Удаление челюсти

Злокачественные опухоли челюстей могут быть как эпителиального происхождения (плоскоклеточный рак, аденокистозная карцинома, аденокарцинома), так и соединительно-тканной природы — саркомы (остеосаркомы, хондросаркомы, фибросаркомы и др.).

Среди опухолей челюстей следует различать:

· первичные

· вторичные

· метастатические новообразования.

Первичный плоскоклеточный рак челюстей встречается очень редко и развивается из эпителиальных островков Малясе, эпителиальных остатков гертвигиевской мембраны.

Вторичные раки возникают на слизистой оболочке полости рта или гайморовой пазухи. В связи с тем, что площадь эпителия, который выстилает разные анатомические отделы верхней челюсти, значительно больше, в сравнении с эпителиальной выстилкою нижней челюсти, чаще всего встречается рак именно верхней челюсти. Малигнизация слизистой оболочки, которая покрывает альвеолярные отростки и небо, происходит под влиянием разных канцерогенных факторов, которые уже описаны при рассмотрении рака слизистой оболочки полости рта. Метаплазия цилиндрического мерцающего эпителия слизистой оболочки гайморовой пазухи развивается вследствие продолжительного хронического воспалительного процесса с периодическими обострениями.

А. Злокачественные опухоли верхней челюсти.

За последние годы наблюдается рост заболеваемости злокачественными опухолями верхней челюсти. Опухоли этой локализации составляют около 1 — 2% всех злокачественных опухолей. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой преимущественно в возрасте 40 — 60 лет.

Этиология. Как уже отмечалось, важное значение имеют хронические воспалительные процессы слизистой оболочки гайморовой пазухи, альвеолярного отростка и неба с папиломатозом; доброкачественные опухоли с продолжительным существованием; хроническая травма десен.

Патологическая анатомия. Среди злокачественных опухолей верхней челюсти чаще всего наблюдается плоскоклеточный рак с ороговением (57%), плоскоклеточный рак без ороговения (20%), железистый рак (8%); соединительно-тканные опухоли представлены разными видами сарком (6%) и другими формами опухолей ( Веригина А.Д., 1982; Процык В.С., 1984; и др.).

Метастазирование наступает относительно поздно, при поражении слизистой оболочки гайморовой пазухи, в сравнении с новообразованиями полости рта.

· Первым коллектором для лимфооттока из гайморовой пазухи является цепочка заглоточных лимфоузлов. Именно здесь чаще всего возникают регионарные метастазы, почти недоступные для клинического выявления.

· Следующим этапом идет поражение лимфатических узлов шеи.

· Для запущенной раковой опухоли, которая берет начало из слизистой оболочки полости рта, характерно поражение, в первую очередь, лимфатических узлов поднижнечелюстного участка, а потом — боковой поверхности шеи.

Классификации рака верхнечелюстной пазухи:

Отечественная клиническая классификация по стадиям:

І стадия — опухоль ограничена слизисто-подслизистым пластом одной стенки верхнечелюстной полости. Регионарные метастазы не определяются;

IIа стадия — опухоль с очаговой деструкцией костных стенок, которая не выходит за пределы верхнечелюстной полости. Регионарные метастазы не определяются;

IIб стадия — опухоль такого же, или меньшего размера с одиночным подвижным регионарным метастазом на стороне поражения;

IIIа стадия — опухоль, с разрушением костных стенок, которая распространяется в одну или несколько сопредельных анатомических участков (орбиту, полость носа, полость рта и др.). Регионарные метастазы не определяются;

IIIб стадия — опухоль такой же или меньшей степени распространения, с одиночными, ограниченными подвижными или множественными подвижными регионарными одно-, двусторонними или контралатеральными метастазами;

IVа стадия — опухоль, которая прорастает в одну или несколько соседних анатомических участков (кожу лица, вторую половину верхнечелюстной кости, валицеву кость, основу черепа) без регионарных метастазов;

IVб стадия — опухоль той же степени местного распространения с не смещаемыми регионарными метастазами или опухоль любого местного распространения с клиническими признаками отдаленных метастазов.

Классификация раков параназальных синусов

(коды МКХ — О С 31.0, 1) по системе ТNМ (5-е издание, 1997 год)

Анатомические разделы и подразделы

Верхнечелюстной синус — С31.0 Решетчатый синус — С31.1

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы

Т — первичная опухоль

Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т₀ — первичная опухоль не определяется

Т_иs — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Верхнечелюстной синус

Т₁ — опухоль ограничена слизистым пластом полости без эрозии или деструкции кости

Т₂ — опухоль служит причиной эрозии или деструкцию кости за исключением задней стенки полости, но включая распространения на твердое небо и/или средний носовой ход;

Т_З — опухоль распространяется на любую из таких структур: заднюю стенку максилярного синуса, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, подвисочную ямку, крилообразную часть, решетчатый синус;

Т₄ — опухоль распространяется на орбиту вне границы нижней или медиальной стенок, основу черепа, носоглотку, основной синус, лобный синус.

Решетчатый синус

Т₁ — опухоль ограничена решетчатым синусом из/или без деструкции кости

Т₂ — опухоль проникает в носовую полость

Т_З — опухоль распространяется на переднюю часть орбиты и/или верхнечелюстной синус

Т₄ — опухоль с интракраниальным распространением; распространением на орбиту, включая верхушку, с вовлечением основного и/или лобного синуса и/или кожи носа

N — регионарные лимфатические узлы

N_х — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N₀ — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N₁ — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении

N₂ — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении, или численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N_2а — метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении

N_2b — численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении

N_2с — билатеральные или контралатеральни метастазы в лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N₃ — метастазы в лимфатических узлах свыше 6 см в наибольшем измерении

Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными

М — отдаленные метастазы

М_х — недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов

М₀ — отдаленные метастазы не определяются

М₁ — имеющиеся отдаленные метастазы

Клиника. Клинические признаки начальных стадий рака верхнечелюстной пазухи настолько незначительны, что больные обычно не обращают на них внимания и своевременно не обращаются за медицинской помощью. Поэтому большинство больных попадает в онкологические учреждения в запущенных стадиях. Задержке своевременного попадания больных в специализированную клинику оказывает содействие ошибочное распознавание заболевания и как следствие — неадекватное продолжительное лечение больных по поводу других заболеваний. По данным Г.П. Иоанидиса, 35% больных раком верхнечелюстной пазухи, вследствие ошибочного диагноза, были прооперированы по поводу гайморита, полипа носа, периостита верхней челюсти и др.

Симптомы рака верхнечелюстной пазухи в значительной мере зависят от локализации опухоли в том или другом отделе гайморовой пазухи и направления роста опухоли за границы пазухи. Для систематизации этих симптомов их целесообразно разделить на ринологические, офтальмологические, стоматологические, неврологические:

· Ринологические:

u гнойно-кровянистые выделения из носа;

u одностороннее затруднение или полное отсутствие носового дыхания;

u деформация внешнего носа, смещение носа в здоровую сторону;

u аносмия.

· Стоматологические:

u зубная боль (преимущественно в участке моляров);

u расшатывание зубов;

u дистопия зубов (латеральная девиация);

u деформация, утолщение альвеолярного отростка верхней челюсти, неба;

u тенденция к образованию ороантральных соединений после экстракции зубов;

u контрактура жевательных мышц (инвазия в участок крыловидных мышц).

· Офтальмологические:

u экзофтальм;

u диплопия;

u слезотечение (обструкция слезо-носового протока);

u отек век;

u снижение остроты зрения.

· Неврологические:

u прозопалгии (боли в участке лица);

u симптоматические тригеминальные невралгии;

u парестезии в зоне иннервации суборбитального нерва;

u изнурительная головная боль.

Признавая тесную взаимосвязь между локализацией злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи и ее клиническим ходом, шведский отоларинголог Ohngren (1933) предложил разделять верхнюю челюсть на 4 отдела (сектора или сегменты). Такое распределение выполняется вследствие проведения двух плоскостей, которые пересекаются.

Первая плоскость — фронтальная, проходит через медиальный угол глаза и угол нижней челюсти и разделяет верхнюю челюсть и гайморову пазуху на две приблизительно одинаковые части: передненижнюю и верхнезаднюю.

Вторая плоскость — сагитальная, проходит через зрачок глаза, разделяет гайморову пазуху соответственно на внутреннюю (медиальную) и внешнюю (латеральную) половины.

Вследствие этого получаются 4 сектора:

1. нижнепередневнутренний

2. нижнепередненаружный

3. верхнезадневнутренний

4. верхнезадненаружный

Опухоль, которая возникает в каждом из указанных секторов, имеет свою собственную клиническую картину и направление опухолевого роста.

Плоскость, которая разделяет верхнюю челюсть на верхнезадний и передненижний отделы, некоторые авторы называют плоскостью или линией злокачественности. Дело в том, что опухоли задневерхних отделов диагностируются значительно позже, а опухолевый процесс намного раньше переходит на жизненно важные органы и потому прогноз при опухолях этих локализаций намного хуже.

· Для опухолей нижнепередневнутриннего сектора характерны слизистые, слизисто-гнойные или гнойно-кровянистые выделения из носа. Прорастание в полость носа приводит к осложнению дыхания пораженной половиной носа, опухоль становится видимой при риноскопии и доступной для биопсии. В более поздних стадиях наблюдается деформация лицевого скелета вследствие разрушения передней стенки гайморовой пазухи, переднего отдела неба, альвеолярного отростка верхней челюсти. Опухоль может распространяться на мягкие ткани. Носогубная борозда сглаживается, появляется асимметрия лица.

· Опухоли нижнепередненаружного сектора вызывают боль, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка и верхней челюсти в задних отделах. Вследствие разрушения задней стенки и прорастания опухоли в подвисочную и крилообразную ямку возникают явления контрактуры жевательных мышц.

· Опухоли задневерхневнутреннего сектора часто диагностируют в более поздних стадиях заболевания, так как они труднодоступны для осмотра и исследования. Если опухоль сначала прорастает в носовые хода, то скорее появляются характерные симптомы (осложнение носового дыхания, кровянистые выделения из полости носа) и опухоль можно увидеть при риноскопии в верхних отделах носа. Инфильтрируя участок орбиты, опухоль приводит к смещению глазного яблока вперед и латерально. Вследствие сдавления опухолью слезного канала возникает слезотечение.

· Опухоли задневерхненаружного сектора также приводят к возникновению экзофтальма со смещением глаза во внутренние отделы, что сопровождается диплопией. Наблюдаются застойные явления, отек век. При дальнейшем увеличении опухоли появляется асимметрия лица, а потом и значительная его деформация. Развитие опухолей сопровождается интенсивными, изнурительными болями в участке ветвей тройничного нерва, головной болью, явлениями контрактуры жевательных мышц.

Диагностика. Для установления диагноза злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи тщательно знакомятся с анамнезом заболевания, в котором есть возможность проследить неустанный рост симптомов заболевания и отсутствие эффекта от лечебных мероприятий.

· Внешний осмотр больного. Во время внешнего осмотра больного в поздних стадиях заболевания определяют асимметрию, деформацию лицевого скелета, смещение глазного яблока.

· Мануальное обследование. С помощью пальпации удается определить инфильтрацию мягких тканей в участке верхнечелюстной (клыковой) ямки и нижнеорбитального края, деформацию склона носа и скуловой кости.

· Передняя риноскопия. С помощью передней риноскопии можно обнаружить опухоль в полости носа, удалить кусочек опухоли для гистологического исследования. Если опухоль не выходит за пределы пазухи, выполняют ее пункцию и проводят цитологическое исследование пунктата.

· Задняя риноскопия. С помощью задней риноскопии можно установить наличие или отсутствие прорастания опухоли в носоглотку. При этом необходимо отличать “провисание” опухоли через хоаны в просвет носоглотки от опухолевой инфильтрации ее стенок, так как один из критериев операбельности больного.

· Осмотр полости рта дает возможность определить деформацию альвеолярного отростка и небо; дистопию, расшатывание и выпадение зубов; наличие бугристой опухоли или язвы. Пальпацию мягких тканей и костей выполняют бимануально, сравнивая симметрично расположенные отделы. Если находят опухоль, то определяют пальпаторно ее границы, консистенцию (плотная, хрящеобразная, эластичная, мягкая), поверхность (бугристая, гладкая), спаянность с мягкими тканями щеки.

· Пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов. Пальпация поднижнечелюстных, околоушных, шейных и надключичных лимфоузлов имеет большое диагностическое значение. При метастазах опухолей в поднижнечелюстной участок и участок шеи определяются плотные, чаще безболезненные, лимфоузлы, которые в дальнейшем становятся недвижимыми и сливаются в сплошные конгломераты.

· Рентгенологическое исследование лицевого скелета играет значительную роль при уточнении клинического диагноза злокачественных опухолей верхней челюсти. Используется как обзорная, так и прицельная рентгенография. В особенности информативными являются рентгенограммы в носоподбородочной (окципитоментальной) проекции и панорамная рентгенография верхней челюсти (по В.Д. Сидоре и соавт.). Видное место в рентгенологическом исследовании занимает томография — послойное исследование. При выполнении томограмм во фронтальной проекции первый срез проходит на расстоянии 1 см от переносицы. Выполняют 4-5 срезов с томографичным шагом в 1 см . Можно выполнять срезы и в сагитальных плоскостях. Большими диагностическими возможностями отмечается метод рентгенологического исследования дополнительных пазух носа с помощью их искусственного контрастирования. Значительную диагностическую ценность в уточнении степени распространения злокачественных опухолей верхней челюсти имеет компъютерная томография, которая намного информативнее, чем обычное рентгеновское исследование.

· Обследование окулиста. При локализации опухоли в задневерхнемедиальном секторе необходимо определить состояние орбиты, в частности целость ее стенок и подвижность глазного яблока.

· Фиброскопия. Степень распространения опухоли на задние отделы носовых ходов и носоглотку можно обнаружить с помощью фиброскопии.

· Морфологическая верификация. Клинический диагноз обязательно должен быть подтвержден результатами морфологического исследования пунктата из гайморовой пазухи или биоптата опухоли из носа или полости рта, если опухоль прорастает в эти анатомические отделы.

Лечение. Сложные топографо-анатомические взаимоотношения участка верхней челюсти, близость передней черепной ямки, орбиты, носоглотки, крылочелюстной, подвисочной ямок значительно снижают возможность выполнения онкологически адекватных оперативных вмешательств, которые бы удовлетворяли требованиям абластики и антибластики. Эти обстоятельства, а также поздняя диагностика опухолей верхнечелюстной пазухи предопределяют необходимость комбинированного лечения. Во всех случаях, когда можно выполнить операцию, преимущество предоставляют именно комбинированному методу лечение.

Он состоит из 2 этапов:

· Первый этап — состоит из предоперационного курса дистанционной гамма терапии (суммарной дозой на костер 40 — 45Гр). Лучевая терапия, как компонент комбинированного лечения, сыграет важную роль в обеспечении радикализма лечения, повышению абластичности операций. С помощью предоперационной лучевой терапии удается достичь уменьшения опухоли, отмежевания ее, снижения потенциала злокачественности. Послеоперационная лучевая терапия показана лишь тогда, когда нет уверенности в радикализме выполненной операции.

· Второй этап — электрохирургическое удаление верхней челюсти, которое выполняется через 3 — 4 недели после окончания предоперационного курса лучевой терапии. Трудность топики опухоли предопределяют проведение электрохирургических операций с широкого вне ротового доступа, который бы разрешил точнее определить границы новообразования и радикально его удалить. Чаще всего применяется разрез мягких тканей по Веберу.

u При распространении опухолей на решетчатый лабиринт, полость орбиты показаны расширенные операции, часто с экзентерацией орбиты. При этом следует планировать перед операцией перевязку внешней сонной артерии на стороне поражения для уменьшения интраоперационной потери крови.

u При подозрении или наличии метастазов в участке шеи одновременно с резекцией челюсти (если разрешает состояние больного) выполняют фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи по Пачесу или операцию Крайля соответственно.

u В.С. Проциком разработан комбинированный метод лечения рака верхней челюсти с применением внутриартериальной химиотерапии метотрексатом, с последующей телегамматерапией по интенсивной методике (при ежедневном фракционировании по 5Гр суммарной дозой до 20Гр). Через 1 — 2 дня выполняется электрорезекция верхней челюсти, с закладыванием в послеоперационную полость стенсового аппликатора с препаратами Со⁶⁰ и подведением дозы на послеоперационную рану 35 — 40Гр.

После лечения такие больные требуют комиссования (II группа инвалидности). Кроме сложного протезирования, такие больные требуют обновленных операций, обучения у логопеда, оздоровления в домах отдыха и санаториях общего профиля.

Реабилитация. Больные, каким проведены оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей верхней челюсти, требуют сложного челюстно-лицевого протезирования. Чаще всего применяется трехэтапная методика протезирования:

· первый этап — непосредственно перед операцией изготовляют протез — защитную пластинку;

· второй этап — на 10 — 15 сутки после операции изготовляют формирующий протез;

· третий этап — через месяц изготовляют окончательный протез. Дефекты орбиты и мягких тканей лица возмещают с помощью эктопротезов.

Прогноз. Прогноз неблагоприятный: уже на протяжении 1 года после комбинированного лечения наблюдается от 30% до 60% рецидивов. Химиотерапия и изолированная лучевая терапия, как правило, дают кратковременный эффект.

Б. 3локачественные опухоли нижней челюсти.

Этиология. Встречаются первичные, вторичные и метастатические опухоли.

· Первичный плоскоклеточный рак нижней челюсти очень редко развивается из эпителиальных остатков гертвиговой мембраны.

· Вторичный рак нижней челюсти чаще всего развивается вследствие перехода процесса из слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. Кроме того, нижняя челюсть часто втягивается в опухолевый процесс при распространении рака слизистой оболочки дна полости рта, ретромолярного участка, щеки.

· Метастатический рак нижней челюсти. Метастазы в нижнюю челюсть иногда наблюдаются при поражении первичным раком внутренних органов, щитовидной и грудной железы.

Патологическая анатомия. Чаще всего рак нижней челюсти принадлежит к опухолям, которые имеют строение плоскоклеточного с ороговением и, реже — без ороговения карциномы. Опухоль может быть представлена эндофитной или экзофитной формой роста. Метастазы рака нижней челюсти наблюдаются значительно чаще, чем при поражении верхней челюсти. Метастазирование преимущественно лимфогенное — в поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы.

Клиника. Начальные проявления рака нижней челюсти могут быть довольно разнообразными. Ранними симптомами являются приступы резкой боли с иррадиацией по ходу нижнеальвеолярного нерва. Постепенно увеличивается вздутие кости. Вследствие деструкции стенок альвеол, тканей пародонта, которая иногда протекает скрыто, появляется патологическая подвижность, а потом и выпадение зубов. Опухоль прорастает слизистую оболочку альвеолярного гребня, покрывается язвами и распространяется на ткань дна полости рта. На этом этапе развития рак нижней челюсти тяжело отличить от рака слизистой оболочки полости рта, который распространяется на нижнюю челюсть.

Рак нижней челюсти может быть представленной в виде опухолевого инфильтрата илиопухолевой язвы. При распространении опухоли на близлежащие к челюсти органы и ткани вследствие отека и инфильтрации возникает асимметрия лица. Вследствие значительного разрушения нижней челюсти опухолевым процессом может возникнуть ее спонтанный патологический перелом, который иногда бывает первой причиной обращения к врачу. В случае присоединения к опухолевому процессу воспалительных явлений, в особенности в участках прикрепления жевательных мышц и при нарушении непрерывности нижней челюсти, возникаютограничения объема ее подвижности, резко поднимается жевательная функция. При преобладающем росте опухоли вглубь костной ткани, кроме быстрого разрушения кости с образованием патологической костной полости происходит также резорбция корней близлежащих зубов; прорастания опухоли в нижнечелюстной канал сопровождается появлением симптома Венсана.

Поражение регионарных лимфатических узлов значительно ухудшает клиническую картину заболевания.

Диагностика. Анализируя причины запущенности рака челюстных костей, можно прийти к выводу, что с одной стороны этому оказывает содействие весьма позднее обращение больных, с другой — недостаточная осведомленность врачей (в частности стоматологов) с проявлениями и ходом злокачественных опухолей челюстных костей.

Для своевременной диагностики огромное значение имеет:

· правильно собранный и детально проанализированный анамнез;

· тщательно проведенное объективное обследование больного;

· рентгенологические исследовательские приемы — принадлежат к основным методам распознавания злокачественных новообразований челюстей.

При поражении нижней челюсти определяется:

u деструкция костной ткани с нечеткими узурованными краями,

u расширением периодонтальных щелей,

u деструкцией кортикальной пластинки стенки альвеолы и губчатого вещества вокруг нее,

u расширение нижнечелюстного канала и др.

· морфологическая верификация:

u в ранних стадиях рака нижней челюсти необходимо цитологическое исследование пунктата,

u при прорастании опухолью альвеолярного отростка и появлению язв на слизистой оболочке, выполняется биопсия опухоли,

u обязательное цитологическое исследование пунктата увеличенных регионарних лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения: доброкачественных одонтогенных опухолей, гигантоклеточных опухолей, фиброзной остеодистрофии, актиномикоза, воспалительных процессов.

Лечения. Как и при других локализациях рака полости рта лечения опухолей нижней челюсти следует начинать из санации.

Противопоказанием есть лишь удаления разрушенных и расшатанных зубьев из зоны роста злокачественной опухоли.

Наилучшие результаты при лечении рака нижней челюсти наблюдаются после комбинированных методов:

I этап — дистанционная гамма-терапия на очаг и регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы суммарной очаговой дозой 45-60Гр.

II этап — хирургическое лечение через 3-4 недели после окончания лучевой терапии — резекция или екзартикуляция половины нижней челюсти с профилактической фасциально-футлярной лимфаденектомией или (при наличии регионарных метастазов) операцией Крайля.

Больным с запущенными стадиями назначают:

а) паллиативную лучевую терапию (до 70Гр);

б) регионарную внутриартериальную химиотерапию цитостатиками (метотрексат, блеомицин, цисплатин и др.).

Удалению опухоли нижней челюсти должен предшествовать комплекс мероприятий, направленных на изготовление ортопедических конструкций, которые используются для удержания в правильном положении остатков нижней челюсти (шина Ванкевич). Иногда с этой же целью применяют назубные проволочные шины с межчелюстной эластичной тягой. От комплекса ортопедических мероприятий в значительной мере зависит скорость заживления раны и эстетичный аспект послеоперационных рубцов.

Реабилитация. В послеоперационном периоде, в особенности после резекции значительной части нижней челюсти и жевательных мышц, кормления больного в течение нескольких недель осуществляют через назально-пищеводный зонд.

Реконструктивные операции с целью замещения дефектов нижней челюсти — костную пластику, в особенности после лучевой терапии, целесообразно выполнять не непосредственно после операции удаления опухоли, а через 10 — 12 месяцев.

Прогноз. Прогноз при злокачественных заболеваниях нижней челюсти очень неблагоприятный — пятилетнее выживание после лечения всех злокачественных опухолей этой локализации наблюдается у 18 — 30% больных.

В. Саркомы челюстно-лицевого участка

Саркома — злокачественная опухоль мезенхимного происхождения чаще поражает челюсти, реже локализуется в окружающих мягких тканях. Чаще всего наблюдаются такие формы сарком: остеогенные саркомы, хондросаркомы, фибросаркомы, ангиосаркомы и др.

· В сравнении с раком саркомы челюстно-лицевого участка встречаются в относительно младшем возрасте.

· Метастазируют они преимущественно гематогенным путем.

· Клинические проявления определяются главным образом локализацией опухоли.

Топографически различают так называемые центральные и периферические саркомы челюстей.

При центральных саркомах, которые походят из соединительно-тканных элементов костного мозга и костной ткани, ранними симптомами есть:

· ноющая боль, которая сначала беспокоит больного ночью, а потом приобретает постоянный характер;

· подвижность зубов идеформация челюсти в виде ее вздутия;

· снижение электровозбудимости зубов, верхушки которых расположенные в зоне роста опухоли;

· сукровичные выделения из носового хода, осложнение носового дыхания могут наблюдаться при поражении верхней челюсти;

· парестезия в участке кожи подбородка и половины нижней губы (симптом Венсана) при поражении нижней челюсти.

У больных с центральными саркомами во время рентгенологического обследования определяются очаг деструкции костной ткани округлой формы с нечеткими неравными контурами, периостальными козырьками.

При периферических саркомах челюстей одним из первых симптомов есть:

· деформация челюсти — утолщение определенного ее отдела;

· язвы слизистой оболочки — периферические опухоли альвеолярных отростков часто травмируются во время жевания, что вызывает возникновение язв слизистой оболочки, которая покрывает опухоль, и присоединение инфекции;

· патологическая подвижность зубов возникает вследствие деструкции костной ткани и тканей пародонта;

· достижение, за короткое время, значительных размеров новообразования ведет к нарушению носового дыхания, смыкания зубных рядов, ограничения подвижности нижней челюсти, осложнение речи и приема пищи.

Рентгенологическая картина при периферических саркомах челюстей характеризуется:

u отслоением надкостницы;

u формированием новообразовавшейся костной ткани в виде периостальных наслоений и отдельных шипов (спикул).

Для сарком присуща экспансивная форма роста, при этом увеличение массы опухоли происходит значительно быстрее, чем у больных раком.

К появлению метастазов и опухолевых язв, с присоединением инфекции, общее состояние больных остается удовлетворительным.

Прогноз и выбор рационального метода лечения в значительной мере определяются структурой опухоли, поэтому очень важна морфологическая верификация опухолевого процесса. Следует принимать во внимание, что фибросаркома, миксосаркома, хондросаркома и остеосаркома это опухоли, которые резистентны к лучевой терапии и потому основным методом их лечения есть хирургический. У неоперабельных больных применяется химиотерапия в сочетании с лучевой терапией.

www.e-reading.mobi

Показания к удалению зубов мудрости на нижней челюсти

Трети моляры (зубы мудрости) на нижней и верхней челюсти прорезываются достаточно поздно (к 18-25 годам) и приносят часто немало хлопот. Существует мнение, что их лучше убрать еще в молодом возрасте, так легче пройдет операция и меньше риска возможных осложнений. Действительно в какой-то мере это так. Но любые оперативные вмешательства необходимо проводить строго по показаниям, в организме человека нет ничего лишнего и без надобности ничего удалять не надо.

Поэтому существуют определенные ситуации, когда удаление зуба мудрости не избежать, а именно:

Неправильное расположение зуба в альвеолярном отростке

Такое случается достаточно часто. Рост зуба происходит с наклоном в щечную или язычную сторону. Кроме этого он может быть наклонен в сторону соседних зубов. В этом случае на них оказывается сильное давление. Появляются боли и деформации.

Кариес зубов и его осложнения

У «восьмерки» всегда достаточно искривленные корни, которые невозможно обработать механически и запломбировать в дальнейшем.

Новообразования ротовой полости

Обычно речь идет как раз о тех образованиях, которые возникли в процессе прорезывания зуба. Это могут быть опухоли, остеомиелит костной ткани, сепсис, периостит.

Перикоронарит

Данный воспалительный процесс формируется из-за сложно прорезывания третьего моляра. Локализуется патология в мягких тканях покрывающих коронку зуба. После травмы слизистой присоединяется инфекция из полости рта.

Но перикоронарит не является абсолютным показанием к удалению. Вначале врач проводит иссечение воспаленной слизистой и назначает курс противовоспалительной терапии. Если после этих мероприятий проблема не решается, то проводят радикальное хирургическое вмешательство.

Когда не стоит удалять зубы мудрости?

Если зуб мудрости не разрушен, растет нормально и не является причиной серьезных воспалительных процессов, то его следует оставить. Кроме этого при сильном разрушении соседней 7 и 6-ки его тем более стоит сохранить для возможного дальнейшего протезирования.

Процесс удаления зубов мудрости на нижней челюсти более сложен, по сравнению с верхней. Это зависит от особенностей их строения и расположения в костной ткани альвеолы. Иногда они расположены так, что приходится буквально выпиливать зуб из челюсти. Сложность заключается также в том, что врач ограничен в визуальном осмотре оперативного поля, подход к проблемному месту также затруднен.

Возможные последствия

Некоторые так называемые осложнения при удалении зубов мудрости на нижней челюсти неизбежны и связанны больше с особенностью оперативного вмешательства. Другие является виной либо стоматолога, либо самого пациента. Чаще всего после операции наблюдаются следующие проблемы:

1. Боль и высокая температура тела

Болезненные ощущения наиболее ярки в первые 3 дня. Каждые последующие сутки неприятные ощущения уменьшаются. Если этого не происходит, да и еще появилась хотя бы температура тела то, скорее всего, это признаки воспалительного процесса. Но также такое явление свидетельствует о нормальной реакции организма, при наличии субфебрильных показателей (т.е. до 38°C), которые исчезают на 3 день.

Для снятия болевой реакции и проведения ее профилактики рекомендуется принять обезболивающие средство уже через 30 минут после удаления. Хорошим эффектом обладают кеторол, Найз, Нимисил, Нурофен. Последний препарат сможет уменьшить температуру тела.

2. Альвеолит

Воспалительный процесс стенок лунки альвеолярного отростка на месте удаленного зуба возникает по множественным причинам:

• низкий иммунологический статус;
• инфекционные заболевания слизистой полости рта;
• заболевания пародонта воспалительного характера;
• кариес в соседних зубах;
• воспалительные поражения слизистой верхних дыхательных путей (ангина, тонзелит, ларингит);
• нарушение стерильности при проведении операции.

Осложнение проявляется отечностью окружающей слизистой оперативного поля, нарастающей болезненностью, неприятным запахом изо рта и привкусом. По статистике проблема встречается в 2% – 5% пациентов после удаления зуба.

Лечение альвеолита без посещения врача не даст нужного эффекта. Стоматолог проводит кюретаж лунки, антисептическую и антибактериальную терапию.

3. Кровотечение

Нередко в процессе эпителизации тканей после удаления зубов мудрости на нижней челюсти наблюдается кровотечение. Оно может быть как раннее, так и позднее. В результате происходит заживление раны и она затягивается.

Но также причинами кровотечения могут быть несоблюдение элементарных правил поведения после оперативного вмешательства по удалению зуба мудрости:

• курение табака;
• прием алкоголя;
• тяжелые физические нагрузки и работа, связанная с наклонами;
• раннее полоскание полости рта лекарственными растворами;
• прием горячей ванны или посещение бани в день операции;
• раннее потребление пищи (в первые 2-3 часа после удаления);
• ковыряние в лунке столовыми предметами и зубочисткой.

Еще одной достаточно распространенной причиной кровотечения является повышенное артериальное давление. Чтобы этого не случилось необходимо заранее позаботиться об этом, путем приема гипотензивных препаратов.

Оказать самостоятельно первую помощь при кровотечении можно, но не всегда это удается. Самым простым способом является прикладывание льда со стороны щеки в области проблемной лунки. Лед должен быть завернут в любую ткань. Держать рекомендовано не более 5 минут, с 10 минутным перерывом.

Кроме этого можно наложить стерильную марлевую салфетку на место кровотечения пропитанную Викасолом, Аминокапроновой кислотой 5% или с порошком Йодоформа. Цена на эти препараты не высокая и их желательно держать в домашней аптечке всем. Если эти мероприятия не помогают, стоит немедленно обращаться к врачу.

4. Формирование гематомы

Кровоподтек в стоматологии является достаточно серьезным осложнением. Диагностировать гематому в первые дни после удаления зуба мудрости практически не возможно. Она начинает развиваться спустя некоторое время. Ее причиной является травма мелкого сосуда, повышенное артериальное давление у пациента, высокая ломкость капилляров.

Через несколько дней после операции десна начинает отекать. Появляется болезненность и повышение температуры тела. Это свидетельствует о развитии гнойного процесса. Самостоятельное лечение не дает положительного эффекта. Очаг поражения необходимо вскрывать, проводить антисептическую обработку с назначение антибиотиков.

5. Парестезии

Данное явление формируется при повреждении нервных волокон во время удаления зуба мудрости. Парестезия проявляется чувством онемения языка, подбородка, губы.

Явление сохраняется достаточно длительно, может затянуться на несколько месяцев. Ускоряют процесс восстановления физиотерапевтические процедуры и витаминные комплексы.

6. Другие осложнения

Кроме этих осложнений в процессе удаления зубов мудрости на нижней челюсти могут возникнуть и другие:

• перелом челюсти;
• сильная травма кости альвеолярного отростка;
• травма соседних зубов, мягких тканей полости рта;
• аллергическая реакция на введение обезболивающих препаратов;
• обморок, коллапс;
• отлом коронки зуба.

Сколько длится заживление?

Вопрос о том, как долго заживает лунка после удаления зуба мудрости на нижней челюсти, очень распространен, так как многие со временем начинают волноваться.  Это обычно действительно длительный процесс, который будет зависеть от индивидуальных особенностей пациента и правильно выполненных мероприятий: глубины образованной лунки, ухода за раной, физиологических особенностей организма. В течение первых недель может складываться ощущение, что рана почти не затягивается, и образованное в челюсти отверстие останется навсегда. Но это не так, и волноваться не стоит. В данный период возникновение небольших кровотечений – это нормальное явление, способствующее заживлению. Главное, чтобы не развивалось более серьезных осложнений, описанных выше. Для этого обязательно проходить очистку в первые дни после операции у врача. В норме процесс заживления занимает до месяца.

Профилактика возможных последствий

Для того чтобы минимизировать возможные негативные последствия после удаления зуба мудрости на нижней челюсти, следует придерживаться простых, но очень важных правил:

• перед операцией провести лечение зубов, слизистой полости рта и дыхательных путей;
• выбрать правильный вид обезболивающего вещества и метода анестезии совместно с врачом;
• тщательно почистить зубы перед операцией и даже провести антисептическую обработку путем полоскания лекарственным раствором;
• за один сеанс удалять только один зуб;
• строго следовать рекомендациям врача, по уходу за раной после операции;
• не заниматься самолечением в случае возникновения негативных последствий.

В современной стоматологии нет ничего невозможного. Если больной обратился к врачу вовремя, то операция пройдет безопасно и эффективно. Но, к сожалению, даже при соблюдении всех рекомендаций доктора и профессионально проведенной манипуляции по удалению зуба мудрости на нижней челюсти, не исключаются некоторые проблемы.

zdorovko.info

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей

Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.

В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль. Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.

Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы. Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.

Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов, воспалительные явления в области опухоли.

Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей

Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм, диплопию и другие нарушения.

Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.

Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита, из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.

www.krasotaimedicina.ru

Этапы удаления зуба

Выделяют следующие обязательные этапы простой операции удаления зуба, которые проводят после обезболивания:

1. синдесмотомия — отслоение от зуба слизистой оболочки и разрушение верхних отделов зубо-десневого соединения;
2. наложение щипцов на зуб
3. продвижение щипцов
4. фиксация щипцов
5. расшатывание зуба (люксация или ротация, в зависимости от формы корня зуба)
6. тракция — вынимание зуба с альвеолы
7. ревизия лунки
8. обработка альвеолы зуба (репозиция или ушивание ее краев)

Простое удаление зуба

Накладывают щипцы так, чтобы их ось совпала с осью зуба, продвигают щипцы до контакта с шейкой зуба и краем альвеолы.

Сжимать щипцы нужно так, чтобы не расколоть зуб, особенно если он хрупкий или имеет кариозную полость. После наложения щипцов первое движение люксации делают обычно в направлении тончайшей стенки альвеолы зуба (чаще наружу в щечном направлении), чтобы она надломилась и увеличила отверстие для зуба. На нижней челюсти при удалении моляров первое движение делают в языковом направлении, потому что снаружи есть наружная косая линия (контрфорс нижней челюсти), которая противодействует усилию, которое прикладывается.

После операции края альвеолы сближают пальцами, а при необходимости слизистую оболочку над альвеолой можно зашить кетгутом, шелком или наложить на нее давящую повязку (тампон, который пациент прижимает зубами на период остановки кровотечения из альвеолы). Следует отметить, что удаленный зуб сразу не выбрасывают, а осматривают его и показывают больному для избежания вопросов о необходимости удаления зуба и наличии всех его корней.

Классическая техника операции удаления зуба имеет некоторые особенности при удалении различных зубов, что обусловлено количеством и строением их корней, альвеолярного отростка и самой челюсти, характером патологического процесса в области альвеолярного отростка, степени разрушенности зуба, его положения в челюсти, особенностями мягких тканей и другими факторами. Зубы с округлыми корнями (клыки, центральные резцы) удаляют с преимущественным использованием ротационных движений, а зубы с плоскими корнями или многокорневые зубам — с преобладанием люксационных движений. Сила вывихивания зуба должна соответствовать величине сопротивления кости стенок лунки зуба.

Применение того или иного элеватора, как и направление первого люксационного движения (кнутри или кнаружи) также зависит от вышеуказанных факторов. Так, прямой элеватор ставят обычно с медиальной поверхности зуба и проводят элеватором ротационные движения с опорой на кость альвеолы или медиально расположенные зубы, что даст возможность удалять зубы или их корни. Угловой элеватор вводят в альвеолу уже удаленного корня зуба и также осуществляют ротационное движение в направлении корня и межкорневой перегородки, которые подлежат одновременному удалению.

Особенности анатомии корней и удаление зубов на верхней челюсти

• Передние резцы — их корни имеют округлую форму. Применяют прямые щипцы; ротационные движения, вывихивают — в направлении преддверия полости рта.
• Боковые резцы — чуть сплющенные, верхушка загнута к небу. Используют ротационные и люксационные движения.
• Клыки — корни массивные, длинные, сплюснутые, как выровненный треугольник. Щипцы — прямые, движения — люксационные, потом — ротационные.
• Премоляры — корни сплющены, первый премоляр имеет в 50 % щечный и небный корни. Щипцы — S-подобные, движения — люксационные, первое движение делают в щечном направлении.
• Моляры — первые два (6 и 7) имеют три корня: два щечные и один небный. В области 6 зуба наружная стенка альвеолы утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, а в области 7 зуба внешняя стенка тоньше внутренней. Применяют S-образные щипцы с шипом на внешней щечке для бифуркации между щечными корнями. Первые люксационные движения — в направлении неба (6 зуб) или наружу (7 зуб).
• Верхние 8 зубы удаляют специальными байонетными щипцами с длинными щечками, первое движение — наружу. Часто их удаляют только прямым элеватором.
• Корни верхних зубов — удаляют байонетными щипцами или прямыми и S-образными щипцами с щечками, которые сходятся. Корни верхних моляров удаляют или все вместе (при сохранении между ними соединения), либо поочередно (когда соединение уже разрушено, корни единичные).

Особенности анатомии корней и удаления зубов на нижней челюсти

Положение пациента — как можно ниже, голова — почти вертикально, подбородок — наклонен к груди. При удалении левых зубов врач стоит справа и спереди возле пациента, первый палец охватывает подбородок, 2 и 3 пальцы альвеолярный отросток, а при удалении правых зубов врач стоит сразу позади пациента, 1-2 пальцы левой руки охватывают альвеолярный отросток, а 3-4-5 пальцы — подбородок, держа нижнюю челюсть. Линия прочности (толстая кортикальная пластинка) идет с язычной поверхности в области 1-2-3 зубов, переходит постепенно на уровне 4-5 на наружную поверхность и на уровне 6-7-8 зубов переходит в наружную косую линию (контрфорс нижней челюсти). С учетом этого проводят первое люксационное движение, постепенно увеличивая амплитуду движений, применяют и ротационные движения. Тракцию зуба проводят вверх-кнаружи, чтобы не травмировать верхние зубы.

• Резцы — корни сплющенные с боков, применяют узкие клювовидные щипцы, движения — преимущественно люксационные.
• Клыки — длинные корни, крепкие, используют широкие клювовидные щипцы, движения — люксационные и ротационные.
• Премоляры имеют один корень округлой формы, слегка сплющенный. Движения — люксационные и ротационные.
• Моляры (6, 7) имеют два сплющенные корни (передний и задний). Щипцы клювовидные с шипами, первое люксационное движение 6 зуба — в щечный сторону 7 зуба — в языковый сторону. 8 зуб — строение корней (их бывает 1-4) может быть многовариантным, поэтому удалять зуб очень сложно, даже после рентген-исследования. Используют специальные щипцы с шипами, элеваторы, проводят часто сложное или атипичное удаление.

Сложное удаление зуба

Если типичная операция не позволяет провести экстракцию зуба, тогда переходят к операции сложного удаления зуба. Сложное удаление зуба предполагает использование дополнительных хирургических приемов и инструментов для удаления корня или зуба из альвеолы без вскрытия и отслоения слизисто-надкостничного лоскута и без снятия частично или полностью одной-двух костных стенок альвеолы. Для этого используют дополнительные инструменты и средства — костные боры и бормашину, узкие долота, стоматологическое зеркало и дополнительное освещение ямки, различные зонды, узкие элеваторы, другие инструменты. Прежде всего нужно точно определить наличие, положение и размеры сломанного корня зуба, близость важных соседних анатомических структур. Для этого после просушки и освещения зеркалом ямки ее тщательно осматривают, делают рентгенограммы или определяют положение корня уже во время оперативного вмешательства. Все методы сложного удаления зуба условно разделяют в зависимости от степени разрушения стенок ямки с целью обнажения корня зуба, или по показателю воздействия на зуб — удаление остатков зуба полностью или фрагментация остатков зуба и удаление его фрагментов поочередно. Используют такие хирургические приемы, которые показаны при наличии однокоренного зуба или изолированного корня двух – или трехкорневого зуба (преимущественно на верхней челюсти), не запломбированного корневого канала, отсутствие гиперцементозу корня зуба:

• подслизистое поднадкостничное наложение щечек щипцов на верхний край альвеолы зуба, сжимая и одновременно удаляя корень зуба и верхний край альвеолы, но это не является оптимальным, так как теряется часть кости ямки
• удаление бором кости верхушки ямки вокруг корня таким образом, чтобы можно было длинным элеватором-гладилкой вывихнуть корень наружу или узкими длинными щипцами (байонетными) зафиксировать и удалить его
• бором обнажить с одной стороны корень зуба на всю его длину, затем удалить с помощью крючка для снятия зубного камня или экскаватора
• вытолкнуть из ямки наружу верхушку корня зуба любым прямым инструментом, например прямым элеватором, который вводят через разрез слизистой оболочки и перфорированную бором наружную стенку альвеолы зуба в области верхушки корня
• после визуализации корневого канала в него плотно вводят конусообразный винт с прочной резьбой и ручкой, надежно фиксируют винт в канале, постепенно несколько раз руками поворачивают винт в направлении закручивания резьбы и выводят винт наружу. После таких комбинированных движений корень освобождается от ямки и его удаляют (если внутрикорневой винт в корневой канал не входит, его осторожно расширяют)
• после введения в канал корня винта специальным устройством создают механическую тягу для удаления корня зуба
• расширение ямки зуба без ее обнажения — применяют круглую с диаметром корня ручную цилиндрическую фрезу нужного диаметра с трещоткой для удаления кости вокруг корня по его длине с последующим удалением корня зуба
• разобщение бором (или долотом), элеватором зуба в зоне соединения корней на отдельные части зуба и корня с последующим поочередным удалением корней и фрагментов зуба в одиночку

Используют также другие хирургические приемы и их комбинации, инструменты для сложного удаления зубов и их корней с учетом конкретных клинических условий. После операции обработку лунки зуба ведут типичным образом. Лишь после неудачи операции сложного удаления зуба переходят к операции атипичного удаления зуба.

Атипичное удаление зубов

Операция атипичного удаления зуба заключается в раскрытии кости альвеолярного отростка челюсти в участке зуба, удаление с 1-2 сторон от корня зуба или кости лунки зуба, оголение зуба и его удаление. Эта операция является достаточно сложной и травматической.

Показания

Перелом корня зуба и невозможность удалить его типично с помощью щипцов вследствие малого размера корня, который остался, хрупкости корня после эндодонтического лечения или гиперцементозу, значительное искривление и нетипичное строение корней зуба, дистония и инклюзия зубов при невозможности их типичного удаления, недостаточное открывание рта вследствие различных причин. Иногда необходимость выполнить атипичное удаление обусловлено нехваткой инструментов, оборудования, недостаточным уровнем квалификации врача, который не владеет в достаточной мере методикой типичного и сложного удаления зуба.

zubodont.ru

Удаление зубов верхнего ряда – какие есть особенности

Верхняя челюсть имеет свои анатомические особенности. Так, к примеру, проводить имплантацию верхних зубов несколько сложнее. Костная ткань более рыхлая, из-за чего вживленные стержни приживаются на несколько месяцев дольше. Низкая плотность челюстной кости обусловлена меньшей жевательной нагрузкой, которая на нее приходится. Поэтому после удаления она быстрее атрофируется. Но если имплантация усложняется, то с хирургическим извлечением зубов дела обстоят иначе – здесь процедура проводится легче и проще, чем на нижней челюсти.

1. Выбор анестезии – общая или местная

Как отмечено выше, костная ткань здесь менее плотная. Ее покрывает тонкая оболочка, которая носит название «кортикальной пластины». В ней располагается большое количество отверстий для нервов и сосудов. За счет этого с введением местной анестезии не возникает проблем. Удаление верхних зубов обычно проходит легко и быстро, без каких-либо неприятных ощущений. При этом нет необходимости рассматривать общий наркоз как альтернативный вариант обезболивания.

2. Риск травмирования гайморовой пазухи

Во внутренних структурах над верхней челюстью располагается гайморова пазуха. Часто ее оболочка находится в непосредственной близости от корней. При нарушении технологии проведения экстракции можно повредить пазуху, что приведет к ее перфорации или разрыву. Такое осложнение характерно для процедуры извлечения жевательных элементов и зубов мудрости. Оно вызывает ряд симптомов, указывающих на травмирование пазухи. Например, во время приема пищи или питья поступающая жидкость и заглатываемый воздух могут выходить через нос. Иногда в освободившейся лунке появляется пена, а во время зондирования инструмент проникает значительно глубже, чем положено.

Данное осложнение является следствием врачебных ошибок. Для исправления ситуации придется ушивать травмированную оболочку. Иногда перфорация пазухи приводит к повышению температуры, нагноению, развитию синусита и гайморита. В серьезных случаях пациента могут госпитализировать, провести ему полноценную операцию и назначить курс антибиотиков.

3. Попадание части корня в пазуху

Иногда при повреждении гайморовой пазухи в нее проникает часть корня. И это опять же врачебная ошибка, обусловленная некорректным продвижением зуба в момент его извлечения. Часто подобное осложнение возникает на фоне истончения костной пластины. Проще говоря, зуб ломается, и часть его корневой системы «проскальзывает» в носовую пазуху.

Среди характерных симптомов эксперты в области стоматологии выделяют попадание жидкости и воздуха через рот в нос, сильный насморк, высокую температуру, болезненные ощущения в области носа. Для уточнения диагноза пациента отправляют на рентген-обследование. Далее ему назначают полноценную операцию, которая проводится в условиях стационара.

Насколько больно удалять верхние зубы

Сегодня стоматология располагает всеми возможностями для лечения любой сложности без боли и дискомфорта для пациентов. Даже сложное удаление заднего разрушенного элемента, в том числе восьмерки, может быть проведено быстро и совершенно безболезненно. При работе с верхней челюстью обычно достаточно местной анестезии. При желании пациент может настоять на применении общего наркоза, например, при наличии у себя панического страха перед стоматологическим лечением. Здесь нужно понимать, что использование столь мощного обезболивания имеет целый перечень противопоказаний и требует серьезной подготовки.

Отличной альтернативой может стать седация, которая предлагает погружение пациента в полусознательное состояние. Исчезает страх и тревожность, человек чувствует себя совершенно спокойно и расслабленно, при этом может реагировать на простые просьбы врача. Примечательно, что по окончании действия седации пациент может и не вспомнить, как проходила процедура. При этом нужно понимать, что седация – это лишь дополнение к обезболиванию и не исключает применение местных анестетиков.

Противопоказания к процедуре

Процедура экстракции (именно так она называется официально) имеет свои ограничения к проведению. Нужно заметить, что практически все противопоказания являются относительными, а это значит, что после устранения ограничивающих факторов можно проводить удаление. К таковым явлениям и состояниям относят следующие:

• острые инфекционные болезни,
• нарушения в свертываемости к крови,
• первый и последний триместр беременности,
• 2 дня до менструации и после нее,
• диабет в некомпенсированной стадии,
• патологии сердца и сосудов,
• заболевания психики в обострении.

Порой требуется экстренное удаление, и тогда времени на устранения выше перечисленных препятствия просто не остается. В этом случае врач берет на себя дополнительный риск и проводит процедуру максимально осторожно. Лучше, если это будет действительно опытный и квалифицированный хирург-стоматолог.

Описание процедуры: как она проводится

Если пациенту предстоит плановая операции, то для начала его направляют на рентген-обследование и сдачу анализов. После изучения результатов диагностики врач приступает к процедуре или назначает ее на ближайшее свободное время. Сложную экстракцию рекомендуют проводить в начале дня. Лучше не есть и не пить непосредственно перед визитом к врачу – это поможет усилить действие анестетика. Если вдруг перед удалением пациент простудится, процедуру лучше перенести на другой срок.

Сначала специалист вводит анестезию. Если предстоит простая операция, ее длительность составит не больше 20 минут. Врач с помощью специальных щипцов аккуратно зажимает коронку, особым движением раскачивает ее, после чего резко вытаскивает ее из лунки. Слегка сдавливает края раны до полного заполнения лунки кровью и образования кровяного сгустка – защита от инфекции и механических повреждений. Далее врач обрабатывает травмированные ткани антисептиком, назначает болеутоляющие, в некоторых случаях антибиотики, дает подробные указания по поводу послеоперационного периода.

Сложное удаление зуба мудрости (восьмерки) – какие есть особенности

Сложное удаление обычно касается зубов с разветвленной корневой системой, ретинированных, дистопированных, разрушенных элементов, восьмерок. В таком случае процедура выглядит следующим образом:

1. специалист выполняет разрез на десне, отслаивает лоскут слизистой,
2. если зуб располагается под слоем костной ткани, его буквально выпиливают с помощью специального бора,
3. далее элемент аккуратно извлекают по частям, для чего используют особые щипцы,
4. врач очищает лунку и обрабатывает ткани антисептиком,
5. образовавшуюся полость заполняются остеозамещающим материалом и закрывают защитной мембраной, чтобы предупредить разрастание слизистой,
6. рану плотно ушивают.

Процедура может длиться 40-60 минут. Спустя несколько дней пациента приглашают на повторное посещение, чтобы специалист смог оценить, насколько успешно протекает процесс заживления.

Возможные осложнения

Осложнения больше характерны для случаев сложного удаления. И даже при условии экстракции зуба мудрости, если операция проводится на верхней челюсти, риск развития нежелательных последствий остается на минимальном уровне. Опасным осложнением после удаления является альвеолит – воспаление лунки с возможным нагноением. Слизистая в области дефекта несколько краснеет, появляется отек, пропадает кровяной сгусток, а вместо него появляется налет желтоватого цвета и с неприятным запахом. Возможно выделение гноя и повышение температуры тела.

Еще одним возможным осложнением может стать травмирование или перфорация носовой пазухи, проникновение в нее части корня. Обычно подобная ситуация возникает по вине врача, если он слишком сильно надавил на инструмент. Во избежание подобных неприятностей важно серьезно подойти к выбору клиники и врача, а также выполнять все рекомендации специалиста после процедуры, пока ткани полностью не восстановятся.

Можно ли провести протезирование сразу после удаления корня

Одномоментная имплантация – технология, позволяющая восстановить зуб непосредственно после его извлечения. Это методика дает возможность существенно сократить лечение, вернуть эстетику и функциональность улыбки в самые короткие сроки. К данной концепции относятся протоколы немедленной нагрузки, однако в отдельных случаях фиксируется классический имплант по стандартной двухэтапной технологии.

Тем не менее, сегодня специалисты отдают предпочтение именно одноэтапным методикам. По результатам многочисленных клинических исследований, вживление импланта по одноэтапной технологии сразу после удаления зуба обеспечивает защиту костной ткани от атрофии и сокращает сроки лечения с гарантией долгосрочного результата до 96%¹.

«Мне нужно было удалить один сгнивший зуб, но проблема была в том, что находился он в зоне видимости. Хотела все сделать правильно, но очень переживала, что придется ходить с дыркой, пока будет приживаться имплант. А потом попала к вам, и мне предложили провести одномоментную имплантацию Зуб аккуратно удалили и на его место сразу поставили имплант с коронкой. Процедура прошла быстро, совершенно без боли, хотя я еще сомневалась насчет местной анестезии, думала ложиться под наркозом. Я безмерно благодарна вашим специалистам!»

Любовь Вячеславовна К., 46 лет, отзыв на сайте московской стоматологической клиники

После экстракции не требуется восстановление костной ткани – имплант вживляется в освободившуюся лунку и может быть дополнительно укреплен остеозамещающим порошком. При этом сразу фиксируется временная коронка, а спустя несколько месяцев, когда имплант срастется с челюстной костью, ее заменяют на постоянный одиночный протез. Временная коронка создается из облегченного материала – пластмассы. Она получается чуть короче, чем соседние элементы, что позволяет избежать интенсивного механического воздействия и смещения искусственного корня.

Но выполнить такую процедуру удается далеко не во всех случаях. Имплантация – серьезная операция, которую нельзя проводить без тщательной подготовки. Необходимо изучить клиническую картину, исключить возможные противопоказания, подобрать модель импланта. Большинство же пациентов обращаются в стоматологию, когда требуется экстренное удаление, и времени на подготовку попросту не остается.

Ориентировочная стоимость процедуры

По полису ОМС зуб можно удалить совершенно бесплатно, в государственной поликлинике. В частных клиниках процедура обойдется в сумму от 1500 до 3000 рублей – в зависимости от степени сложности. В отдельных ситуациях цена операции может достигать даже 15 тыс. рублей и выше, например, при сложной экстракции восьмерки с использованием седации.

Что же касается одномоментного восстановления, то стоимость такого лечения с использованием недорогих брендов обойдется примерно в 30-50 тыс. рублей – сюда входит рентген-диагностика, 3D-планирование и анализы. Восстановление с установкой более дорогого импланта Nobel Biocare и адаптационной коронкой обойдется примерно в 70-90 тыс. рублей.

1. Дробышев А.Ю., Матыцин О.М., Дронов М.В. Современные подходы к немедленной дентальной имплантации, 2004.

dentconsult.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Опухла десна растет зуб мудрости что делать Зуб мудрости растет под углом Неделю болит десна после удаления зуба Как долго лезут зубы Что такое ретинированный зуб мудрости Правила после удаления зуба Пульсация после удаления зуба Сколько может болеть зуб мудрости после удаления Стоит ли лечить зуб мудрости После сложного удаления зуба мудрости Гематома после удаления зуба мудрости Зуб мудрости растет под углом