Перфорация корня зуба симптомы

Зубная боль всегда доставляет человеку много неприятных ощущений. Помимо кариеса такой дискомфорт может вызывать и зубная перфорация. О том, что это такое и каким образом проводится его лечение, будет рассмотрено в этой статье.

Перфорация зуба — это дефект её тканей и появление отверстия между ротовой полостью и зубными каналами.

Возникает из-за:

  1. Если кариес не был вылечен вовремя.
  2. При механических травмах твердых тканей. Эти травмы пациент может получить в следующих ситуациях: вследствие удара; если стоматолог слишком сильно нажимал на рабочий инструмент во время лечения.
  3. При анатомических особенностях корневых каналов, а именно они имеют такие изгибы, из-за которых лечащий врач не может полностью вылечить больной зуб клиента.

перфорация зуба

Существует несколько типов перфорации:

  1. Старая. В этом случае лечение поврежденного участка было начато не вовремя. И поэтому в тканях пошел процесс заражения.
  2. Свежая. Сразу после травмы зуба пациент обратился за помощью к специалистам.

Такие неприятные ощущения могут возникать в таких местах, как:

  1. Стенки зуба.
  2. Дно зубной полости.
  3. Область корневой системы.

Перфорация в области зубной коронки

сломанный зуб

Возникновение патологического отверстия в области коронки является наиболее частым случаем в стоматологической практике.

Такая проблема может располагаться в двух местах ротовой полости:

  1. В стенке зубной полости.
  2. В области дна зуба.

Такой вид осложнений обычно появляется из-за того, что ротовая полость больного имеют свои индивидуальные особенности:

  1. Тонкая стенка зуба.
  2. Корни располагаются не по центральной оси.
  3. Зуб лечился несколько раз.
  4. При лечении не была полностью видна полость, поэтому стоматолог не смог достаточно хорошо рассмотреть необходимые ткани.

Симптомы

Перфорация в области коронки может возникать в том случае, если:

  1. У больного возникает периодонтальный абсцесс, который представляет собой воспалительный процесс на верхушке корня.
  2. Флюс под коронкой.
  3. Образование дырки в десне, которая возникает после принятых мер по удалению гноя после перенесенного периодонтального абсцесса. Этот дефект на десне называется свищ.

Лечение

Для лечения заболевания, возникающего под коронкой, необходимо выполнить следующие действия:

  1. Обратиться к специалисту, который после рентгеновского заключения сможет решить необходимо ли заново лечить корневые каналы или нет.
  2. Если больному была установлена коронка при помощи штифта, то этот стоматологический материал придется сначала снять.
  3. Нужно распломбировать каналы, и после их специальной обработки провести повторно пломбировку.

В сложных ситуациях лечащий врач может направить своего клиента к врачу – хирургу. Данный специалист проведет следующую операцию:

  1. В костной ткани ротовой полости будет сделано отверстие.
  2. Через это отверстие врач проведет резекцию верхушки корня, который был ранее неверно запломбирован.
  3. После резекции проводится удаление мешочки с гноем.

Такая операция доставит пациенту меньше травматических ощущений. По времени данный операционный процесс длится около часа.


Перфорация в области корня

перфорация корня зуба

Перфорация (прободение) в месте зубного канала также является популярным осложнением. Если лечение было проведено неправильно, то возникает вероятность того, что этот зуб придется пациенту удалить.

Данный вид заболевания бывает нескольких видов:

  1. В середине корня. Это может произойти по следующим причинам: Обработка канала проводилась неправильно; Проблемный участок перелечивался несколько раз; Пломбировка каналов была сделана не полностью.
  2. На верхней части корня такая проблема может возникнуть вследствие того, что стоматолог для проведения данного лечения неверно подобрал рабочий инструмент.
  3. Между зубными корнями перфорация чаще всего возникает в процессе лечения корневого канала, когда специалист во время обработки больного зуба использует неподходящий по размеру и гибкости инструмент.

Симптомы

перфорация корня зуба

Прободение зубного корня имеет следующие симптомы:

  1. Болевые ощущения в десне.
  2. Область десны может воспалиться.
  3. Зуб, который доставляет дискомфорт пациенту, со временем может начать шататься.

При наличии хотя бы одного неприятного ощущения, рассмотренные выше, пациенту необходимо незамедлительно обратиться за помощью к стоматологу.

Если затянуть с осмотром у специалиста, то такой дискомфорт может иметь следующие последствия:


  • отит;
  • абсцесс;
  • гайморит;
  • флегмона;
  • зубная кость может загноиться, и есть большая вероятность того, что этот воспалительный процесс передастся соседним зубам.

Лечение

Для того, чтобы избавить пациента от перфорации корня, используют следующие лечебные методы.

Консервативное лечение будет возможно лишь в том случае, если дефект находится рядом с коронкой.

осмотр зуба

Такое лечение проводится двумя методами:

  1. Главный зубной канал будет опломбирован;
  2. Перфорацию закрывают при помощи специальной вкладки.

К хирургическому способу относят резекцию верхушку корня.

Консервативно-хирургическое лечение назначают больному в том случае, если:

  1. Пломбирование произошло неудачно.
  2. В анамнезе пациента имеется постоянное периодонтическое воспаление.


Возможные осложнения

Главной опасностью такого стоматологического заболевания является то, что оно не имеет выраженных симптомов. И за время поражения в зубной ткани могут появиться образования, способные привести в потере зуба.

Осложнениями перфорации являются:

  1. Гранулема, которая представляет собой очаг инфекции в ткани зубной кости.
  2. Зубная киста опасна тем, что при несвоевременном лечении заражению может подвергаться не только полость десны, но и другие системы организма.

В поврежденном месте корень ломается, что может привести к:

  1. Инфицированию ткани.
  2. Потери больного зуба.
  3. Челюсть пациента может стать несимметричной.
  4. Клиент испытывает неприятные ощущения во время употребления пищи, а также в тот момент, когда он открывает или закрывает рот.

В десне может остаться целый корень или его частичка. Такое может произойти, если врач провел неграмотное лечение.

Из-за такого недосмотра произойдет следующая неприятная ситуация:

  1. Оставшийся корень со временем обрастет мягкими тканями.
  2. Произойдет воспаление десны.
  3. Потребуется срочное хирургическое вмешательство, перед которым пациенту будет сделан общий наркоз.

Способы избежать процедуры

осмотр зубов

Правильное эндодонтическое лечение, к которому относятся:

  1. Рентгеновское обследование корневых каналов. Благодаря такому исследованию можно будет увидеть, как именно располагаются зубные каналы у конкретного пациента.
  2. Если у пациента на больном зубе имеются коронки, то сначала их нужно будет снять. И только после этого можно заниматься лечением.

Хорошая квалификация стоматолога. Специалист должен соблюдать следующие правила:

  1. Стоматологический инструментарий обязательно должен быть безопасным и не устаревшим.
  2. Обращать внимание на индивидуальные особенности зубов пациента.
  3. Контролировать лечение при помощи рентгеновских снимков.
  4. Иметь хороший доступ к больному месту, который беспокоит пациента.

Как видно из написанного выше, при появлении любых неприятных ощущений в области зуба и особенно при воспалении десны пациенту в обязательном порядке нужно обратиться за помощью к квалифицированному специалисту.

Своевременно начатое лечение поможет больному избежать более серьезных осложнений с зубами.

stomatolab.com

Виды перфорации корня зуба


Перфорация зуба  — это сообщение между внутренними полостями зуба с внешней средой или окружающими тканями. Такое сообщение может появиться естественным путем, например, в результате кариозного процесса зуб может «прогнить» насквозь или в результате действий стоматолога.

Перфорация может локализоваться:

  • в районе дна пульпарной камеры зуба.
  • в стенке корня;

Причины перфорации корня зуба

Появление перфорации корня зуба при стоматологическом вмешательстве обусловлены:

  • Сильными изгибами корневых каналов (т.е. индивидуальные особенности в анатомии корневых каналов). Дело в том, что стоматолог использует инструменты, которые изначально прямые и при их введении в корневой канал они могут проткнуть его в не запланированном месте.
  • Зубы, леченные ранее резорцин-формалиновым способом. Эта методика широко использовалась в СССР. В результате такого лечения, корневой канал не очищали от содержимого, а заливали лекарственной смесью. Под воздействием этой смеси зуб становился стекловидным и менял свой цвет на красно-коричневый. Однако через несколько лет после такого лечения зубы начинают разрушаться, а микроорганизмы, которые были не вычищены из корневого канала, начинают размножаться, приводя к воспалению на верхушке корня, гранулеме или кисте. В таком случает врач стоматолог начинает очищать корневые каналы заново. Однако, в корне зуба за эти годы формируется очень прочная «стекловидная» субстанция. Она намного прочнее ткани корня. В результате попыток такой канал распломбировать, стоматолог протыкает канал в не нужном месте.

  • Частая причина перфорации корня зуба — это неумелое расширение корневого канала для подготовки его для внутрикорневого штифта или внутрикорневой вкладки. Стоматолог может поспешить, и вращающийся инструмент проткнет канал в неположенном месте.
  • В клиниках, где не используют радиовизиограф для контроля формы корневого канала, врач не знает заранее, как идет корень зуба. Если стоматолог начинает искать корневой канал «наобум», предварительно не сделав рентгеновский снимок. В таком случае он с большой вероятностью сделает в зубе перфорацию.
  • Одни из самых опасных перфораций корня зуба — ленточные перфорации, появляются от чрезмерного расширения корня зуба. Стоматолог, не использующий рентгеновские снимки, может перестараться при очистке и расширении корневого канала, в результате чего просверлит в нем перфорацию.

Естественная причина появления перфорации — это кариозное разрушения зубных тканей. Если пациент затягивает с лечением зубов, то «гниение» зуба может пройти насквозь.

У некоторых пациентов риск возникновения перфорации корня зуба более высок:


  • при затруднении в  открывании рта. В данном случае стоматолог плохо видит, что делает, что увеличивает риск перфорации.
  • при неровных зубах и патологии прикуса. Корни зубов в таком случае располагаются атипично, а стоматолог ищет их в привычных местах. Такие зубы наиболее часто подвергаются перфорации.
  • при узких, коротких, кривых корневых каналах.
  • при лечении зубов через искусственную коронку.
  • при наличии резорцин-формалиновых зубов.
  • при перелечивании зубов, леченных в СССР или государственных стоматологических поликлиниках.

Симптомы перфорации корня зуба

Нужно отметить, что на первых порах, если у пациента возникла перфорация корня зуба и стоматолог не закрыл ее, то пациент никаких неприятных ощущений испытывать не будет.

Клиническая картина наступит только тогда, когда в области перфорации в костной ткани челюсти возникнет воспалительный процесс. На это может уйти несколько лет.

Перфорация с воспалительным процессом дает следующую симптоматику:

  • самопроизвольными болями в области пораженного зуба;
  • отеком и покраснением десны над областью воспаления;
  • наличием свища на десне
  • образование флюса
  • резкими болями при надкусывании пораженным зубов твердой пищи

Диагноз перфорация корня зуба в некоторых случаях ставится достаточно сложно.

Стоматолог проводит радиовизиографию зуба или использует компьютерную томографию. На томографии перфорации можно заподозрить в местах, где костная ткань воспалена. Однако в случаях, когда причиной перфорации корня зуба является корневой штифт или вкладка, это четко видно на снимке или томографии.


Иногда для определения места перфорации необходимо предварительно расчистить корневые каналы от старого пломбировочного материала.

Лечение

Определения тактики лечения зуба с перфорацией зависит от ее локализации и от размера воспаления в костной ткани в ее области.

Тактика врачей стоматологов клиники «Бионик Дентис»

Многолетний опыт и обучение в Германии привели нас к оптимальной методике, дающей 90% процентов положительных исходов лечения:

  •  С зуба снимается старая или временная пломба. Этим стоматолог получает доступ к пульпарной камере зуба.
  • Корневой канал очищается ультразвуковым наконечником. Мы используем ультразвуковую систему SIROSONIC SIRONA (Германия).
  • При обнаружении канала он очищается при помощи компьютерной системы машинной обработки корневых каналов. Мы используем эндодонтическую систему последнего поколения от компании VDW (Германия)
  • Используются инструменты — файлы, из особо прочного медицинского сплава. Этими инструментами канал очищается от остатков пломбировочного материла и инфекции.
  • Очищенный корневой канал и перфорация дезинфицируется французским антисептическим раствором от компании SEPTODONT.
  • Антисептический раствор активизируется ультразвуком. Эффект кавитации, вызываемый ультразвуком заставляет активизироваться антисептик и проникать на максимальную глубину в ткани зуба и очищать перфорацию.
  • Перфорация обрабатывается лазером. Использование лазерной установки SIROLASER SIRONA SIEMENS (Германия) позволяет нашим врачам провести максимально тщательную обработку, не доступную другим методам. Именно лазер обеспечивает благополучный исход лечения.
  • Перфорация корня закрывается особым препаратом — биокерамикой. Это новая разработка ученых — препарат на основе неорганических соединений. Биокерамика исключительно биосовместима, не токсична, не дает усадки и химически стабильна в биологическом окружении. И кроме того, что очень важно для эндодонтии, биокерамика не приводит к воспалительной реакции будучи даже выведенной за пределы корневого канала.
  •  Корневой канал пломбируется по методике 3D. Это уникальная методика разработана в Германии. При таком способе горячим пластиком (альфа гуттаперчей) заполняется корневой канал и перфорационный канал в некоторых случаях. Методика обеспечивает пожизненный герметизм канала, что является залогом отсутствия рецидивов заболевания.
  • Зуб восстанавливается пломбой, вкладкой или коронкой.

 

Мы спасаем зубы с перфорацией благодаря уникальному оборудованию, препаратам и квалификации стоматологов:

  • Лечение перфораций проводится нашими стоматологами под увеличением с использованием стоматологического микроскопа или бинокулярных луп.
  • При лечении используется немецкая компьютерная система очистки корневых каналов, что дает возможность стоматологу точно продвигаться по корневому каналу очищая его.
  • Каждый этап лечения контролируется радиовизиографической системой XIOS SIEMENS (Германия). Как было сказано выше, перфорации обычно бывают на зубах с искривленными каналами, поэтому стоматолог должен визуально видеть, где он находится.
  • При проведении рентгеновский снимков мы используем контрастное вещество, которое четко определяет место перфорации.
  • Корневой канал и перфорация от загрязнений очищается при помощи ультразвуковой системы SIROSONIC SIEMENS.
  • Для дезинфекции каналов мы используем французские антисептики широкого спектра действия компании. Этот препарат признан максимально эффективным в своей области.
  • Главной особенностью лечения перфорации в нашей клинике является использование стоматологического лазера SIROLASER SIEMENS. Данная установка последнего поколения позволяет нам провести стерилизацию корневого канала, области перфорации и лазерную обработку дефекта в стенке канала, что в разы увеличивает вероятность заживления тканей и снимет воспаление.
  • Мы используем препараты биокерамики премиального уровня, данная биокерамика имеет 100%-ную совместимость с тканями зуба и надежно закрывает перфорационное отверстие.

К сожалению, бывают ситуации, когда зуб с перфорацией корня приходится удалить:

  • разрушения корня зуба более чем на 3 мм;
  • подвижности зуба 4 степени;
  • развития периостита;
  • развитие остеомиелита
  • размягчение корня зуба

После удаления зуба пациенту в обязательном порядке назначают прием антибиотика.

Прогноз лечения перфорации корня:

Методика, используемая в клинике «Бионик Дентис» дает возможность утверждать: 95% зубов с перфорациями возможно успешно вылечить, и они будут служить десятилетиями.

Мы накопили большой опыт в применении методики и являемся экспертами в этом вопросе.

У зубов с леченными перфорациями есть один момент, который важно учитывать:

данные зубы не должны быть использованы в качестве опоры под мостовидные протезы.

За многие годы практики в нашей клинике успешно вылечено более 500 зубов с перфорациями, и мы имеем возможность наблюдать за такими пациентами с 2006 года.

Если вам необходимо вылечить зуб с перфорацией и спасти его от удаления, мы приложим к этому весь наш опыт и техническое оснащение.

bionicdentis.ru

Почему болит зуб после удаления нерва из зуба  –

Боли после лечения пульпита – могут быть незначительными, а могут носить острый характер. Появление болей может быть связано с травмой (в меньшей степени), но чаще всего – с развитием воспаления.

1.  Травма тканей в области верхушки корня зуба  –

Так как лечение связано с удалением воспаленной пульпы (сосудисто-нервного пучка) и пломбированием корневых каналов, то вполне резонно могут возникать незначительные болевые ощущения из-за того что:

  • В процессе удаления пульпы происходит отрыв сосудисто-нервного пучка на уровне верхушки корней зуба,
  • Была проведена инструментальная обработка корневых каналов. В ее процессе кончики инструментов,  немного выходя из корневого канала за верхушку корня, могут травмировать ткани в области верхушки корня.
  • Проведена медикаментозная обработка корневых каналов  путем промывания их антисептиками. Антисептические средства  могут попадать в небольших количествах за пределы корневых каналов – в ткани в области верхушки корня. Т.к. в стоматологии используют очень сильные антисептики, то они действительно могут оказать раздражающее действие.

Если зуб был запломбирован правильно, то зубная боль после удаления нерва держится 1-3 дня и исчезает.

2.  Некачественное пломбирование корневых каналов  –

О некачественном лечении говорят в первую очередь симптомы: болевые ощущения, припухание десны. Но очень часто воспаление может развиваться незаметно, и тогда его можно определить только по рентгенограмме. Есть несколько основных признаков некачественного пломбирования корневых каналов, которые Вы сможете даже самостоятельно определить по рентгенограмме, прочитав эту статью.

Признаки некачественного пломбирования корневых каналов:

  • Корневые каналы запломбированы не до верхушки корня 
    напомним, что пульпит – это воспаление пульпы зуба, связанное с попаданием в нее микроорганизмов. В процессе удаления пульпы, расширения каналов, их медикаментозной обработки какое-то количество микрофлоры в канале конечно же остается. И если канал пломбируется не до верхушки корня или плохо обтурирован пломбировочным материалом (неплотно заполнен, есть поры), то на протяжении незапломбированного участка канала в его просвете будет размножаться инфекция.

    Эта инфекция будет проникать в окружающие зуб ткани через отверстие на верхушке корня. В результате у верхушки корня возникнет так называемый Периодонтальный абсцесс (гнойный мешочек). Такое заболевание называется уже периодонтитом.

    На рис.1-2 вы можете увидеть рентгенограммы зубов после неудачного лечения пульпита. Белыми стрелками показаны недопломбированные участки корневых каналов. Черными стрелками ограничены области, где локализуется периодонтальный абсцесс (на рентгене он выглядит как интенсивное затемнение у верхушки корня).

    Периодонтальный абсцесс (ограничен черными стрелками) в области верхушек корней нижнего зуба  Периодонтальный абсцесс (ограничен черными стрелками) в области верхушки корня нижнего зуба  Качественно запломбированные корневые каналы трех нижних резцов (стрелочки указывают на верхушки корней)

    На рис.3 Вы можете увидеть как должны выглядеть на рентгене качественно запломбированные корневые каналы. Черными стрелками показаны места, где заканчиваются верхушки корней (до которых и должен быть запломбирован канал).

    Что делать, если корневые каналы запломбированы не до верхушки корня:
    необходимо полностью перелечивать зуб, и чем быстрее, тем лучше, пока воспаление у верхушки корня не привело к потере зуба. Для это нужно распломбировывать корневые каналы и пломбировать их вновь. Так же существует хирургический метод лечения, который можно применить, если корневой канал плохо запломбирован только у самой верхушки корня, а на остальном протяжении канала запломбирован хорошо. В этом случае можно сделать операцию резекции верхушки корня зуба. В этом случае снимать коронку, распломбировывать каналы – не придется.

  • Пломбировочный материал выведен за верхушку корня  –
    если в процессе пломбирования корневых каналов пломбировочный материал выводится за верхушку корня, то это также может вызывать болевые ощущения. На рис.4-5 вы можете увидеть рентгенограммы, на которых хорошо виден пломбировочный материал, выведенный за верхушку корня. Черными стрелками на рис.4-5 показаны верхушки корней (в норме корневой канал пломбируется не дальше этой точки). Белыми стрелками показан выведенные излишки пломбировочного материала (на рис.4– это гуттаперча, а на рис.5– это пломбировочная паста).

    Вывод гуттаперчи за верхушку зуба  Введение пломбировочной пасты в нижне-челюстной канал

    Что делать, если корневые каналы перепломбированы:
    вопрос решается индивидуально.Если выведено незначительное количество материала, то боли могут стихнуть достаточно быстро, и в таком случае перелечивать зуб не нужно. В крайнем случае – зуб может поболеть до 1-2х месяцев. Решение о том: нужно ли ждать два месяца, чтобы боль стихла – может приниматься исходя из динамики болевых ощущений. Если боли не острые и они постепенно уменьшаются, то вполне возможно обойтись без перелечивания зуба.

    Если выведено большое количество материала, то здесь может потребоваться хирургическое лечение, которое будет также заключаться в проведении операции резекции верхушки корня. В этом случае в проекции корней зуба делается отверстие в кости, через которое убираются излишки пломбировочного материала. Операция не очень сложная, длится порядка 30-40 минут.

  • Отлом инструмента в корневом канале 
    в процессе механической обработки корневого канала, либо в процессе его пломбирования – использующиеся для этого инструменты могут сломаться в корневом канале. В некоторых случаях их удается достать, в некоторых, например, если ломается кончик инструмента в верхушечной трети корня – достать такие отломки не представляется возможным. В большей степени – это вина врачей, нарушающих технику использования инструментов.

    Исключением могут быть случаи, когда корневые каналы сильно искривлены. Естественно, что такой отломок не даст полностью запломбировать корневой канал, а это приведет к размножению инфекции в незапломбированной части канала и последующему развитию воспаления в окружающих зуб тканях. На рис.6-8 Вы можете увидеть отломки инструментов в корневых каналах.

    Отломок инструмента в корневом канале (показан стрелочкой)  Отломок инструмента в корневом канале (показан стрелочкой)  Отломок инструмента в корневом канале (показан стрелочкой)

     

  • Перфорация корня зуба 
    в процессе инструментальной обработки корневых каналов и вкручивая в них штифтов – может возникнуть перфорация. Перфорация – это «нефизиологическое отверстие» в стенке корня, которое сделано врачом (рис.11). Перфорации – одна из самых сложных проблем в стоматологии. Их возникновение чаще всего связано с халатностью врача. Но иногда они возникают по объективным причинам, например, когда корневые каналы излишне искривлены.

    На рис.9-10  Вы можете увидеть рентгенограммы, на которых показаны перфорации корня зуба, допущенные при установке штифтов в корневых каналах. Корневые каналы прямые, не искривлены, что говорит о том, что в обоих случаях это безграмотная работа врача. В обоих случаях штифты через стенку корня введены прямо в костную ткань. На обоих снимках в области перфораций можно увидеть интенсивное затемнение (ограниченное черными стрелками), что говорит о развитии периодонтального абсцесса.

    Перфорация корня зуба, допущенная при установке штифта в корневом канале  Перфорация корня зуба, допущенная при установке штифта в корневом канале  Инструмент для обработки корневых каналов, выступающий через перфорацию

    Перфорации могут быть предсказуемы при работе в сильно изогнутых, узких, труднопроходимых корневых каналах. В этом случае бывает иногда практически невозможно произвести качественною инструментальную обработку таких каналов. И такое порой случается порой даже с очень хорошими врачами. Но когда каналы «среднестатистические», то возникновение перфорации связано, как правило, только с ошибкой врача.

    Что делать при перфорациях:
    такую патологию очень сложно исправить. Для закрытия перфораций применяются специальные дорогие материалы, например, Про-Рут. Если возникла перфорация по вине врача, клиника обязана произвести такое лечение за свой счет. Пломбирование «Про-рутом» может быть произведено в некоторых случаях как консервативно (изнутри зуба), так и (в некоторых случаях) при использовании хирургического доступа к перфорации.

    О стандартах качества в пломбировании корневых каналов читайте в статье:
    →   «Стандарты пломбирования корневых каналов»

24stoma.ru

Так же как и перфорации в области верхушки корня, перфорации боковой стенки канала чаще всего возникают в результате неправильного формирования эндодонтического доступа или несоблюдения основных принципов инструментальной обработки каналов. Кроме того, при использовании жестких стальных инструментов в искривленных каналах при выпрямлении канала может возникнуть ленточная перфорация на внутренней кривизне корня зуба (рис. 13.12А). Благодаря большим размерам и сложной конфигурации ленточные перфорации являются серьезным осложнением эндодонтического лечения, которое чаще всего приводит к потере корня или удалению зуба.

Лечение боковых перфораций корня возможно и проводится в соответствии с принципами, описанными выше для перфораций в апикальной части канала. При этом особенно важно попытаться вернуться в основной канал. Если это возможно, лечение зуба проводится традиционным способом (рис. 13.12В). Если же участок корня, расположенный апикальнее перфорационного отверстия, не поддается инструментальной обработке, перфорированный корень обычно удаляется.

Перфорации боковой стенки корня
Рис. 13.12. А — рентгенограмма моляра нижней челюсти после эндодонтического лечения, выполненного с нарушением технологии. Инструментальная обработка дистального корня выполнена не полностью. Канал перепломбирован. Мезиальный канал обработан не на полную рабочую длину, при этом на внутренней кривизне канала в области бифуркации отмечается ленточная перфорация. В — моляр нижней челюсти с сильно изогнутым дистальным корнем. На наружной кривизне корня отмечается боковая перфорация. Выполнена обтурация корневого канала и перфорационного отверстия.

Перфорации боковой стенки корня
Рис. 13.13. А — рентгенограмма второго премоляра нижней челюсти с перфорацией корневого канала и выведением корневого штифта в периапикальные ткани. В — создан хирургический доступ к перфорационному отверстию, проведено укорочение штифта, а перфорационное отверстие запломбировано амальгамой и изолирующим лаком.

В однокорневых зубах, несущих особую функциональную нагрузку, может быть предпринята попытка хирургического обнажения области перфорации с последующей инструментальной обработкой и пломбированием недоступной части канала через перфорационное отверстие. Однако в большинстве случаев такие зубы подлежат удалению.

Перфорация при постановке штифтов

Нередко перфорации корня возникают при обработке корневного канала для корневого штифта. Обычно это бывает связано с тем, что в процессе удаления гуттаперчи и расширения канала для штифта жесткими борами большого диаметра врач неверно оценивает направление корней.

В большинстве случаев перфорации, возникающие при формировании ложа для штифта, бывают слишком обширными, чтобы их можно было закрыть со стороны корневого канала. В этом случае следует предпринять попытку хирургического обнажения перфорационного отверстия с его последующим пломбированием со стороны наружной поверхности корня (рис. 13.13). При этом штифт устанавливается в канал перед проведением хирургического вмешательства. Это позволяет удалить излишки цемента из периодонта, вышедшие через перфорацию. Перфорационное отверстие обтурируется материалом для ретроградного пломбирования.

Облитерация корневых каналов

Облитерация корневых каналов встречается в зубах, требующих эндодонтического лечения, достаточно часто. У пациентов старшего возраста она может носить генерализованный характер. В других случаях она развивается в ответ на длительно существующее хроническое воспаление или травматическое повреждение зуба. В зубах после подвывиха или полного вывиха облитерация носит непредсказуемый, нерегулярный характер из-за образования твердотканных включений в реваскуляризированных тканях корневого канала. В других случаях облитерация возникает за счет аппозиционного образования дентина вдоль стенок корневого канала, что в конечном итоге приводит к его сужению с истончением пульпы. При этом следует помнить, что истонченный тяж пульпы бывает настолько узким, что его не всегда удается разглядеть на рентгенограмме. Иными словами, иногда в зубах с рентгенологической картиной полной облитерации корневые каналы могут быть беспрепятственно пройдены 8-м или 10-м номером К-файла на полную рабочую длину. В других случаях клинически частичная облитерация каналов может возникать в устьях в результате отложения вторичного дентина в ответ на кариозное поражение, стираемость эмали и другие внешние раздражители.

В случае облитерации апикальной части канала обработка и пломбирование проводятся до уровня облитерации, при этом не следует прилагать титанические усилия к тому, чтобы пройти минерализованные ткани в области верхушки корня.

Перфорации боковой стенки корня
Рис. 13.14. А рентгенограмма моляра нижней челюсти после пульпотомии. В области дистального корня наблюдается очаг рентгенологического просветления. В — проведено повторное эндодонтическое лечение зуба, однако пройти каналы на полную рабочую длину не удалось в связи с облитерацией в области верхушек корней. После 4 нед. лечения гидроокисью кальция проходимые части каналов были запломбированы. С — контрольный снимок через 10 мес. Отмечается исчезновение патологического очага в периапикальных тканях. Это указывает на то, что, несмотря на неполную инструментальную обработку, в системе корневых каналов удалось добиться полной элиминации бактериальной флоры.

Прогноз данного метода лечения благоприятный (рис. 13.14). Если облитерация захватывает коронковую часть канала, минерализованные ткани следует постараться пройти бором или эндодонтическим зондом. В зубах с прямыми корнями облитерированные каналы можно попытаться полностью пройти бором. Это может потребоваться в резцах с облитерацией корневых каналов, возникшей в результате травмы зуба, поскольку со временем в 20% таких зубов возникают признаки эндодонтической патологии. При использовании данного подхода полость эндодонтического доступа должна быть больше, чем обычно, поскольку это позволит хорошо осветить рабочее поле с использованием волоконной оптики. Минерализованные ткани, заполняющие канал, обычно отличаются по цвету от первичного дентина. Чаще это бывает темная ткань, однако возможны случаи, когда она имеет вид стеклоподобной субстанции. Разница в цвете является основным ориентиром при прохождении облитерированного канала бором. Рентгенограммы, выполненные в различных проекциях, позволяют убедиться в правильности направления, выбранного для сверления. Периодически следует проводить ирригацию канала большими объемами хелатного агента (ЭДТА), а также зондирование К-файлом для обнаружения устья основного канала (см. рис. 13.15). Если основной канал найти не удается, препарирование проводят до верхушки корня. Если это оказывается технически невозможно, зубы с облитерированными каналами подлежат хирургическому лечению с последующим ретроградным пломбированием (см. рис. 6.30). Однако при этом следует помнить, что, несмотря на рентгенологические и клинические признаки облитерации корневого канала, в нем всегда будут сохраняться микроскопические остатки некротизированных тканей. Эти ткани могут содержать микробы, продукты жизнедеятельности которых проникают в окружающие ткани, вызывая рецидив воспаления, несмотря на проведенное ретроградное пломбирование.

Перфорации боковой стенки корня
Рис. 13.15. А — рентгенограмма резцов нижней челюсти с симптоматическим апикальным периодонтитом и облитерацией корневых каналов. В — после начальной обработки устьевых частей каналов шаровидным бором, установленным в низкоскоростном наконечнике, каналы удалось обнаружить и полностью обработать.

Перелом инструмента

Если в процессе эндодонтического лечения происходит перелом инструмента в канале, следует приложить все усилия к его извлечению. Однако чаще всего перелом инструмента бывает связан с тем, что его вершину заклинивает в канале, а сам инструмент раскручивается, в результате чего удалить сломанный инструмент из канала бывает крайне сложно. Использование микроскопа в данном случае может быть неоценимым, поскольку с его помощью можно увидеть отломок инструмента в просвете канала (рис. 13.16). Следует также попытаться пройти канал вторым инструментом вдоль отломка первого.

Перфорации боковой стенки корня
Рис. 13.16. А — просвет канала со сломанным инструментом (фотография через микроскоп). Микроскоп настроен таким образом, чтобы в фокусе оказался именно отломок, поскольку это позволит извлечь его. В — рентгенограмма нежизнеспособного премоляра верхней челюсти с S-образным корнем и апикальным периодонтитом. При обработке канала произошел перелом инструмента, верхушка которого осталась в апикальной части канала. С — вдоль отломка в канал введен другой инструмент, и сделана попытка расширения пространства между отломком и стенкой канала. Это позволит высвободить инструмент и извлечь его с помощью ирригационных растворов. D — контрольная рентгенограмма через 1 год после лечения. Наблюдаются признаки полной ликвидации очага воспаления в периапикальных тканях.

Перфорации боковой стенки корня
Рис.13.17. А — вибрационные ультразвуковые насадки, специально предназначенные для извлечения фрагмента инструмента из канала. Инструмент, напоминающий по виду К-файл (слева), предназначен для удаления дентина и создания пространства между отломком инструмента и стенками канала. Если после этого извлечь инструмент не удается, может быть использован один из гладких инструментов. Эти инструменты не срезают дентин, а способствуют высвобождению инструмента за счет вибрации. В — рентгенограмма премоляра верхней челюсти с отломком инструмента в канале. С — отломок инструмента удален с помощью вибрационной насадки. D — поскольку отломок инструмента удалось извлечь, каналы были обработаны и запломбированы традиционным способом.

Для этого можно использовать стальной К-файл с активной верхушкой (см. рис. 13.16), а лучше никель-титановый ультразвуковой инструмент, по дизайну напоминающий К-файл (рис. 13.17). Если инструмент удается ввести в пространство между отломком и стенкой канала, вибрирующие движения ультразвуковой насадки позволяют высвободить сломанный инструмент из канала. При этом для выведения отломка используется ирригационный раствор (ЭДТА). Иногда бывает достаточно просто запломбировать пространство вокруг инструмента. К сожалению, даже это не всегда оказывается возможным, в результате чего канал удается запломбировать только до уровня сломанного инструмента (см. рис. 13.18).

Это значительно ухудшает прогноз лечения, особенно в зубах с нежизнеспособной пульпой и инфицированными корневыми каналами. В этом случае методом выбора является резекция верхушки корня с удалением отломка инструмента и ретроградным пломбированием.

Перфорации боковой стенки корня
Рис. 13.18. А рентгенограмма резца верхней челюсти с фрагментом каналонаполнителя, выведенного за пределы апикального отверстия. В периапикальной области отмечается небольшое рентгенологическое просветление. Удалить отломок инструмента не удалось, и канал был запломбирован, несколько не доходя до рентгенологической верхушки корня. В — на контрольной рентгенограмме, выполненной через 1 год после лечения, отмечается исчезновение очага рентгенологического просветления в периапикальных тканях. Это свидетельствует о том, что если выход инструмента в периапикальные ткани произошел после качественной очистки и дезинфекции канала, нет необходимости в его обязательно хирургическом удалении.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия

bone-surgery.ru

Что такое перфорация зуба?

Перфорация зуба (или прободение) — это формирование патологического сообщения между внутренними полостями и каналами зуба с окружающими тканями. Образование таких отверстий может быть связано с нанесением механической травмы, либо же оно является последствием запущенного кариозного процесса.

Перфорация может локализоваться:

  • в области дна зубной полости;
  • в стенке зуба;
  • в области зубного корня (апикальная, средняя или бифуркационная).

В зависимости от давности возникновения перфорация канала зуба может быть:

  • свежая, когда осложнение обнаруживается и лечится практически сразу же;
  • застарелая, при которой уже имеет место инфицирование зубных тканей, а с момента травмирования прошел достаточно большой промежуток времени.

Перфорация зубаНа фото: перфорация зуба

Причины

Перфорация дна, стенки или корня зуба может происходить в результате нескольких причин:

  1. Значительные изгибы корневых каналов (т.е. индивидуальные особенности в строении зубных каналов), которые усложняют процесс лечения. Особенно велика вероятность перфорации в случаях проведения расширения зубных каналов или при подготовке их к введению штифта.
  2. Механическое травмирование плотных зубных тканей, которое возникает при резких сильных ударах (при этом перфорация имеет вид трещины), а также неграмотных действиях врача-стоматолога и приложении значительной силы (в таком случае размеры перфорации будут зависеть от величины травмирующего инструмента).
  3. Кариозное разрушения зубных тканей. Несвоевременное обращение за стоматологической помощью или некачественное лечение кариозных полостей со временем приводят к тому, что плотные ткани истончаются, а затем и вовсе формируется сквозное отверстие в зубную полость или канал.

Существует ряд предрасполагающих факторов, которые увеличивают риски развития данного осложнения, даже если стоматолог обладает большим опытом работы и не нарушает терапевтическую технологию:

  • отклонение центральной зубной оси в сторону языка, губ или щек;
  • стирание значительного объема зубных тканей с уменьшением толщины зубной стенки;
  • лечебные манипуляции, проводимые через искусственную зубную коронку.

Поскольку основной причиной зубных перфораций являются ошибки терапевтической тактики, то в нашей статье буде рассмотрен именно такой вариант прободения дна, стенки или корня зуба.

Перфорации в области зубной коронки

Встречается наиболее часто, и локализоваться он может как в области стенки полости зуба, так и в области ее дна.

Предрасполагают к такому виду осложнений анатомические особенности строения зубов пациента (отклонение от нормальной центральной оси, слишком тонкая зубная стенка, малая толщина дна молочных зубов и ошибки в терапевтических манипуляциях (неправильный подбор инструментария и скоростного режима бора, проведение повторного лечения зуба, недостаточно широкое раскрытие полости, которое ухудшает обзор препарируемых тканей).

Симптомы заболевания

Клиника любой свежей перфорации типична. В момент ее возникновения человек испытывает сильнейшую зубную боль, а поврежденный зуб начинает кровоточить. Если это происходит в кабинете стоматолога в момент лечения, доктор ощущает «провал» инструмента и может визуально увидеть кровь, выделяющуюся из перфорационного отверстия.

Застарелые перфорации, которые не были выявлены в момент возникновения и не пролечены, иногда никак себя не проявляют, поскольку они часто сопровождаются не острым, а вялотекущим воспалительным процессом. Пациента могут беспокоить периодические ноющие боли. И лишь при осмотре врач обнаруживает в области внешнего отверстия грануляционную ткань, которая кровоточит при прикосновении.

Обычно такие перфорации сразу же обнаруживаются врачом и устраняются пломбированием. При этом прогноз при повреждении стенки практически всегда благоприятный. А вот результат лечения зависит от размеров перфорационного отверстия. Если величина дефекта не превышает 1-2 мм, то его пломбирование бывает достаточно эффективно. Если же размер канала и отверстия больше 2 мм, то закрытие перфорации зуба скорее всего приведет к выталкиванию активного материала в периодонт и его инфицированию с развитием тяжелых форм деструктивного периодонтита.

Диагностика

При перфорации зуба в области видимой части коронки диагностика не представляет затруднений, поскольку дефект заметен даже невооруженным глазом. Если же есть сомнения в наличии осложнения, либо она произошла в области дна зубной полости, то необходимо проведение рентгенологических снимков с контрастированием (например, в качестве контраста может выступать штифт или файл).

Лечение перфорации в коронковой области

Закрытие перфорации зуба — это лечебное мероприятие, которое необходимо провести как можно быстрее, поскольку без лечения такое осложнение приведет не только к потере зуба, но и к развитию серьезных воспалительных реакций.

Все лечебные манипуляции желательно проводить под специальным микроскопом, который улучшает видимость, позволяет более качественно обработать перфорацию перед закрытием и проконтролировать полученный результат. Основное требование к стоматологическим материалам, применяемым для пломбировки перфорационного отверстия и канала — высокая биосовместимость с тканями организма и способность к быстрому застыванию даже в условиях высокой влажности. Используемые ранее СИЦ (стеклоиономерный цемент) и амальгама не обладали достаточной степенью адгезивности и биологической совместимостью с зубными тканями.

В современной стоматологии все чаще проводят закрытие перфорации зуба импортным материалом — цементом МТА (минералом триоксида агрегата), который быстро затвердевает во влажной среде и не вызывает реакций отторжения.

Перфорация зубного корня

Перфорации в корне зуба (или зубного канала) — также одно из распространенных осложнений эндодонтического лечение, которое при неправильной лечебной тактике нередко приводит к утрате зуба.

По своей сути перфорация — это трещина (отверстие) в корне зуба, которая создает патологическое сообщение между корневым каналом и тканями периодонта.

В зависимости от места возникновения различают:

  • в средней части зубного корня;
  • верхушки корня зуба;
  • в области бифуркации корней (между корнями зуба).

Прободение корня в средней части возникает при неправильной обработке зубного канала, в процессе перелечивания неправильной пломбировки каналов, при подготовке к введению анкерного штифта, либо же в момент введения зубного штифта (например, латунного). В области верхушки перфорации чаще являются следствием неправильного подбора инструментария и такое осложнение диагностировать достаточно трудно.

Перфорация в области бифуркации характеризуется наиболее тяжелыми последствиями, развитием тяжелых воспалительных осложнений и утратой полноценного функционирования зуба.

Особенности клинической картины и диагностики

Поскольку четкая визуализация перфорации зубного канала в области корня практически невозможна, то заподозрить ее наличие можно по некоторым симптомам:

  • возникновение слабого, но постоянного кровотечения из корневого канала;
  • появление внезапной болезненности в области зуба;
  • резкое изменение хода инструмента и изменение его нормального положения в канале.

Перфорации корней, которые не были диагностированы своевременно, проявляются признаками периодонтитов:

  • болезненностью в области пораженного зуба;
  • отеком и покраснением десны над областью воспаления;
  • общим симптомами: слабостью, недомоганием, головными болями.

Диагностика такого осложнения заключается в остановке кровотечения, расширении корневого канала с введением бумажного штифта, после извлечения которого по следам крови можно предположить место перфорации. Окончательно подтвердить прободение плотных тканей можно по рентгеновским снимкам с контрастированием (в качестве контраста используется введенный в перфоративный канал файл).

Лечение

То, как лечить перфорацию корня зуба, врач решает исходя из размеров прободения, локализации дефекта, клинической картины и наличия других осложнений. Возможен консервативный, хирургический и консервативно-хирургический варианты лечения.

Консервативное лечение — это закрытие. Оно возможно лишь в случаях, когда дефект располагается близко к коронке зуба и есть возможность четкой визуализации всего канала.

Существует 2 терапевтические методики:

  1. Пломбирование главного канала с последующим закрытием перфоративного дефекта.
  2. Закрытие перфорации с предварительной вкладкой в основной канал файла, герметизирующего основную полость.

При апикальных перфорациях возможен только хирургический вариант лечения — резекция верхушки корня.

Лечение перфорации бифуркации зуба, а также при наличии хронического воспаления в периодонте и после неудачного консервативного пломбирования проводится консервативно-хирургическим методом. Он заключается в полноценном доступе к месту перфорации микрохирургическим разрезом десны с последующим пломбированием дефекта стеклоиономерным или МТА цементом, удалением нежизнеспособных тканей периодонта и заполнением костных дефектов с помощью остеогенных материалов.

Восстановление перфорации корня зубаНа фото: схема восстановления перфорации корня зуба

Лечение перфорации канала зуба продолжается дома. Даже если нет признаков острого воспаления, пациентам показано лечение антибиотиками. Антибактериальные препараты подбираются с максимально широким спектром действия и с хорошей проницаемостью в костные ткани. Также назначаются противовоспалительные средства и, при необходимости, обезболивающие препараты.

С целью профилактики осложнений на протяжении нескольких дней иногда рекомендуется полоскать рот растворами антисептиков (например, хлоргексидином или препаратами с йодом).

Самостоятельное лечение перфораций стенки корневого канала или стенки зуба народными средствами категорически запрещено, поскольку это не только не принесет никакого эффекта, но и может утяжелить данное осложнение серьезными воспалительными реакциями.

В каких случаях удаляется зуб?

В предыдущем разделе мы рассмотрели, что это такое — закрытие перфорации корня зуба и насколько эффективна такая методика лечения. Но не всегда существует возможность ее использования и иногда приходится прибегать к крайней мере — удалению зуба. Необходимость в ней возникает в случае:

  • значительного разрушения зубного корня;
  • подвижности зуба 3-4 степени;
  • развития гнойного воспаления;
  • отсутствия возможности закрытия перфорации из-за технических сложностей или анатомических особенностей зуба.

После удаления зуба лечение продолжается некоторое время и включает прием антибиотиков и противовоспалительных средств.

Прогноз и последствия

При пломбировке канала зуба по поводу перфорации прогноз во многом зависит от ее локализации и своевременности оказания терапевтической помощи. Если дефект располагается в области зубной коронки и он был закрыт сразу же, то, скорее всего, негативных последствий получится избежать. Прогноз перфорации стенки корня зуба чаще всего не очень благоприятный: даже если зуб сохранить удастся, то он не сможет полноценно выполнять свои функции, его нельзя использовать в качестве опоры при протезировании, не исключается риск развития отдаленных воспалительных осложнений.

Профилактика

При проведении эндодонтического лечения профилактические мероприятия играют значительную роль в предупреждении перфораций:

  • обязательное рентгенологическое обследование кривизны корневых каналов у всех пациентов;
  • изменение формы ручных инструментов соответственно кривизне корней;
  • хорошая визуализация рабочего поля;
  • контроль движения рабочего инструмента;
  • снижение силы давления при возникновении даже незначительных препятствий в продвижении инструментария.

topdent.ru