Удаление зуба мудрости больно ли

Зуб мудрости по своему строению ничем не отличается от других зубов, точнее — от других моляров, то есть зубов, которые выполняют жевательную функцию. Однако именно эти зубы доставляют при своем прорезывании массу неприятных ощущений, они могут служить причиной деформации других зубов или воспалительного процесса, травмировать щеку или язык.

Стоматологи часто слышат от своих пациентов вопрос: нужно ли удалять зубы мудрости, но ответ в каждом случае индивидуален. Если зуб правильно растет и не доставляет никаких хлопот, то и причин избавляться от него нет.

 

Сколько вырастает зубов мудрости?

Зубы мудрости стоматологи называют «восьмерки» или, более правильно — восьмые моляры. Считается, что в норме у каждого человека должно быть тридцать два зуба, и четыре из них — именно восьмые моляры. Однако «восьмерки» по сути представляют собой рудиментарные органы. В процессе своего развития человек видоизменялся, челюсть уменьшалась в размерах, и в связи с переходом на пищу, которая подвергается термической обработке, восьмые моляры оказались уже не нужны. В некоторых случаях, для них просто не осталась места на челюсти, и потому нередки случаи, когда зубы мудрости у человека не вырастают. Или вырастают в неполном комплекте. Такие явления не относят к патологическим.


Если же «восьмерки» все-таки появились, то удалять зуб мудрости или нет врач решает исходя из принципа целесообразности: если зуб мешает, то он подлежит удалению, если из-за его появления никаких патологических процессов в зубочелюстной системе не происходит, то его оставляют. Впоследствии этот зуб может пригодиться при протезировании, да и жевательную нагрузку на остальные зубы он несколько снижает.

 

Когда появляются зубы мудрости

Процесс смены молочных зубов и рост постоянных начинается у человека в возрасте шести лет, а рост зубов мудрости считается завершением процесса формирования зубной системы.

Как правило, зубы мудрости начинают прорастать в период от семнадцати до двадцати пяти лет, но как говорилось выше, не так уж редки случаи, когда они не вырастают вовсе, или появляются значительно позже. Зачатки зубов мудрости имеются у всех людей, и они могут начать расти даже после сорока лет.

 

Сколько времени растет зуб мудрости

Прорезывание восьмых моляров — достаточно мучительный процесс. Взрослый человек чувствует примерно тоже, что и младенец, когда появляются первые зубки. При прорезывании может подниматься температура, часто развиваются воспалительные процессы, могут наблюдаться острые болевые ощущения.


Длительность процесса зависит от индивидуальных особенностей зубочелюстной системы, «восьмерка» может прорезаться в течение двух месяцев, а иногда этот процесс растягивается на несколько лет. В тяжелых случаях, когда процесс рост «восьмерки» доставляет пациенту множество неудобств, врач может произвести удаление ретинированного зуба мудрости, то есть — еще не прорезавшегося из десны.

 

Осложнения при прорезывании восьмых моляров

Прорезывание восьмерок очень часто сопровождается самыми различными осложнениями. Наиболее часто встречается воспаление тканей десны вокруг появляющегося зуба. Это объясняется тем, что еще непрорезавшийся зуб покрыт капюшоном из десны, под который легко попадают остатки еды и размножаются болезнетворные микроорганизмы. Это приводит к развитию воспалительного процесса, а при неблагоприятном развитии — к нагноению и к такому заболеванию, как перикоронарит. Его симптомами являются интенсивные боли, которые могут отдаваться в висок или в ухо, сильный отек, гнойные выделения при надавливании на капюшон, иногда воспаляются лицевые лимфоузлы, повышается температура тела, ухудшается общее самочувствие.


При таких симптомах вопрос удалять или нет зуб мудрости, не стоит. «Восьмерка» в обязательном порядке подлежит удалению.

Перикоронарит требует немедленного обращения к стоматологу любые методы самолечения приведут лишь к ухудшению состояния и серьезным осложнениям.

Иногда зубы мудрости начинают сдвигать соседние семерки, и это приводит к скрученности зубов. Случается, что зуб начинает травмировать внутреннюю поверхность щеки или язык, нарушать целостность эмали соседних зубов. Все эти факторы служат показаниями к операции по удалению восьмого моляра.

Достаточно часто бывает, что только что прорезавшийся зуб мудрости уже поражен кариесом. Чаще всего подобное явление возникает при воспалительном процессе, когда зуб слишком долго прорезается, а также из-за недостаточной гигиены, так как «восьмерки» находятся в труднодоступном месте, и производить должный уход за ними иногда затруднительно.

Если у пациента жалобы на кариозный зуб мудрости: удалять или нет, стоматолог решает исходя из многих дополнительных факторов.

Медленное прорастание зуба мудрости может привести к еще одной проблеме: образованию кисты. Симптомами заболевания могут служить боли в области десны, а если в полость кисты проникает инфекция, то развивается флюс.

 

Как проходит удаление зуба мудрости

Очень часто пациентов беспокоит вопрос, больно ли удалять зубы мудрости. Процедуру удаления проводят с применением местной анестезии и никакой боли человек не испытывает. Он может почувствовать давление или какой-то иной дискомфорт, но боли при этом не будет.

Болезненные ощущения появляются после того, как проходит действие обезболивающих препаратов, но как правило, боль длиться всего лишь несколько часов, она вполне терпима, а в крайнем случае, можно принять анальгетики.


Осложнения после удаления зуба мудрости

После удаления восьмых маляров, нередко развиваются различные осложнения. Это обусловлено тем, что операция по удалению зуба часто осложняется такими факторами, как наличие воспалительного процесса в десневой ткани, нагноениями, кистой и т.д.

Часто дают осложнения и удаление ретинированного восьмого моляра. В этом случае, врач вынужден делать разрез десны, чтобы извлечь оттуда непрорезавшийся зуб.

Нужно очень тщательно следить за состоянием лунки и общим состоянием своего организма, чтобы все негативные последствия удаления зуба мудрости можно было определить на ранней стадии развития патологии.

К стоматологу следует обращаться в тех случаях, когда слишком долго не проходят болевые ощущения, и вместо того, чтобы со временем затихать, боль становится интенсивней. Если повышается температура тела, ухудшается самочувствие, растет отек вокруг удаленного зуба и начинает затрагивать соседние ткани, а так же в тех случаях, когда открывается вторичное кровотечение, наблюдаются гнойные выделения и появляется неприятный запах из полости рта.


Самым частым осложнением после того, как проведена операция по удалению восьмого моляра, является альвеолит — воспаление лунки, оставшейся после удаленного зуба.

Чаще всего подобное заболевание возникает в тех случаях, когда лунка остается неприкрытой сгустком крови, который в норме формируется сразу после удаления зуба, и защищает рану от проникновения болезнетворных микроорганизмов и попадания остатков пищи.

Сгусток часто удаляется самим пациентом, в процессе полоскания зуба. Если это произошло, следует немедленно обращаться к врачу. В таких случаях вместо кровяного сгустка для защиты ранки врач использует специальное лекарство, которым пропитывает марлевый тампон и накладывает его на рану. Менять лекарство следует регулярно, пока не заживет лунка.

Последствия удаления зуба мудрости в большинстве случаев связаны с воспалительными процессами, которые могут возникнуть из-за снижения иммунитета, вследствие проникновения инфекции в рану, или в тех случаях, когда из десны удалены не все элементы зуба. Если вы ощущаете какой-то дискомфорт, то лучше всего проконсультироваться у стоматолога. Врач сможет определить, нормально ли заживает лунка или же вам требуется какое-то дополнительное лечение.

Как мы видим, зубы мудрости достаточно часто доставляют проблемы, как при их прорезывании, так и после удаления. Потому оптимальным вариантом будет отправиться к стоматологу сразу же, как только вы почувствуете, что ваши восьмые моляры начинают прорезаться. Врач даст вам рекомендации по уходу за полостью рта, расскажет, как предупредить воспалительные процессы, а также определит, удалять или нет зуб мудрости, который доставляет вам дискомфорт или вызывает болевые ощущения.

Больно ли удалять зуб мудрости

 


Зубы мудрости стоматологам приходится удалять очень часто, и многие пациенты беспокоятся о том, больно ли удалять зуб мудрости. Сама процедура не доставит никакого дискомфорта, современные анестезирующие средства обладают способностью обезболивать даже самые серьезные операции, и поэтому, боли бояться не стоит.

Врач обязательно выяснит, имеются ли у вас какие-то хронические болезни или непереносимость медицинских препаратов, и подберет наиболее подходящий метод обезболивания. Даже беременные женщины могут не опасаться операции, существуют анестезирующие средства, которые воздействуют лишь на организм мамы, а малышу никакого вреда не наносят, так как не проходят через плацентарный барьер.

Даже если вам предстоит сложная и длительная операция, врач рассчитает нужную дозу обезболивающего таким образом, чтобы его действия хватило на весь операционный период.

Иногда, если человек слишком нервничает или же имеет слишком низкий болевой порог, и даже при качественном обезболивании он испытывает какой-то дискомфорт и даже болевые ощущения. Терпеть боль не стоит, просто сообщите об этом своему врачу, и врач увеличит дозу анестезии.


Стоит также учитывать, что действие анестезирующих препаратов снижает прием анальгетиков непосредственно перед операцией, алкоголь, некоторые успокоительные средства, и принимать перед удалением не рекомендуется. Одним словом, больно ли удалять зуб мудрости, в условиях современной стоматологии вопрос абсолютно не актуальный, и боятся вам нечего. Главное, соблюдать все рекомендации вашего стоматолога в послеоперационный период, чтобы снизить риски развития осложнений. А вот почему человек во сне скрипит зубами, можно узнать здесь.

adento.ru

Больно ли удалять зуб мудрости

Использование местной анестезии позволяет полностью избавиться от болезненных ощущений во время удаления. Единственное – незначительная боль может возникнуть при введении анестетика. После того как действие анестезии заканчивается, появляются более интенсивные болезненные ощущения. Причём чем сложнее была операция, тем сильнее будет боль.

Кроме того, удалять зуб больно будет в том случае, если пациент долго терпел боль и пил обезболивающие препараты, а также если есть гнойник. Все остальные случаи осуществляются при полном обезболивании. Иногда удалять зуб приходится под общим наркозом.


Верхние зубы мудрости удалять проще, чем нижние. Это объясняется тем, что у нижней «восьмёрки» корни мощнее и гораздо извилистее, чем у верхней и этим затрудняется процесс её удаления. К тому же костная ткань нижней челюсти плотнее верхней, из-за этого нижний зуб мудрости извлечь сложнее.

Перед операцией по удалению врач отсылает пациента делать рентгеновский снимок, чтобы правильно скорректировать процесс удаления. Удаление зуба мудрости бывает:

  • Простое.
  • Сложное.

Простое удаление «восьмёрки»

Простое удаление зуба мудрости включает в себя несколько этапов:

  1. Сначала у пациента выясняются, какие препараты могут спровоцировать у него возникновение аллергических реакций, наличие болезней, измеряют артериальное давление. Вся эта информация необходима для безопасности пациента при введении анестезии и во время удаления.
  2. Затем проводят анестезию. Чтобы обезболить верхнюю челюсть, достаточно четырёх минут. Нижнюю челюсть обезболивают дольше, около 10 минут. Это объясняется тем, что нижняя челюсть более массивная, чем верхняя, и имеет гораздо больше отверстий для выхода сосудов и нервов. Верхнюю «восьмёрку» достаточно обколоть со всех сторон, анестезия при этом практически не доставляет дискомфорта. А вот после введения анестезии для нижнего зуба часто немеет вся половина лица, включая ухо и половину горла. Можно ли использовать общий наркоз? Да, некоторые клиники практикуют такой вид анестезии.

  3. Чтобы удалить зуб мудрости, используют щипцы и элеваторы. При простом удалении десна не разрезается, а зуб не высверливается. Удаление в среднем длится от одной до пятнадцати минут.
  4. Если операция по удалению производилась на фоне воспалительного процесса, то ранку промывают антисептиками и накладывают противовоспалительное лекарство. Потом врач ушивает рану, максимально сближая её края. Это способствует быстрому заживлению и снижению риска открытия кровотечения.

Сложное удаление зуба мудрости

Если пациенты уже один раз удаляли зуб мудрости, то в последующем начинают сомневаться, удалять ли потом такие зубы, особенно если они сложные. Этому есть объяснения: боль при выполнении операции по удалению, её продолжительность, обильное кровотечение и долгое заживление лунки.

Сложным удаление «восьмёрки» будет считаться в том случае, если её корни имеют множественные разветвления и сильно искривлены, к тому же коронка разрушена настолько сильно, что щипцами невозможно за неё уцепиться.

  • Сначала врачу необходимы рентгеновские снимки, чтобы понять, насколько сложным является случай. Также собирается анамнез пациента о его здоровье.
  • После этого проводят анестезию, которая должна действовать очень долго, потому что сложное удаление может длиться до трёх часов.
  • Делается разрез десны, края её разводятся и обнажается зуб. Корни разделяются бормашиной и извлекаются из лунки. Ранка промывается антисептиками. Чтобы предотвратить заражение раны, в лунку кладут специальный лекарственный препарат. Затем рану ушивают.

Средства, применяемые для обезболивания

Чтобы удаление зубов мудрости было совершенно безболезненным, используют современные виды анестетиков. В недалёком прошлом очень популярным препаратом считался новокаин. Он был малотоксичным, но вызывал серьёзные осложнения, от аллергии до анафилактического шока.

Бюджетные стоматологические учреждения до сих пор используют лидокаин. Он сильнее новокаина в несколько раз. Очень редко на него возникает аллергия, но для продолжительности действия вводят его в большом количестве. При этом в него «на глаз» врач добавляет каплю адреналина, который задерживает анестетик в зоне инъекции.

Стоматолог может ошибиться и добавить больше адреналина, тогда у пациента может возникнуть головокружение, сердцебиение и другие неприятные симптомы. Если все сделано правильно, зуб мудрости удаляется без боли. Однако после окончания действия анестетика десна может болеть очень долго.

В настоящее время стоматологи предпочитают использовать в качестве анестетика препараты артикаинового ряда. К ним относятся ультракаин, септанест, убистезин и другие виды. Такая инъекция вводится практически безболезненно при помощи карпульного шприца. Анестетик в этом случае разведён с адреналином в правильной дозировке. Если пациент относится к группе риска, используют анестетик без адреналина.

Что можно ждать после удаления зуба мудрости

Многие пациенты после операции по удалению зуба начинают испытывать боль. Она возникает из-за травмированной лунки и окружающих тканей. Боль может возникать при глотании, болеть может ухо, горло и даже голова. Эти неприятные ощущения должны пройти через несколько дней при строгом соблюдении рекомендаций врача, но могут продолжаться и неделю.

Если болезненные ощущения заставляют постоянно принимать обезболивающие препараты, следует срочно обратиться к врачу, чтобы предотвратить развитие осложнений, некоторые из которых могут быть опасными для жизни.

Рекомендации после удаления зуба мудрости

Если после удаления был наложен марлевый тампон, через 5—10 минут его следует сплюнуть. Кровь, которым пропитывается тампон, способствует размножению инфекции, поэтому долго держать его в полости рта нежелательно.

Принимать горячую пищу в первые 2—3 часа нельзя. Также не рекомендуется курить, пить алкогольные напитки, широко открывать рот, во избежание расхождения швов.

Если повысилось давление, необходимо принять препараты, снижающие его. При сахарном диабете нужно измерить уровень сахара, потому что стресс может спровоцировать его повышение и способствовать плохому самочувствию.

В первый день после удаления нельзя полоскать рот, чтобы из лунки не вымыть лекарство, положенное врачом.

При возникновении сильной боли можно использовать обезболивающие препараты. Если удаление зуба происходило на фоне воспаления, хирург может назначить приём антибиотиков.

Таким образом, больно ли удалять зуб, зависит от используемого анестетика и болевого порога пациента. Современные препараты полностью исключают неприятные ощущения во время операции. Боль возникает после того, как заканчивается действие анестетика, но если строго соблюдать все рекомендации врача, она проходит очень быстро.

stoma.guru

Больно ли удалять зуб мудрости  –

Самый частый вопрос, который приходится слышать – больно ли удалять зуб мудрости. Дело в том, что если вы попали к хорошему врачу, который правильно поставил анестезию – боль исключена. Но бывают случаи, когда пациенты все же говорят, что им было больно. И как правило, у этих пациентов удалялся нижний зуб мудрости. И связано это с некачественно проведенной анестезией.

К примеру, когда проводится удаление зуба мудрости на верхней челюсти – делается инфильтрационная анестезия (в десну в проекции корней самого зуба). А вот при удалении нижних зубов мудрости анестезия делается не рядом с зубом, а с внутренней стороны ветви нижней челюсти. Такая анестезия технически сложна, и не все врачи умеют ее хорошо делать.

Современные местные анестетики (ультракаин, убистезин, септанест и др) – позволяют полностью исключить появление какой-либо болезненности во время удаления. Немного болезненной может быть только сама инъекция. Однако анестетики предыдущего поколения, которые активно применяются в государственных поликлиниках (например, Новокаин или Лидокаин) – имеют более слабый эффект.

В каких случаях действительно может быть больно  –
например, больно может быть в случае, когда вы очень долго терпели боль и пили обезболивающие таблетки. Тоже самое касается лиц, употребляющих наркотики (на них анестезия действует очень плохо). Во всех остальных случаях, в том числе и при гнойном воспалении, всегда можно добиться полноценного обезболивания. Для тех кто сильно боится существует также вариант удаления под общим наркозом.

Как удаляют зуб мудрости  –

Обычно удаление верхнего зуба мудрости происходит проще, чем удаление нижнего зуба мудрости. Это связано с тем, что нижние восьмые зубы чаще имеют массивные искривленные корни или лежат горизонтально. К тому же костная ткань нижней челюсти гораздо тверже (чем верхней), и поэтому корни нижних зубов мудрости обламываются чаще.

В случаях, когда удаляется еще не прорезавшийся зуб мудрости (т.е. ретенированный) – рентгеновский снимок делается обязательно. Во всех остальных случаях вопрос необходимости снимка остается на усмотрение хирурга-стоматолога. Сам процесс удаления может быть простым или сложным, что будет зависеть от  –

Важно: последний пункт является самым важным, если вы хотите, чтобы удаление прошло гладко. Конечно, форма и расположение зуба важны, однако еще важнее стратегия удаления, которую выберет хирург. Неопытный врач может сначала 2 часа ковырять ваш зуб, прежде чем примет правильное решение распилить его и вытащить по отдельности каждый корень. А опытный врач распилит его сразу, и на все удаление уйдет не 2,5 часа, а 15-20 минут.

1.  Простое удаление зуба мудрости  –

На видео ниже вы можете увидеть как проводится удаление зуба мудрости на нижней челюсти. Если удаление простое, то весь процесс самого удаления обычно занимает от 2 до 10 минут (вместе с ушиванием раны). Перед этим еще 5-7 минут уйдет на ожидание появления онемения.

Важные моменты, которые позволят вам избежать осложнений…

  • Во время сбора анамнеза  –
    самое важное о чем вы должны сообщить врачу: об аллергии на медикаменты, о наличии сахарного диабета, бронхиальной астмы, о проблемах с артериальным давлением, нарушении свертываемости крови, принимаете ли вы антикоагулянты. Если вы в течение 1 недели перед этим принимали Аспирин, то об этом также нужно сказать, т.к. он разжижает кровь и этим способствует развитию кровотечения и образованию гематом.

    Для женщин очень важно поставить врача в известность о критических днях. Дело в том, что во время месячных количество тромбоцитов в крови уменьшается на 30-50%, а от них зависит остановка кровотечения. Если это не учесть (и врач не ушьет рану) – можно получить сильное кровотечение, и не обязательно сразу в кресле врача, а уже позже дома.

  • Проведение анестезии  –
    после укола анестетика на верхней челюсти для адекватного обезболивания достаточно подождать 4 минуты, а для нижней – необходимо 6-8 минут. По нашему мнению, лучший на сегодня анестетик для обезболивания – это Ультракаин. Он практически не заменим для аллергиков с астматиками, пациентам с давлением, а также беременным и кормящим женщинам.
  • Процесс удаления  –
    простое удаление не предполагает проведение разрезов десны или высверливания зуба из костной ткани. Зуб раскачивается щипцами и извлекается. После извлечения хороший врач всегда положит в лунку удаленного зуба препарат «Альвожель», который снизит риск развития альвеолита (воспаления лунки удаленного зуба). Этот распространенный препарат есть в каждой клинике.
  • Наложение швов  –
    после простого удаления врачи редко ушивают рану. Но хороший врач всегда наложит швы, чтобы сблизить края раны (слизистой оболочки) даже после простого удаления. Исследования показали, что благодаря этому шагу практически полностью исключается риск кровотечения или выпадение сгустка из раны, кроме того рана после удаления будет значительно меньше болеть, но самое главное – риск развития альвеолита уменьшается на 70-90%.

    Поэтому советую – еще перед удалением попросите врача наложить вам 1-2 шва, даже если за это придется доплатить. Поверьте, в коечном итоге благодаря этому вы сбережете себе много нервов и денег на лекарства и повторные визиты к врачу (если разовьется кровотечение или воспаление лунки). О назначениях после удаления см. в конце статьи.

Простое удаление зуба мудрости: видео

Еще одно классное видео, где врач показывает отличные навыки. Не смотря на то, что врач выпивает кость вокруг зуба бормашиной – удаление занимает меньше 10 минут и, по сути, также является простым (хотя в некоторых частных клиниках вас могут попросить оплатить его как сложное). Это к вопросу о том, что хороший врач способен сделать сложное удаление простым для пациента, а плохой врач – простое удаление легко может превратить в сложное…

 

2.  Сложное удаление зуба мудрости  –

В случаях, когда зуб еще не прорезался, или он имеет многочисленные разветвленные и искривленные корни, или когда коронка зуба разрушена и не за что ухватиться щипцами, или зуб имеет сильный наклон или занимает горизонтальное положение – все это говорит о том, что удаление может быть сложным. Перед таким удалением уже обязательно делается рентгеновский снимок.

После анестезии действия врача зависят от конкретной клинической ситуации, но обычно сложное удаление зуба мудрости сопровождаются проведением разреза десны, высверливанием костной ткани бормашиной и/или распиливанием зуба на несколько частей (которые затем удаляются по отдельности), а также обязательным ушиванием раны. Длительность сложного удаления может быть различной и составлять как 20 минут, так и в редких случаях – до 2-х часов.

Сложное удаление ретенированного зуба мудрости (рис.4-8)  –
(ретенированными называют зубы, которые еще полностью не прорезались)

   

 

Описание операции  –
после анестезии производится разрез слизистой оболочки десны, и края слизистой оболочки раздвигаются, чтобы обнажить костную ткань вокруг зуба. Далее при необходимости врач использует бормашину, которая нужна для того, чтобы облегчить извлечение зуба. При удалении зуба мудрости очень часто приходится либо высверлить костную ткань вокруг него, либо распилить сам зуб на несколько частей и вытащить их по отдельности.

Далее проводят промывание раны антисептиками и кладут в лунку противовоспалительное лекарство «Альвожель». О том, что вам его положили в лунку всегда говорит специфический йодистый запах и вкус. Это лекарство само рассасывается спустя 7 дней, т.е. убирать его из лунки не придется. После этого рану ушивают. Шовный материал может быть саморассасывающимся (в течение 7-10 дней), либо для снятия швов вам придется повторно прийти в клинику.

Сложное удаление зуба мудрости на верхней челюсти (видео 1) и на нижней челюсти (видео 2)  –

Обратите внимание, что на указанных видео врачи используют бормашину или звуковой наконечник для того, чтобы сначала распилить коронку зуба мудрости и только после этого извлекают зуб по фрагментам. Как специалисту мне приятно смотреть за уверенной и качественной работой коллег…

Важно: нужно отметить, что после удаления зубов мудрости в 25-30% в лунках удаленных зубов развивается воспаление лунки (альвеолит). После удаления зубов любой другой локализации такое воспаление развивается только в 2-5% случаев. О том, как должны выглядеть в норме лунки зубов после удаления – читайте и смотрите в статье:
→   «Как выглядят лунки удаленных зубов в норме и при воспалении»

Сколько стоит удалить зуб мудрости: цена в Москве

Сколько стоит удалить зуб мудрости: цена в Москве будет зависеть от сложности удаления, а также от ценовой политики стоматологической клиники. Например, стоимость удаления зуба мудрости может значительно отличаться в государственных поликлиниках и частных клиниках эконом-класса – от цены в клиниках средней и высокой ценовой категории.

Кроме того, в одних клиниках может быть градация удаления зуба мудрости только на простое и сложное, а в других – на простое, средней сложности и сложное. Проанализировав цены, мы разделили их по клиникам эконом-класса и клиникам среднего и высокого ценового сегмента.

Удаление зуба мудрости: цена в клиниках эконом-класса Москвы

  • Простое удаление зуба мудрости – 1500 рублей,
    стоимость уже включает анестезию, но если потребуется наложить 1-2 шва, то придется доплатить еще + 500 рублей.
  • Удаление средней сложности – 3000 рублей,
    в эту цену включены анестезия и наложение швов.
  • Сложное удаление зуба мудрости – 5000 рублей,
    сюда относится в том числе удаление ретенированных и дистопированных зубов мудрости. В стоимость уже «все включено».

Цена удаления зуба мудрости в клиниках среднего и верхнего ценового сегмента  –

  • Простое удаление – около 3500 рублей,
    в стоимость уже «все включено», обычно включая даже повторные осмотры.
  • Сложное удаление – около 9500 рублей,
    сюда относится в том числе удаление ретенированных и дистопированных зубов мудрости. В эту цену также «все включено», включая повторные осмотры.

Важно: самому пациенту запланировать заранее – сколько будет стоить удаление 8-го зуба достаточно сложно. Это будет зависеть от многих факторов, которые выясняются при осмотре, рентгенографии, а порой – уже во и время самого удаления.

Рекомендации после удаления зуба мудрости  –

После простого удаления достаточно выполнения стандартных рекомендаций после удаления зуба. Но, что делать после удаления зуба мудрости, если удаление было сложным или проводилось на фоне гнойного воспаления. К стандартным рекомендациям по ссылке выше мы рекомендуем добавить следующее  –

  • Анальгетические препараты на основе НПВС  –
    не дожидаясь пока пройдет анестезия, принять обезболивающий препарат на основе НПВС (например, ибупрофена). Плюс этих препаратов в том, что помимо обезболивающего – они обладают также и противовоспалительным действием. В первый день пить обязательно, далее – по мере необходимости.

    Помните, что ни в коем случае после удаления или любой другой хирургической операции нельзя принимать Аспирин и его производные. Этот препарат снижает свертываемость крови, и обязательно откроется кровотечение и/или образуется гематома.

  • Антигистаминные средства  –
    их называют также противоаллергическими. Рекомендуем принимать (лучше всего Супрастин) – 1 раз в день перед сном в первые 3 дня после сложного удаления. Плюс этих средств в том, что они позволяют уменьшить отек мягких тканей, который обязательно разовьется после сложного удаления.
  • Антибиотики  –
    антибиотики после удаления зуба мудрости должны назначаться только хирургом-стоматологом, а не приниматься самостоятельно. Чаще всего хирурги-стоматологи привыкли назначать капсулы Линкомицина 0,25 (по 2 капсулы 3 раза в день, в течение 5 дней). Это недорогой российский препарат, достаточно эффективный, но сильно влияет на микрофлору кишечника, убивая все живое.

    Другим популярным антибиотиком в стоматологии является «Амоксиклав». Для взрослых необходимо применять таблетки Амоксиклава с содержанием 500 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты – 2 раза в день. Однако, если у вас бывали расстройства желудка (диарея) после приема антибиотиков, то лучше сделать выбор в пользу антибиотика «Юнидокс-солютаб» 100 мг 2 раза в день 5-6 дней.

    Мы рекомендуем именно последний вариант. И старайтесь никогда в жизни по возможности не принимать российские антибиотики, если не хотите заработать псевдомембранозный колит. Уж лучше тогда отдавать предпочтение недорогим индийским антибиотикам.

Удаление зуба мудрости: осложнения

Как мы уже говорили: осложнений бывает намного меньше, если даже после простого удаления врач обязательно ушивает рану. Ниже мы также перечислим все основные осложнения после удаления зуба мудрости, которые (нужно это признать) в большинстве случаев являются причиной следующих ошибок врача  –

  • Неправильная стратегия  –
    неопытные или ленивые врачи пытаются по возможности удалить зуб мудрости только щипцами и элеватором, иногда мучая пациента по 1-2 часа, вместо того, чтобы сразу сделать разрез и выпилить небольшой объем кости, или распилить коронку зуба на несколько частей, удалив при этом каждый корень по отдельности.
  • Плохое инструментальное обеспечение  –
    если вы видите, что врач использует долото, то почти закономерно, что у вас потом будут осложнения (воспаление лунки, боли в височно-нижнечелюстном суставе, онемение нижней губы из-за травмы нерва). Выдалбливание проводить просто не допустимо.

    Распиливание корней и кости должно проводится только бормашиной с водяным охлаждением. Однако многие врачи используют для этого наконечники без водяного охлаждения. Это в 100% случаев приводит к перегреву кости и вызывает развитие воспаления лунки, называемое альвеолитом.

  • Неправильные назначения после удаления  –
    после любого сложного удаления, тем более проведенного с выпиливанием кости, распиливанием коронки зуба, а также даже после простого удаления, но если зуб удалялся на фоне воспаления – необходимо обязательно назначить антибиотики. Некоторые врачи этого не делают, получая воспаление лунки удаленного зуба через 1-2 дня.

Осложнения после удаления зуба мудрости  –

  • Кровотечение после удаления  –
    иногда кровотечение развивается не в кресле в врача, а спустя несколько часов после удаления или же даже ночью. Существует специальные методы для остановки кровотечения в домашних условиях, которые помогают большинству пациентов.
  • Если появилось онемение нижней губы  –
    это говорит о травме нижнечелюстного нерва, проходящего вблизи верхушек корней нижних зубов. В этом нужно срочно обратиться к стоматологу и неврологу.
  • Воспаления лунки удаленного зуба  –
    это самое часто встречающееся осложнение, которое принято называть альвеолитом. Симптомами являются ноющие боли, которые могут быть умеренные, либо средней выраженности. Если после удаления у вас боль/отек не уменьшаются, а только нарастают, если вы испытываете боль при попадании на рану холодной или горячей воды, если появился неприятный запах из лунки, если в лунке отсутствует сгусток и туда набивается пища – все это характерно для альвеолита.

    Что делать, когда после удаления зуба мудрости сильно болит – читайте в статье: «Воспаление после удаления зуба мудрости»

Удаление зуба мудрости: отзывы пациентов

Положительные отзывы прежде всего будут зависеть от опыта и профессионализма хирурга-стоматолога. Лучше найти опытного врача, а не молодого доктора сразу после медицинского ВУЗа. Идеально, когда врач имеет опыт работы в челюстно-лицевой хирургии и/или имплантологии. Отзывы пациентов об удалении зубов мудрости читайте в комментариях к этой статье. Надеемся, что наша статья на тему: Зуб мудрости удаление последствия фото – оказалась Вам полезной!

Автор: хирург-стоматолог Каменских К.В., стаж 19 лет.

24stoma.ru

Что ослабляет действие анестетиков

Во время извлечения зуба мудрости может быть больно лишь в единичных случаях. Чаще всего к факторам, влияющим на болезненность процесса, относятся:

  • сильный болевой синдром, предшествующий удалению;
  • неэффективность анестезии. Такое может возникнуть, если человек несколько дней подряд принимал сильные обезболивающие или алкоголь;
  • серьезные воспалительные процессы в области удаляемого зуба;
  • прием веществ наркотического характера;
  • непрофессионализм стоматолога, работа которого приводит к травмированию прилегающих коронок и окружающей их, десенной ткани;
  • локализация удаляемого зуба. Экстракция восьмерки верхней челюсти менее травматична и болезненна, чем нижней;
  • недостаточное действие анестезии. Для эффективного обезболивания на верхней челюсти достаточно выдержать около 5 мин. после постановки инъекции. Для нижней челюсти этот период немного больше и равняется 8–10 мин.

Какую анестезию выбрать?

Безболезненность процедуры удаления третьих моляров достигнута благодаря применению специальных анестетиков. В зависимости от статуса клиники, для анестезии могут быть использованы следующие препараты:

  1. Ультракаин. На данный момент является самым рекомендуемым препаратом для обезболивания. В стоматологии используется несколько видов данного препарата, среди которых есть средства для беременных и аллергиков.

    Инъекция производится специальным карпульным шприцом, в который заряжается картриджная ампула с анестетиком. Кроме ультракаина, в ампуле содержится определенная доза адреналина.

  1. Мепивакаин. Это препарат является альтернативой ультракаину. Чаще всего его используют при стоматологических процедурах, проводимых у пациентов с ослабленным здоровьем.

    В нем совершенно отсутствует адреналин, а также полностью исключается эффект расширения сосудов в области инъекции.

  2. Новокаин. Данный препарат практически не используется, так как он имеет небольшую эффективность, и при этом вызывает большое количество осложнений.
  3. Лидокаин. Чаще всего, этот препарат можно увидеть в бесплатных клиниках. Он считается более действенным, чем новокаин, но менее эффективным, чем ультракаин.

    Минус лидокаина в том, что анестезирующего действия можно добиться только введением большого количества средства.

    В некоторых случаях приходится вводить до 10 мл препарата. Кроме этого, для получения максимального обезболивания в него добавляют адреналин.

    Разбавление происходит в неточных дозах и как результат, пациент ощущает сильное сердцебиение, головокружение, нехватку воздуха.

Отличия операции на нижней и верхней челюсти

Экстракция восьмерки в верхнем зубном ряду мало чем отличается от аналогичного процесса с остальными зубами. Но этого нельзя сказать про нижний зуб мудрости.

В этом ролике схематично показано удаление нижнего погруженного третьего моляра:

Процедура извлечения нижней восьмерки гораздо сложнее стандартного удаления и требует от стоматолога высокого профессионализма. Такое отличие обусловлено сразу несколькими факторами:

  1. В отличие от верхних, восьмерки снизу имеют неровные, отклоненные в стороны корни, которые препятствуют свободному извлечению зуба из лунки.
  2. Структура мягких тканей нижней челюсти более крепкая и упругая, плотно прилегающая к шейке коронки. Поэтому для извлечения, стоматологу необходимо приложить определенную силу для отсоединения коронки от десны.
  3. Сложность этой процедуре добавляет особенность воздействия анестезии. Верхняя челюсть имеет большее количество сосудов, чем нижняя, поэтому максимальный эффект воздействия наступает быстро и имеет у всех практически одинаковый период.

    Обезболивание проводится частичным обкалыванием десны в области верхушки корня. Для удаления нижней восьмерки, устанавливают полную блокаду оперируемой области. Эффект от воздействия анестетика в этом случае для каждого пациента разный. Для одних период составляет 8 минут, для других 15.

Простая экстракция

В зависимости от ситуации, экстракция зуба мудрости может быть простой или сложной. Простая экстракция, является малотравматичной операцией с минимальным воздействием на мягкие ткани, во время и после которого возникновение болевых ощущений сводится к минимуму.

Процесс, как правило, длится недолго, например, этот зуб извлекли всего за минуту:

Процедура простого удаления разделена на несколько этапов:

  1. Составление анамнеза. На данном этапе осуществляется тщательная диагностика, включающая внешний осмотр и изучение рентген-снимка.

    Уточняются аллергические реакции пациента на используемые препараты. Оценивается общее состояние: давление, температура.

  2. Анестезия. Для простого удаления достаточно местного обезболивания. В платных клиниках, перед постановкой инъекции, данную область обрабатывают аппликационной анестезией.

    Затем в нечувствительную десну, шприцом вводится анестетик. В период, пока достигается обезболивающий эффект, стоматолог готовит необходимые инструменты.

  3. Удаление. Простое извлечение зуба из альвеолярной лунки может быть произведено с помощью щипцов, которые являются наиболее щадящим вариантом, так как меньше всего травмируют слизистую и периодонт лунки.

    Стандартно, после применения щипцов боль может возникать только в первые несколько часов после операции. Для извлечения зуба, щипцами охватывают стенки коронки с двух сторон по центральной оси, после чего щечки инструмента перемещают вниз под край десны, пока они не достигнут корня.

    Далее, инструмент сжимают, так чтобы не раздавить коронку, и методом раскачивания аккуратно выворачивают из лунки, пока не произойдет надрыв периодонтальной связки. При качественно сделанной анестезии, момент отделения зуба будет проходить совершенно безболезненно.

  4. Заключительные процедуры. После извлечения, стоматолог промывает рану асептическим раствором. Если требуется, то закладывает средство противовоспалительного действия.

Высокий уровень сложности

Сложное удаление отличается от простого тем, что при данной процедуре травмируется большая площадь слизистой и периодонта, а также может применяться сразу несколько различных инструментов: щипцы, элеваторы, бор.
Экстракция сложного типа требуется в следующих случаях:

  • не прорезанная восьмерка;
  • сильно искривленные или разветвленные корни;
  • неправильное расположение;
  • полное разрушение видимой части коронки;
  • повреждение альвеолярной кости в области последнего моляра;
  • экстракция коронки, ранее леченой резорцин-формалиновой пастой, которая способствует срастанию зуба с костью челюсти.

Вся процедура проходит в несколько шагов и может длиться от 15 минут до 2 часов:

  1. Анестезия. Проведение сложного удаления возможно как под местной, так и общей анестезией. Чаще всего применяют обезболивание проводникового типа, когда десну обкалывают по всему ходу челюстного нерва.

    Как правило, в процедуре экстракции самым болезненным моментом является именно постановка инъекции. Далее, все манипуляции проходят безболезненно, благодаря блокировке нервов.

  2. Подготовка к удалению. Для этого скальпелем делают надрез десны и надкостницы. После чего отслаивают лоскут, и в костной ткани лунки высверливается небольшая часть для получения доступа к зубу.
  3. Удаление. С помощью фрезы с прямым наконечником, срезается коронковая часть. После этого, угловатым элеватором, по одному извлекаются корни.

    Обводя элеватором каждый корень под прямым углом, производится разрыв периодонтальных связок. В некоторых случаях требуется разделение корней, которое осуществляют бором.

  4. Ушивание раны. После проведенных манипуляций, область повреждения лунки достаточно велика. Поэтому стоматолог промывает рану антисептиком, накладывает гемостатический материал и производит наложение нескольких швов.

Посмотрите видео реальной операции, в котором продемонстрированы все этапы сложной операции по удалению зуба мудрости нижней челюсти:

После такого удаления, несколько дней подряд может возникать сильная боль, при которой потребуется прием препаратов обезболивающего действия. Часто присоединяется отек, приводящий к затрудненному открыванию рта и болям в челюсти при жевании.

Период восстановления может продолжаться около 7 дней. Боль при этом должна с каждым днем становиться менее интенсивной.

Рекомендации после хирургического вмешательства

Болевые ощущения при удалении зуба мудрости проявляются не в процессе экстракции, а уже после проведенной процедуры.

Сильная боль начинает беспокоить в момент окончания действия анестетика и может продолжаться до 7 дней или пока травмированные ткани не начнут заживать.

Для того чтобы унять первые болезненные ощущения и предотвратить появление новых следует придерживаться определенных рекомендаций:

  • не извлекайте прижимающий тампон, сразу после удаления, необходимо оставить его минимум на 15 минут. За это время в лунке сформируется защитный сгусток, который не даст развиться воспалению и появиться сильным болям;
  • при возникновении нестерпимой боли следует принять обезболивающие препараты: Анальгин, Пенталгин, Нурофен и др.;
  • для снижения болезненности, в первое время, можно прикладывать к щеке холод. По 2–5 минут с интервалом не менее 20 минут;
  • не грейте область раны, это приведет к возникновению осложнения и усилению боли;
  • если воспаление все же началось и болевой синдром не купируется даже анальгетиками, следует обратиться к стоматологу, который назначит противовоспалительные препараты. Чаще всего применяют Линкомицин и Амоксиклав.

Отзывы

Как показывают многочисленные отзывы, безболезненное удаление восьмого зуба происходит чаще всего при работе опытного хирурга.

Если же стоматолог не обладает достаточной квалификацией, то и простое удаление может привести к возникновению в дальнейшем, сильной и не проходящей боли. Вы также можете поделиться своими отзывами о процедуре удаления зуба мудрости в комментариях к данной статье.

zubovv.ru

32 – норма, так ли это

Многочисленные рекламные плакаты, ролики и текстовки построены на информации, что зубной ряд взрослого человека в норме состоит из 32 полноценных зубов. Однако эволюционные изменения анатомии и физиологии людей, характер современной пищи и ее обработки поспособствовали тому, что крайние мощные жевательные приспособления оказались не такими уж и нужными для жизни.

Совсем немногие представители рода человеческого могут сверкнуть улыбкой во все «32», большинство только в «28».

Зубы мудрости сейчас признаны рудиментарным органом, как, к примеру, аппендикс. Мешать не мешает, но и пользы особой нет. Однако постепенный переход к другой пище и образу жизни спровоцировал анатомическое уменьшение челюстной кости, поэтому для многих людей эти «отголоски предков» становятся источником проблем. И тогда удаление зуба мудрости (фото смотрите в нашей галерее) становится необходимым. И именно с этим обстоятельством связаны все страхи, опасения и слухи, в основном связанные с негативным воздействием «восьмерок» на дальнейшую жизнь и состояние здоровья.

Поэтому необходимо подчеркнуть, что если зубы мудрости не мешают, удалять их вовсе необязательно. Тем более что свои функции эти моляры могут выполнять наравне с другими зубами, а также вполне способны стать помощниками при установке мостов.

Итак, удаление 8 зуба необходимо, если:

  • строение челюсти не позволяет полноценно развиваться растущим зубам мудрости;
  • наблюдаются осложнения при прорезывании;
  • зубы занимают неправильное положение;
  • возникают заболевания.

Сроки и симптомы

Процесс появления зубов мудрости у взрослого человека аналогичен прорезыванию первых моляров у младенца, признаки также схожи:

  •  лихорадочные состояния;
  •  более высокий риск подхватить вирусную инфекцию;
  •  болевые ощущения в месте прорезывания;
  •  наличие покраснения, припухлости десен;
  •  общее сниженное самочувствие.

К этим симптомам может прибавиться появление стоматологических заболеваний. А что касается сроков, то они весьма туманны. Начальный этап обусловлен наступлением половой зрелости, а финальный – сугубо индивидуальными особенностями развития. Именно эти обстоятельства и провоцируют большинство проблем и осложнений, связанных с прорастанием «восьмерок».

Показания для ликвидации «мудрых» моляров

В ситуациях, если прорезывание грозит серьезными проблемами, наблюдаются осложнения, когда попросту пациенту очень больно, удалять зуб мудрости необходимо.

  1. Неверное расположение «мудрого» зуба, спровоцированное отсутствием простора для роста, может приводить к смещению соседних «семерок». Нередки случаи, когда в поисках места такой зуб направляется в сторону щек, травмируя внутреннюю поверхность острыми краями, или языка, мешая полноценно пользоваться мускульным органом.
  2. Перикоронарит – явление, представляющее собой очень медленно «выползающий» на поверхность десны зуб, длительное время остающийся прикрытым мягкими тканями. В итоге в своеобразный резервуар постоянно попадают частицы пищи, которые невозможно извлечь оттуда во время чистки зубов. Накопление остатков еды становится великолепным убежищем для многочисленных бактерий, как следствие – появляется жар, опухание десны, острая боль, иногда нагноение. Удаление «мудрого» зуба в этом случае носит неотложный характер.
  3. Кариозные образования – самая распространенная проблема зубов мудрости. Из-за труднодоступности полноценная чистка становится практически невозможной в домашних условиях, и налет быстро провоцирует разрастание кариеса.
  4. Инфекционные поражения (флюс, киста). Если зуб растет достаточно неторопливо, вполне существует вероятность занесения под десну инфекции.

Дополнительно, может потребоваться удалить зуб мудрости без боли, жара и других проявлений на основании рентгенограммы в случае скрытых проблем или предпосылок на осложнения.

К вопросу о боли

Осведомленность пациентов о возможных осложнениях и серьезных проблемах, связанных с несвоевременным устранением «восьмерок», не мешает, тем не менее, людям медлить до последнего с обращением к стоматологу. Причиной в большинстве случаев служит народный «слух» о неимоверной болезненности этой манипуляции. Наиболее частая фраза, сопровождающая отказ от врачебной помощи – «Я боюсь удалять зуб мудрости». При этом возможные осложнения, мучительное прорезывание и опасность развития серьезных инфекций пугают людей гораздо меньше.

Да, на заре стоматологии эта процедура отличалась крайней болезненностью, как, впрочем, и все остальные, но современные средства и техническое оснащение давно перевели подобную манипуляцию в разряд обыкновенных стоматологических операций. Местная анестезия при удалении зуба мудрости 100% обеспечивает отсутствие боли во время работы врача. Однако после «оттаивания» небольшая болезненность, припухлость и дискомфорт вполне возможны. Эти неприятные явления могут усиливаться в некоторых случаях:

  • при приеме пациентов сильнодействующих анальгетиков;
  • при наркотической зависимости, скрытой от лечащего специалиста;
  • при гнойном воспалении;
  • при осложненных формах прорезывания зуба мудрости, потребовавших хирургического вмешательства.

Если было проведено сложное удаление зуба мудрости, заживление может происходить несколько медленнее и болезненнее, однако с последствиями промедления и запущенных проблем эти симптомы несоизмеримы.

Как удаляют «мудрые» моляры

Прежде сего, стоматолог собирает все данные по состоянию пациента и выраженности проблемы – анамнез. За сутки до того, как вырывают зуб мудрости, врач дает рекомендации по обязательным приготовлениям и действиям, которые временно невозможны. В каждом конкретном случае эти указания носят индивидуальный характер, но есть общие положения:

  • запрет на алкоголь и любые средства обезболивания;
  • обязательный прием пищи за 2-3 часа до процедуры;
  • гигиеническая обработка.

Непосредственно перед началом манипуляций производится несколько рентгеновских снимков. Это необходимо, чтобы врач предельно точно представлял себе расположение зубов, строение корневой системы и возможные сложности. «Восьмерки» отличаются весьма отклоненными корнями, в особенности те, что располагаются на нижней челюсти. И незнание характера прорастания, наклона и прочих особенностей может привести к сколам, а кусочки тканей, оставленные в лунке, легко вызовут нагноения. Именно по уровню искривленности и возможных осложнений определяется вид вмешательства: простой или сложный.

  1. Простая манипуляция обычно занимает около 10-20 минут вместе с предварительным обезболиванием и проводится с помощью стоматологических щипцов или элеваторов. После окончания процедуры врач определяет размеры лунки: в случае, когда есть вероятность, что она может стать домом для условно-патогенных бактерий, накладываются швы. Затем пациент получает рекомендации по самостоятельному уходу за ранкой и назначение проверочного осмотра (обычно по прошествии 3 суток).
  2. Сложная процедура проводится при обязательном участии хирурга стоматологического. Такое вмешательство чаще всего необходимо при нарушениях прорезывания, гнойных инфекциях и перикоронарите. Такой зуб «восьмерка», удаление которого происходит под действием сильных обезболивающих средств, чаще всего требует хирургического воздействия не только на мягкие околозубные ткани, но и на кость, так как корни нередко прочно врастают в челюсть. После завершения операции на лунку накладываются прочные швы из нерассасывающихся материалов. Врачебный контроль осуществляется каждый день-два. Швы после удаления зуба мудрости снимаются после полноценного заживления ранки.

Есть еще один способ воздействия на нежелательные «восьмерки», особенно ценный для тех, кому противопоказаны обычные варианты – ультразвуковое удаление зубов мудрости. Метод обладает высокой точность, меньшей травматизацией, дополнительным антибактериальным эффектом, высокой скоростью.

Итак, ответ на тревожащий многих вопрос: «Больно ли вырывать зуб мудрости?» найден – нет, современная стоматология в состоянии предложить безопасные способы устранения проблемных моляров.

Жизнь после удаления

Самое главное и основное – необходимо тщательно и неукоснительно соблюдать все назначения и рекомендации лечащего специалиста. Ведь зуб мудрости (фото после удаления можно найти в галерее сайта) и после своей ликвидации может вызвать проблемы. Чтобы этого не случилось, пациенту при необходимости предписывают прием антибактериальных и противовоспалительных препаратов, анальгетиков. При возникновении лихорадочного синдрома показано использование жаропонижающих средств.

Некоторые общие рекомендации:

  • после процедуры не пить и не поглощать пищу на протяжении как минимум трех часов;
  • стараться не открывать рот широко во избежание разрыва наложенных швов;
  • ватный тампон устранить с ранки не позднее, чем через 10 минут после его наложения, чтобы снизить риск инфицирования;
  • на протяжении суток стараться не допускать контакта травмированного участка десны с горячим;
  • сказать временно «нет» полосканиям полости рта и чистке зубов (1-3 дня);
  • ранку не трогать, не лезть туда острыми предметами, не давить;
  • желательно не есть твердую пищу;
  • при любых признаках инфицирования, чрезмерной боли, любых тревожащих проявлениях немедленно обращаться к стоматологу.

И, пожалуй, самое главное из рекомендаций – ответа на вопрос о том, как удалить зуб мудрости в домашних условиях, попросту не существует. Только под наблюдением специалиста, только в соответствующих условиях и только под анестезией.

vashyzuby.ru