенности диагностики

Мнение эксперта. Врач-стоматолог Верник Р.О.: «Регулярные профилактические осмотры у детского стоматолога позволят выявить пульпит на ранней стадии и сохранить молочный зубик до его выпадения. Это очень важно, так как преждевременная утрата молочных зубов негативно сказывается на формировании зубного ряда и челюстно-лицевого аппарата ребенка, часто осложняет прорезывание постоянных зубов. Если малыш раньше положенного времени потеряет хотя бы один молочный зуб, могут быть проблемы с прорезыванием постоянного, поэтому адекватное и своевременное лечение всех стоматологических заболеваний играет очень важную роль».

Диагностика пульпита у детей состоит из следующих этапов:

  • опрос малыша и родителей по поводу интенсивности боли и других жалоб,

    Диагностика пульпита у детей
    Врач оценивает состояние слизистой, а также реакцию зуба на надавливание.
  • врач оценивает овал лица ребенка, состояние лимфоузлов на шее,
  • стоматолог оценивает состояние слизистой оболочки, толщину дентинного слоя, болезненность зуба при накусывании и надавливании,
  • может понадобиться рентгеновский снимок.

Важный этап – дифференциация пульпита с заболеваниями, имеющими схожие признаки:

  • глубокий кариозный процесс,
  • гайморит,
  • периодонтит,
  • отит.

Как лечится пульпит молочных зубов? Существует две принципиально разных методики лечения заболевания:

  • консервативный (с сохранением жизнеспособности пульпы),
  • хирургический (пульпу удаляют).

Современная детская стоматология благодаря инновационным методикам диагностики и лечения дает возможность сохранять молочные зубки у детей даже в самых сложных случаях, чтобы обеспечить их смену постоянными в положенный срок. Рассмотрим эти два метода лечения пульпита у детей подробнее.

Консервативная методика лечения

Консервативный метод может быть использован при частичном остром или фиброзном хроническом пульпите, когда еще не произошло полное разрушение пульпы и изменений в ее структуре. При правильной диагностике стоматологу удается сохранить пульпу жизнеспособной. Относительными противопоказаниями к использованию данной методики являются множественный кариес и некоторые виды соматических патологий.

Этапы проведения консервативной терапии:

Пульпит у детей
Консервативная методика позволяет сохранить пульпу.
  • обезболивание,
  • врач удаляет пораженные кариесом участки тканей зуба,
  • полость промывают антисептическим раствором,
  • в полость закладывают лечебную пасту, содержащую гидроксид кальция,
  • зуб закрывают пломбой.

Консервативная методика лечения также предполагает применение некоторых физиотерапевтических процедур.

Хирургический метод

Хирургический метод лечения пульпита временных зубов предполагает полное или частичное удаление нерва (пульпы). Методика проведения лечения зависит от стадии пульпита и его формы, а также степени разрушения зуба. Алгоритм работы стоматолога во всех случаях будет следующим:

  • обезболивание,
  • полость зуба вскрывается, все пораженные участки удаляются бором,
  • пульпу удаляют,
  • зуб обрабатывают антисептическим препаратом,
  • врач закладывает в полость лечебную пасту,
  • устанавливается пломба.

Различают 3 методики хирургического лечения пульпита у детей:

  1. Витальная экстирпация применяется для лечения зубов, у которых полностью сформировались корни. При этом врач удаляет пульпу, каналы пломбируются с использованием специфических лекарственных средств, которые со временем рассасываются.
  2. Витальная ампутация предполагает удаление той части пульпы, которая была инфицирована. Обычно эта область пульпы располагается в коронковой части. После этого зуб остается живим, он получает необходимое питание от организма, поэтому продолжает нормально функционировать и выполнять свою роль в ряду.

    Депульпация зуба
    Хирургический метод предполагает удаление пульпы или ее части.

При использовании данной методики необходимо исключить наличие воспалительного процесса тканей периодонта. Способ может быть использован при любой форме пульпита при сформированной корневой системе.

  1. Девитальная ампутация – суть процедуры заключается в использовании для пораженной части пульпы лекарственных средств для некротизации. Это специальная паста, которая закладывается в зуб на некоторое время для умерщвления пульпы. В зубы с одним корнем пасту закладывают на сутки, в многокорневые – на двое суток.

После этого пасту вместе с пульпой удаляют, в полость помещают на несколько дней тампон, пропитанный резорцин-формалиновой жидкостью. Во время третьего визита к стоматологу ребенку ставят постоянную пломбу. Образованную полость заполняют специальным веществом, которое предотвращает дальнейший распад тканей. Для проведения процедуры чаще всего используют аппликационную анестезию.

При незрелой корневой системе методы витальной и девитальной ампутации не используются, так как нет возможности полноценного воздействия на пульпу. При этом также затрудняется процесс обработки каналов. Именно поэтому в детской стоматологии чаще всего применяют ампутацию и билогический метод лечения.

Ошибки врачей при лечении детского пульпита

В процессе лечения пульпита у детей врачебные ошибки происходят чаще, чем при лечении взрослых пациентов. Связано это со спецификой приема: малыш может плакать, не открывать рот, нервничать и вырываться. Часто чтобы снизить риск возникновения осложнений и проблем при лечении неусидчивых малышей стоматологи применяют метод девитальной ампутации пульпы.

Возможные ошибки стоматологов:

  1. Врач может неправильно разместить лечебную пасту для девитализации пульпы. Если ребенок ведет себя неспокойно, стоматолог может поставить лекарство не на нерв, а на мягкое дно полости зуба. В таком случае паста не будет действовать на нерв и малышу начнет болеть зуб еще сильнее. В таком случае необходимо повторить процедуру и поставить пасту заново.
  2. Врач может установить лекарство на десну (у детей полость нередко занята разросшимися тканями десны или же располагается близко от десневого края). В этом случае малыша будут беспокоить болевые ощущения, на десне может появиться ожог.
  3. В процессе лечения корневых каналов молочного зуба может начаться кровотечение, если верхушки корней еще несформированы.

detstoma.ru

Лечение пульпита молочных зубов у детей

Стоит заметить, что развитие болезни можно распознать по некоторым факторам:

  • Появляется боль в зубах;
  • Воспаляются околозубные ткани;
  • Появляется неприятный запах изо рта;
  • Реагирование зубов на холодную и горячую пищу;
  • Повышение температуры.

Лечение пульпита молочных зубов у детей не должно вызывать сомнения родителей. Не стоит сразу удалять зуб, поскольку может возникнуть нарушение образования прикуса. При лечении на первоначальном этапе в зуб закладывают лекарство, чтобы «убить нерв». Затем чистятся корни, в них закладывается специальная паста, а на сам зуб устанавливается пломба.

Также в нашей клинике мы предлагаем и более прогрессивные методы лечения, зарекомендовавшие себя с положительной стороны. Ребенку не придется часто приходить на прием. В процессе удаляется пульпа, тщательно очищается полость зуба, внутрь которого закладывается специальная паста. Со временем она рассосется вместе с корнем молочного зуба.

Лечение пульпита зубов с несформированными корнями у детей

Особенностью зубов является длительное формирование их корней. Нередко кариес возникает в момент, когда корни еще не закрылись. Характерной чертой заболевания является сильная боль без видимых признаков, и активизируется она при употреблении холодной или горячей пищи.

Консервативный метод лечения предполагает сохранение пульпы. При этом вскрываются и очищаются только пораженные места, в которые впоследствии закачивается пломбирующая паста. Лечение производится за один раз и позволяет избежать серьезных последствий.

Лечение пульпита зубов у детей с несформированными корнями может происходить и хирургическим методом. Суть его заключается в удалении коронкового нерва и содержимого каналов. При этом сохраняется корневая пульпа. Для пломбирования применяются специальные стоматологические пасты.

Цена на лечение пульпита

Стоимость работ дантиста зависит от степени поражения зуба кариесом, применения материалов и глубины развития самого пульпита. Она может быть увеличена в связи с использованием анестезии и проведением рентгенологического исследования. Цена на лечение пульпита у детей зависит и от того, какой зуб предстоит лечить: молочный или постоянный. Во внимание берется наличие каналов и методика лечения.

Лечение пульпита зуба у ребенка можно избежать, если правильно ухаживать за полостью рта. Необходимо своевременно лечить кариозные образования на поверхности зубов, проводить профилактические осмотры.

Наши специалисты всегда с радостью расскажут вам о правильном уходе за зубами, дадут необходимые бесплатные консультации. Стоматологи нашего центра находят правильный подход к каждому ребенку, чтобы вмешательство проходило как можно комфортнее и не причиняло боли и беспокойства малышу.

Помните, что здоровые зубы ребенка – это спокойное и счастливое будущее малыша.

stomat41.ru