Цифран после удаления зуба

Комментарии Опубликовано в журнале:
СТОМАТОЛОГИЯ ДЛЯ ВСЕХ № 2 — 2006

Л.А. Григорьянц, Л.Н. Герчиков, В.А. Бадалян, С,В, Сирак, А.Г. Григорьянц ЦНИИС. г. Москва

В развитии осложнений, встречающихся после проведения малых хирургических вмешательств в стоматологической практике, таких, как удаление зубов, цисэктомия. резекция верхушек корней, периостотомия. удаление камней из протока слюнных желез и др., микробиологический фактор играет важнейшую роль [1]. Причиной развития инфекционных процессов в челюстно-лицевой области являются аэробно-анаэробные бактериальные ассоциации [9]. В этой связи наряду с проведением хирургических методов лечения необходимо использование эффективных средств для местной или системной антибиотикотерапии с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений, обусловленных наличием инфекции [2,3]

В настоящее время значительный интерес представляет препарат Цифрам СТ {производство фирмы Ранбакси, Индия}, в состав которого входят ципрофлоксацина гидрохлорид (производное фторхинолона) и тинидазол (производное имидазола).


агодаря уникальному составу данный препарат оказывает эффективное влияние при лечении инфекций, вызванных аэробными и анаэробными микроорганизмами. В спектр антибактериальной активности Цифрана СТ входит большинство грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов: Е. coli, Klebsiella spp., S. typhi и другие штаммы Salmonella, P. mirabilis. P. vulgaris, Yersinia enterocolitica, P. auruginosa, Shigella flexneri, Shigella sonnei, H. dycreyi, H. influenzae. N. Gonorrhoeae, M. Matarrhalis, V. Cholerae. В Fragilis, Staph, aureus (включая метициллинрезистентные штаммы), Staph. epidermalis, Step pyogenes. Step. Pneumonia, Chlamydia, Mycoplasma. Legionella b Mycobacterium tuberculosis.

В последние годы в ряде публикаций сообщалось об успешном применении Цифрана СТ в различных областях медицины [4. 7], в том числе и в пародонтологии.

Целью настоящего исследования была клинико-лабораторная оценка применения Цифрана СТ для профилактики и лечения осложнений, возникающих при проведении хирургических операций в амбулаторной стоматологии.

Материалы и методы

Исследование выполнено в отделении амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ «ЦНИИС Росздрава». Проведены инвазивные стоматологические вмешательства 60 пациентам в возрасте от 21 до 60 лег с учетом различных показаний. При сборе анамнеза учитывались длительность заболевания, наличие или отсутствие воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, наличие и характер хронических соматических заболеваний, подвижность зубов, состояние гигиены полости рта


В анамнезе у всех пациентов возникновение побочных реакций на антибиотики и другие лекарственные средства, в том числе на ципрофлоксацин и гинидазол, не отмечалось.

Микробиологическое исследование включало фазовоконтрастную микроскопию (соскобы со слизистой оболочки десен).

Основные показания для проведения антибактериальной терапии с применением Цифрана СТ при лечении стоматологических заболеваний:
1. Риск распространения локальной формы инфекции на окружающие ткани (острый гнойный периодонтит, перикоронит, периостит и др.)
2. Риск развития серозного воспалительного процесса, который трансформируется в гнойный (лимфаденит).
3. Обострение хронического генерализованного пародонтита и других хронических заболеваний челюстно-лицевой области.
4. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (лимфаденит, абсцесс, флегмона и др.).
5. Воспалительный процесс костной ткани (остит, остеомиелит).
6. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений при удалении пломбировочного материала из нижне-челюстного канала и верхнечелюстного синуса.

Показания для проведения антибиотикопрофилактики с использованием Цифрана СТ:
1. Сложное удаление зубов.
2. Дентальная имплантация.
3. Эндодонтические инструментальные манипуляции за пределами верхушки корня зуба.
4. Первичная установка ортодонтических аппаратов, кроме использования брекетов.
5. Манипуляции на пародонте, включая хирургические вмешательства, удаление назубных отложений ультразвуковым скейлером, кюретаж.
6. Профилактическая чистка зубов или имплантата в случае развития кровотечения.


Препарат Цифрам СТ был выбран на основании следующих данных:
— активность воздействия по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям, включая штаммы, резистентные к пенициллинам и аминогликозидам,
— концентрация ципрофлоксацина в костной ткани, составляющая 74-86% [5], тогда как содержание линкомицина — 15-25% от сывороточной 960.
— использование тинидазола в составе стандартных схем лечения больных со стоматологической патологией;
— дозировка препарата, оптимальная для получения клинического эффекта;
— возможность сочетания местной обработки и применения низкочастотного лазера, что дает наиболее оптимальный лечебный эффект

Препарат Цифрам СТ назначали пациентам пo 500/600 мг по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 4-7 дней. С профилактической цепью больным назначали 1 таблетку за 3 час. до манипуляции и 1 таблетку через 12 часов (как правило, что обычные утренний и вечерний приемы лекарства).

При возможности назначения Цифрана СТ до манипуляции рекомендуется двукратный прием препарата после хирургического вмешательства, а в случае интраоперационно выявленного воспалительного процесса курс пролонгируется до 7-10 дней по 1 таблетке 2 раза в сутки.


При проведении анализа результатов исследования учитывали положительный клинический эффект, динамику микробиологических исследований, сочетанный эффект проведения хирургического и антимикробного лечения.

Анализ клинических результатов показал купирование клинических признаков воспаления у всех пациентов, начиная со 2-го, 3-го дня приема препарата. Эти данные коррелировали с микробиологическими

В результате применения комбинированного антимикробного препарата Цифрах СТ четко прослеживалась положительная динамика в очаге воспаления на 3-е, 5-е и 7-е сутки лечения.

У всех пациентов, которым проводили антибиотикопрофилактику с использованием Цифрана СТ, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений не выявлено.

Следует также отметить, что побочных эффектов при применении препарата Цифран СТ не наблюдалось.

Пациентка Н. обратилась в клинику с жалобами мл затрудненное открывание рта, боли при глотании справа, припухлость и температуру тела 38,5’С

Объективно асимметрия лица выражена за счет отека мягких тканей щечной области справа. Затрудненное открывание рта — 1 см. Местно: слизистая оболочка резко отечна и гиперемирована в ретромолярной области справа, при пальпации из-под капюшона определяется гнойное отделяемое. Рентгенологическое исследование выявило наличие ретенированного дистопированного 48 зуба (рис. 1).

Рис. 1 Ретенция и дистопия «зуба мудрости»


Лечение: пациентке выполняли анестезию по Берше-Дубову и удаление 48 и 18 зубов (рис. 2).

Рис. 2 Состояние после удаления «зуба мудрости»

Больной назначили прием Цифрана СТ- 1 таблетка 2 раза в сутки и проводили физиотерапию в послеоперационном периоде в течение 5 дней. Таким образом, суточная доза ципрофлоксацина составила 1000 мг, а тинидазола — 1200 мг

В послеоперационном периоде был отмечен послеоперационный отек щечной области в течение 3 дней. Боли при глотании купировались через 2 дня. Больной были назначены ротовые ванночки солевым раствором.

При приеме препарата Цифран СТ пациентка не отмечала каких-либо побочных эффектов. Воспалительные явления купировались через 5 дней после хирургического вмешательства.

Заключение

В современных условиях, когда значимость амбулаторно-поликлинического лечения значительно возрастает, вопросам разработки новых методик лечения и препаратов отводится важное место. Сегодня фармацевтическая промышленность предлагает широкий выбор антимикробных препаратов с различным спектром действия

Появление комбинированного препарата Цифран СТ, сочетающего ципрофлоксацина гидрохлорид и тинидазол, является оптимальным для использования в амбулаторной хирургической практике как для лечения, так и для профилактики воспалительных осложнений в стоматологии.


Заслуживает внимания не только высокая клиническая эффективность Цифрана СТ и удобство применения, но и его дешевизна, что имеет немаловажное значение в стоматологической практике.

Литература
1. Иванов B.C., Овруцкий Г.В., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. М.: Медицина. 1984. — 223 с.
2. Carranza F.A., Newmann M.G. Sounders clinical pharmacology 19%. -782 р.
3. Berglundh T. el al. The use of metronidazole and amoxicilline in the treatment disease III Clin. Periodontol. — 1998/-Vol 25 -P 354-362
4. Стрижаков A.H., Давыдов А.И. Современные подходы к лечение больных острым сальпингофоритом с осложненным течением // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005 — Т 4. № 2. — С. 30-33.
5. Яковлев В. Л., Падейская Е.Н., Яковлев С.В., Ципрофлоксацин в клинической практике. М., 2000. — 272 с.
6. Навашин СМ., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия справочник 4-е изд — М.: Медицина. 1982 496 с.
7. Яковлев В.П., Блатун Л.А., Терехова Р.П. Клиническая эффективность нового комбинированного антимикробною препарата, содержащего ципрофлоксацин и тинидалол. при лечении больных с инфекциями кожи и мягких тканей // Антибиотики и химиотерапия 2005 -Т 50, №2-3.


8212; С. 48-51.
8. Addy М., Renton Ногрег Р. Local and systemic chemotherapy in the management of periodontal disease: an. Opinion and review of the concert// J. Oral Reahnbil — 1996-Vol 23:-P. 219-231.
9. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / Под ред В.С. Агапова. С.Д. Арутюнова, В В Шулакова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 184 с.
10. Allasch T.J. Pharmacokinetic principles of antimicrobial therapy//Periodontol 2000 1996. — Vol W-P5-11.
11. Walker C.B. The acquisition of antibiotic resistance in the periodontal flora// Periodontol 2000 — 1996 Vol 10/ — P 78-88 12. Loecshe WJ., Grossman N., Gordano J. Metronidazol in periodontitis (IV). The effect of patient compliance on treatment parameters // J. Clin. Periodontol. 1993. — Vol. 20 — P. 96-104 13. Van Wmkelhoff A G, Rams Т.Е.. Slots G. Systemic antibiotic therapy in periodontics Periodontol 2000 — 1996. Vol. 10 R 45-78

medi.ru

Комбинированное противомикробное средство Цифран СТ выпускается в таблетках с содержанием 250 мг ципрофлоксацина и 300 мг тинидазола, либо соответственно 500 мг и 600 мг — дозировка форте. В данном препарате сочетание двух сильных составляющих помогает бороться со смешанной инфекцией.

Ципрофлоксацин — сильный фторхинолон, способный подавлять развитие аэробных микроорганизмов, что в купе со способностью тинидазола тормозить развитие анаэробной флоры дает прекрасный терапевтический эффект. Оба компонента замечательно абсорбируются в ЖКТ и достигают максимума концентрации буквально за час/полтора.


Назначается Цифран СТ строго врачом при следующих инфекциях: эмпиеме, абсцессе лёгкого, внутрибрюшных инфекциях, всевозможных послеоперационных инфекциях, целом ряде гинекологических воспалительных процессов. Им лечат остеомиелит, язвы и пролежни, периодонтит и периостит.

Да, препарат сильный, но и достаточно токсичный, поэтому не назначается лицам младше 18 лет, больным с угнетением кроветворения, страдающим неврологическими расстройствами. Само собой, что абсолютным противопоказанием считается беременность и лактация.

При атеросклерозе, психических заболеваниях, различного вида деменциях, почечной недостаточности и пожилым больным данный медикамент назначается с осторожностью.

Приём препарата показан после еды, запивать следует достаточным количеством воды. Стандартная дозировка 2т.x2р. в день 250/300 или 1т.x2р. в день 500/600.

Побочных реакций Цифран СТ вызывает много. Это и сухость слизистых, и снижение аппетита, и метеоризм, и гепатит, и тошнота, и специфический привкус (металлический). При приёме препарата могут возникать и нарушение координации, и судороги, и головная боль, и беспокойство, и тремор, и обморочные состояния, и повышенная потливость, и бессонница. Может происходить нарушение вкуса, изменяться зрение, ощущаться шум в ушах. Препарат вызывает боль в мышцах и суставах, лейкопению, задержку мочи, кожный зуд. Лекарство фототоксичное, может вызывать отёки, снижение давления.

При терапии данным препаратом следует не заниматься потенциально опасной деятельностью (вождение машины и пр.).

www.apreka.ru


Когда стоматологи назначают антибиотики?

Антибиотики показаны в случаях, когда имеет место воспаление десны около зуба, подлежащего удалению, гнойные явления (рекомендуем прочитать: какие антибиотики эффективны при воспалении зуба?). Также стоматологи обычно назначают антибактериальную терапию после сложной экстракции, чтобы избежать развития инфекции в лунке. Кроме того, антибиотики могут быть рекомендованы спустя 3-4 суток после процедуры, если пациент пожалуется на боль и отек, возникшие в месте удаленного зуба.


После сложного удаления зуба

Сложным считается процесс экстракции зуба, во время которого стоматолог пользуется несколькими инструментами вне зависимости от продолжительности процедуры. Примерами таких удалений считаются операции, при которых выпиливаются фрагменты костной ткани, распиливаются корни, либо зуб выдалбливается с помощью долота. Назначение антибиотиков после удаления зуба мудрости – обычная практика, так как такие операции почти всегда относятся к сложным.

Гнойное воспаление в полости рта

Иногда после экстракции зуба у пациента развивается воспаление в полости рта, сопровождающийся появлением гнойного отделяемого. Это может быть вызвано рядом причин:

  • нарушение техники удаления;
  • сниженный иммунитет пациента;
  • нарушение правил послеоперационного ухода за полостью рта.

Другие причины

Существуют и другие причины для назначения антибиотиков:

Наименование Симптоматика Примечание
Альвеолит Боли, нет кровяного сгустка в лунке, серый налет, отеки десен и лица, увеличение лимфоузлов, жар. Признаки проявляются в течение 48 – 72 часов. При отсутствии лечения переходит в гнойную форму.
Периостит Боли, формирование абсцесса в надкостнице, сероватый налет, отеки десен и лица, увеличение лимфоузлов, жар.
Периодонтит Боли, отеки десны и лица, слабость.

В стоматологии прием антибиотиков зачастую назначается в нижеперечисленных случаях:


  • если наблюдаются обильные кровотечения во время или после проведения операции;
  • если отмечается высокая вероятность развития воспалительного процесса;
  • при некоторых заболеваниях, носящих хронический характер;
  • удаление зуба с флюсом.

Виды антибиотиков, которые используются в стоматологии

В стоматологической практике после удаления зуба обычно назначаются антибиотики, относящиеся к одной из групп, представленных в приведенной ниже таблице. Они имеют отличия в фармакологическом воздействии и могут выписываться только квалифицированным специалистом во избежание причинения вреда здоровью:

Наименование группы Особенности воздействия Название
Аминогликозиды Бактериостатическое действие, нарушение синтеза рибосомальных белков. Канамицин, Сизомицин, Амикацин.
Цефалоспорины Разрушение клеточных стенок бактерий. Цефепим, Цефтибутен, Цефаклор.
Макролиды Нарушение целостности клеточной мембраны бактерии. Кларитромицин, Азитромицин, Сумамед.
Фторхинолоновая Блокирование синтеза ДНК бактерий, угнетение микробных ферментов. Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Спарфло
Тетрациклины Бактериостатическое действие Олететрин, Доксициклин, Тетрациклина гидрохлорид.
Карбапенемы Меропенем, Имипенем, Дорипенем.
Линкозамиды Линкомицин, Клиндамицин.
Пенициллины Бактерицидные препараты широкого спектра. Амоксициллин, Амоксиклав,

Названия лучших антибактериальных препаратов

Название эффективного антибиотика при вырванном зубе интересует многих пациентов, перенесших экстракцию. Часто задают вопрос об антибиотиках после экстракции зуба мудрости. Амоксициллин – один из высокоэффективных антибиотиков при удалении зуба, помимо этого препарата в перечень наиболее популярных входят:

Название Группа Особенности
Амоксициллин Полусинтетические пенициллины Амоксициллин после экстракции может назначаться детям, достигшим двухлетнего возраста в форме суспензии.
Доксициклин Тетрациклины Противопоказан детям, не достигшим 12-тилетнего возраста, а также людям, масса тела которых составляет менее 45 кг.
Цифран СТ Цифран СТ — на основе ципрофлоксацина. Если в период хранения препарата выпал осадок – Цифран СТ становится непригодным для применения. Цифран СТ представляет собой комбинированное средство, эффективное против аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Азитромицин Средство широкого спектра группы макролидов и азалидов. В форме суспензии может применяться в педиатрии – детям с весом от 5 кг. В виде таблеток или капсул – при массе тела от 45 кг.
Сумамед Бактериостатический антибиотик группы микролидов – азалидов. Детям назначается в виде суспензии. С полугода допустим прием сиропа, с 3-хлетнего возраста – таблеток 125 мг – только после консультации с педиатром.

Как правильно принимать антибиотики?

Только специалист может определить подходящий препарат и подобрать оптимальную дозировку, учитывая текущий диагноз, возраст и анамнез пациента. При приеме любых антибиотиков следует придерживаться следующих правил:

  • перед применением обязательно ознакомиться с инструкцией и строго ей следовать;
  • информировать врача о лекарственных препаратах, которые принимает пациент, чтобы специалист учел совместимость медикаментов;
  • во время терапии нельзя употреблять алкогольные напитки;
  • лучше запивать лекарство чистой водой – кипяченой либо минеральной негазированной;
  • если в течение 2 – 3 суток не наблюдается улучшение, надо сообщить об этом доктору – возможно, потребуется подобрать другой препарат;
  • принимать предписанные врачом средства, препятствующие развитию дисбактериоза;
  • не прекращать курс терапии по собственной инициативе.

Побочные явления и противопоказания

Чтобы установить, каким группам пациентов противопоказан тот или иной антибиотик, следует ознакомиться с инструкцией. В большинстве случаев терапия с применением таких медикаментов противопоказана:

  • беременным женщинам (особенно в I триместре);
  • в период лактации;
  • при хронических заболеваниях печени и / или почек;
  • большинство антибиотиков нельзя употреблять детям до 12 лет;
  • при индивидуальной непереносимости лекарства или его компонентов.

Альтернатива антибиотикам

В настоящее время ни одно средство не может стать полноценной заменой антибиотикам после экстракции, но возможно предотвратить развитие воспалительного процесса с помощью следующих препаратов:

  • Хлоргексидин. Антисептик интенсивного действия, активен даже при смешении с жидкостями.
  • Мирамистин. Антисептик широкого спектра воздействия для местного применения.
  • Фурацилин. Слабый антисептик с неприятным вкусом, использование приводит к пересушиванию слизистых оболочек. Популярен благодаря низкой цене.

www.pro-zuby.ru

Названия антибиотиков после удаления зуба

Названия антибиотиков после удаления зуба помогают сориентироваться среди всего разнообразия обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Давайте рассмотрим самые популярные антибиотики, которые назначают после удаления зуба.

  • Флемоксин – пенициллиновый антибиотик широкого спектра действия. Помогает справиться с воспалительным процессом, предупреждает появление температуры, назначается только врачом.
  • Цифран – назначается после удаления зуба, при наличии сопутствующих стоматологических заболеваний, для предупреждения их распространения.
  • Линкомицин – популярный антибиотик, который назначается для лечения многих стоматологических проблем. Препарат запрещен к приему при заболеваниях почек или печени. Не рекомендуется применять в период лактации и беременности.
  • Амоксициллин – препарат широкого спектра действия, хорошо снимает воспаление и предупреждает развитие инфекционных заболеваний. Подходит для приема, как беременным, так и детям.
  • Амоксиклав — комбинированный антибиотик. Разрешен к применению пациентам всех возрастов.

Другие препараты, которые применяются после удаления зуба:

  • Ротокан – оказывает противовоспалительное действие, обладает спазмолитическими и гемостатическими свойствами. Положительно влияет на процесс регенерации тканей.
  • Бурана 400 — нестероидный противовоспалительный препарат, оказывает анальгетическое действие, жаропонижающий и противовоспалительный эффект.
  • Ксефокам – нестероидный противовоспалительный препарат, оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Препарат запрещен при беременности и заболеваниях органов дыхания.
  • Нурофен – нестероидный противовоспалительный препарат, оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие.
  • Найз – предупреждает появление инфекционных и воспалительных процессов в полости рта, снимает болевой синдром.
  • Диклофенак – относится к нестероидным противовоспалительным препаратам. Применяется только по назначению и под врачебным контролем.
  • Кетанов – сильный препарат с обезболивающим эффектом. Имеет ряд противопоказаний: беременность, возраст пациента до 16 лет, индивидуальная непереносимость активных компонентов препарата и другое. Отпускается только по рецепту врача. 

Способ применения и дозы

Способ применения и дозы антибиотиков назначает стоматолог. Дозировка зависит от осложнений после удаления зуба. Но в любом случае, стоматолог подбирает оптимальную дозировку, для того, чтобы не вызвать различные побочные эффекты и симптомы передозировки.

Так для детей, беременных женщин и женщин, которые кормят грудью, используют минимальную дозировку. Если антибиотик имеет широкий спектр действия, то его применяют от одного до трех раз в день, это касается и антибиотиков, которые действуют локально. Дозировка любого антибиотика зависит от действия активных веществ, входящих в его состав.

ilive.com.ua

Собственно, это давно обещанная часть про антибактериальную терапию. Предыдущие записи можно почитать здесь:

 — Часть I. Введение и общие принципы.
 — Часть II. Противовоспалительная и обезболивающая терапия.
 — Часть  III. Антигистаминные препараты, необходимость их назначения.

"…Линкомицин, 30% — по 1 амп в/м 2 р в день…" — подобные назначения амбулаторных хирургов-стоматологов по поводу и без, на мой взгляд,- первый признак их невысокой компетенции. Дело в том, что с 80х годов прошлого века и до сих пор во всех советских медицинских институтах линкомицин преподносится как самый-самый "стоматологический" антибиотик, хотя свою актуальность он потерял еще 10 лет назад — появились более удобные в применении, безопасные и эффективные антибактериальные препараты.

О них мы сегодня с вами и поговорим. Сразу хочу предупредить, что это не статья по самолечению и, ни в коем случае,  не руководство к действию или рекомендации для пациентов. Она адресована, в первую очередь, врачам-специалистам, моим коллегам и в ней кратко обобщен мой опыт проведения антибактериальной терапии в пред- и постоперационном ведении пациентов. Тем, кто только что включился, рекомендую ознакомиться с содержанием предыдущих частей.

*   *   *

Почему-то именно прием антибиотиков вызывает наибольший страх у пациентов. Ни обезболивающие таблетки, ни снотворные или транквилизаторы, ни даже джонниуолкерблеклейболин с кентчетвертином, а именно антибактериальные препараты. Между тем, не столько появление наркоза, сколько изобретение и внедрение в практику антибиотиков произвело  настоящий переворот в хирургии и сделало ее максимально безопасной и высокоэффективной. Антибиотики — это то, что позволило миллионам солдат второй мировой войны вернуться из госпиталей. Антибактериальная терапия — это основа постоперационного ведения хирургических пациентов, причем не только в стоматологии.

В хирургии полости рта…
есть ряд особенностей, отличающий ее от других хирургических отраслей. И дело даже не в сложности оперативных вмешательств — простые и не очень операции есть везде, что в гинекологии, что в кардиохирургии.

Полость рта содержит слюну — изначально инфицированную среду, содержащую большое количество условно-патогенных микроорганизмов (тех, которые вызывают заболевания только в определенных условиях и не причиняют вреда здоровому человеку). Постоянное наличие бактерий создает некоторые различия в защитных свойствах слизистой оболочки и челюстных костей: раны в полости рта заживают намного быстрее, чем аналогичные на коже, а инфекционный очаг (гранулема или периодонтитный зуб) может находиться в челюстной кости годами, в то время как малейшее инфицирование других костей быстро приводит к остеомиелиту с тяжелыми последствиями.

С другой стороны, в слюне помимо бактерий содержится ряд ферментов, осложняющих заживление ран слизистой оболочки полости рта.  

Мы не можем это не учитывать, планируя оперативные вмешательства в ротовой полости. Пусть даже речь идет о простом удалении зуба.

Все хирургические операции в полости рта можно разделить на две большие категории:
 — "чистые" — в основном, плановые вмешательства, проводящиеся на здоровых тканях без признаков воспаления. Таковыми является, например, отсроченная дентальная имплантация, остеопластика и синуслифтинг, удаление доброкачественных новообразований и т. д.
 — "условно-чистые" операции в области хронического воспаления в состоянии ремиссии (периапикальная хирургия, пародонтология, немедленная дентальная имплантация и т. д.)
 — "септические"(не люблю слово "грязные") — любые вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений — от удаления зуба в состоянии острой боли до вскрытия абсцессов и флегмон.

Но даже "чистые" операции в полости рта нелья считать стерильными. Дело в том, что слюна с бактериями неизбежно попадает в операционную рану и инфицирует ее. Именно поэтому мы назначаем антибактериальные препараты даже в случаях отсутствия явного гнойно-воспалительного процесса — исключительно в профилактических целях.

Обычно я руководствуюсь собственноизобретенной шкалой, по которой определяю необходимость назначения антибактериальной терапии. Чем больше плюсов — тем обязательнее назначение антибиотиков:

+ — очевидно инфицированная рана (зубной налет, наличие периапикального процесса и т. д.)
+++ — острый гнойно-воспалительный процесс одонтогенного или неодонтогенного происхождения
+ — поверхность открытой раны — больше 1 кв. см.
+ — поднадкостничная операция, без трепанации кортикальной кости
++  — любые операции на костной ткани
+ — плохая гигиена полости рта
++ — рана зашивается наглухо
++ — используются остеопластические материалы либо аутотрансплантация
+ — рана не кровоточит

  — — рана в пределах слизистой оболочки, без повреждения периоста и костной ткани
  — — открытая рана площадью 1 кв. см или менее
  — —  хорошая гигиена полости рта
  —  —  поверхность раны обильно кровоточит
  —  — отсутствие признаков острого или хронического воспалительного процесса

Пользоваться шкалой очень просто — складываем плюсы и минусы, последние отнимаем от первых — и получаем степень необходимости назначения антибактериальных препаратов. Например, такие операции как пластика уздечки верхней и нижней губы, удаления ретенционной кисты не требуют назначения антибиотиков, в то время при удалении ретинированных зубов мудрости, особенно на фоне острого перикоронарита назначение антибактериальных препаратов обязательно и не подлежит обсуждению.

Несколько мифов об антибиотиках

Не все противомикробные лекарства являются антибиотиками. Обычно под ними подразумевают препараты натурального происхождения, либо их синтетические аналоги (те же пенициллины). Синтетические лекарства, не имеющие аналогов в живой природе, называются просто "антибактериальные препараты". Примером чистой синтетики являются фторхинолоны — ципрофлоксацин, зинацеф, цифран, ципролет, абактал и т. п.

Антибактериальные препараты влияют на микрофлору кишечника вне зависимости от пути введения — через инъекцию, таблетку или клизму. Поэтому внутримышечное введение антибиотиков в надежде спасти микрофлору кишечника, мягко говоря, не оправдано.

Антибиотики не накапливаются в организме и, за редким исключением, выводятся довольно быстро. Назначение лекарства дважды в день говорит о том, что через 12 часов его концентрация в крови падает ниже нормы и не оказывает лечебного эффекта, а через 24-48 часов медикамент полностью выводится из организма. Следовательно, повторный прием антибиотиков через 1-2 месяца совершенно безопасен.

Антибактериальные препараты действуют только при поддержании в крови определенной концентрации достаточно продолжительное время. Поэтому не имеет смысла принимать их в течение 1-2 дней, тем более разово.

Антибиотики не снимают температуру, не ликвидируют воспаление и не обезболивают. Прием антибактериальных препаратоов без противовоспалительной поддержки не поможет вылечить гнойно-воспалительный процесс.

На современные антибактериальные препараты редко бывают аллергические реакции. Чаще всего за аллергическую реакцию на антибиотик принимают расстройства пищеварения и дисбактериоз — наиболее частые проблемы, сопровождающие прием антибиотиков.

Роль "привыкания" к антибактериальным препаратам, назначаемым в амбулаторной клинической стоматологии сильно преувеличена. Примерно также, как преувеличена частота возникновения анафилактических реакций на анестетики. Тем не менее, "привыкание" нельзя не учитывать при повторном назначении лекарственных препаратов.

Какие антибиотики назначают стоматологи?
В 99% случаев — это антибиотики широкого спектра действия. В 80% случаев антибиотики назначаются превентивно, дабы избежать гнойно-воспалительных осложнений. Как я отмечал выше, ткани полости рта, постоянно контактирующие с инфекцией, удивительно к ней резистентны — это позволяет миллиардам бактерий находится в толще костной ткани челюстей достаточно долгое время и не вызывать острого воспалительного процесса — в отличие, к примеру, от других костей, где даже небольшое инфицирование может привести к тяжелому остеомиелиту. Фактически, антибактериальной терапией (как и любой другой) мы помогаем организму справиться с инфекцией.

Остеотропные антибиотики — нужны ли они?
Помнится, в университете нам съедали мозг заучиванием остеотропных (проникающих в костную ткань) антибактериальных препаратов, главными из которых были линкомицин (который сейчас назначают только упоротые ретрограды) и тетрациклин (назначают ретрограды, упоротей упоротых ретроградов). Со временем список остеотропных антибиотиков расширился: к ним стали относить бета-лактамные антибиотики (пенициллинового и цефалоспоринового ряда), некоторые макролиды (азитромицин), фторхинолоны и т. д. В итоге, чуть ли не все современные антибактериальные препараты оказались остеотропными.
Но так ли важна эта остеотропность?
В хирургической стоматологии чаще всего мы имеет дело с поднадкостничными или мягкотканными гнойно-воспалительными процессами. Даже периапикальные воспалительные очаги почти всегда имеют выход в мягкие ткани: под надкостницу, под слизистую оболочку гайморовой пазухи или куда-нибудь еще. Следовательно, подбирать антибактериальную терапию исходя из ее остеотропности совершенно бессмысленно. Тем более — лечить флегмону или абсцесс мягких тканей линкомицином по причине его "остеотропности".

Необязательно держать в голове половину учебника по фармакологии. Достаточно знать несколько антибактериальных препаратов из разных групп, дабы иметь возможность выбора в каждой конкретной клинической ситуации.

Рассмотрим некоторые из них:

Аугментин (Амоксиклав, Флемоклав Солютаб, Арклав, Амоксициллина клавуланат) — полусинтетический антибиотик из группы пенициллина, защищенный клавулановой кислотой. Изобретен в 70-х годах прошлого века, в клинической практике — с середины 80-х годов. Амоксициллин оказывает выраженное противомикробное действие, а клавулановая кислота блокирует действие микробных ферментов, формирующих устойчивость бактерий к амоксициллину (в-лактамазы). Поэтому, несмотря на солидный возраст, аугментин не потерял своей актуальности и по сей день, широко используется в самых разных областях медицины, включая стоматологию.

В своей практике я редко назначаю оригинальный Аугментин, чаще пользую один из самых распространенных его дженериков — Амоксиклав. 
Из форм выпуска мы имеем:
 — порошок для приготовления детский суспензий 125/31,25 мг (125 мг амоксициллина+31 мг клавулановой кислоты)
 — порошок для приготовления суспензий 250/62,5 мг
 — таблетки 250/125 мг
 — таблетки 500/125 мг (Амоксиклав 625 — основной назначаемый препарат)
 — таблетки 875/125 мг
 — есть еще порошок для приготовления внутримышечных инъекций, но амбулаторно мы инъекции не назначаем по понятным причинам.
Таблетки бывают обычными и растворимыми (диспергируемыми).
Другими словами, существующие дозировки и формы выпуска способны перекрыть все существующие возрасты (от 1 мес до 99,99 лет) и клинические случаи (от профилактики осложнений при удалении зуба до разлитой флегмоны дна полости рта).
Этим-то Амоксиклав и удобен в практике хирурга-стоматолога. Кроме того, он относительно легко переносится пациентами, дает минимум побочных эффектов, НО ни в коем случае нельзя назначать его при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда (наблюдается довольно часто), с осторожностью назначается при заболеваниях печени и почек. Впрочем, как и все лекарства.

Что важно, Амоксиклав, назначать беременным и кормящим мамам можно, но очень осторожно.

Передозировка Амоксиклава — очень большая редкость.

После сложных операций (остеопластика, синуслифтинг, множественная имплантация, что-то еще связанное с большими операционными ранами) в профилактических целях обычно назначаю Амоксиклав 625 мг по 1 таблетке дважды в день после еды на срок 4-5 дней. Изредка наблюдаю у пациентов расстройства пищеварения, примерно в 1 случае из 20.

В случае острого воспалительного процесса в зависимости от необходимости назначается Амоксиклав 625 мг — 3 раза в день, либо Амоксиклав 1000 — 2 раза в день. Но такое бывает относительно редко.

Амоксиклав удобен при назначении детям всех возрастов:
Малышам от 0 до 10 лет можно назначать суспензии, детям старше, от 10 до 16 — таблетки Амоксиклав 375 мг. Подбор индивидуальной дозы идет не по возрасту, а по весу ребенка. 

Из минусов данного препарата могу отметить его относительно высокую стоимость, ну и возможные аллергические реакции на в-лактамные антибиотики. В остальном же — отличный препарат.

Абактал (Пефлоксацин) — антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. Не является антибиотиком.

На полках аптек:
 — таблетки по 400 мг
 — раствор для внутривенного введения, который мы не используем и не назначаем.

Фторхинолонами нередко лечат заболевания мочеполовой системы, в связи с чем за ними закрепилась слава "урологических антибиотиков". Это немного несправедливо, поскольку препараты данной группы высокоэффективны для профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений челюстно-лицевой области.

Абактал удобен в применении — относительной недорогой и распространенный, обладает минимумом побочных эффектов, высокой эффективностью и широтой назначения. В аптеке его ни с чем не спутаешь — только одна дозировка и одна таблеточная форма выпуска.
В ходе приема основная жалоба пациентов — расстройство пищеварения, примерно в 1 случае из 10-15. Несколько раз наблюдал нигде не описанный побочный эффект — парестезию половины или всего лица, которая самостоятельно проходила через 1-2 недели после приема Абактала.

Из минусов Абактала — нельзя назначать при беременности, нельзя детям до 18 лет, нельзя при ряде хронических заболеваний (про печень и почки особенно). Но зато аллергические реакции на фторхинолоны бывают крайне редко, поэтому назначаю его в случае аллергического анамнеза на препараты пенициллинового ряда.

Ципрофлоксацин (Цифран, Ципролет, Алципро и т. д.) — противомикробный препарат из группы фторхинолонов, очень похожий на пефлоксацин, только более древний. Очень популярный и высокоэффективный препарат, выпускается под туевой хучей торговых названий и в огромном количестве лекарственных форм, от свечей до глазных капель.
Рассмотрим Цифран (название красивое).
На полках аптек мы имеем:
 — таблетки по 250 мг
 — таблетки 500 мг
 — таблетки 1000 мг
 — таблетки пролонгированного действия по 500 и 1000 мг (с индексом ОД).
 — есть еще раствор для внутривенного введения, но он нас не интересует.

В принципе, все то, что мы говорили про Абактал, подходит и для Цифрана. Назначается дважды в день после еды, пролонгированные таблетки назначают 1 раз в день, на срок 4-5 дней. Не назначается детям до 18 лет, беременным и сильно больным людям. Передозировать Цифран невозможно. Аллергические реакции бывают крайне редко.

Назначаю Цифран редко. Просто потому, что привык к другим лекарствам. Однако, что Цифран, что Ципролет — самые дешевые из более-менее заслуживающих внимания антибиотиков, поэтому их можно назначать пациентам, не имеющим возможности приобретать более дорогие лекарства.

Сумамед (азитромицин) — относительно новый антибиотик группы макролидов. Придуман компанией Pfizer в начале 80-х годов прошлого века. Некоторое время был объектом патентных войн, но сейчас все успокоились, и на рынке появились дженерики: Сумамецин, Азитрокс, Азицид, Азицид — тысячи их!

В арсенале имеем:
 — Таблетки по 500 мг
 — Таблетки по 250 мг
 — Таблетки по 125 мг
 — порошок для приготовления сиропа 100мг/5 мл
 — порошок для приготовления сиропа 200 мг/5 мл

Существующие дозировки способны перекрыть все существующие возрасты и клинические случаи. Тем не менее, назначать Сумамед детям следует очень осторожно (я не назначаю вовсе).

Обычная дозировка — 250-500 мг 1 раз в день через 2 часа после еды на срок 3-4 дня, в зависимости от тяжести заболевания. Как правило, это препарат выбора, если пациент плохо переносит Абактал или имеет в анамнезе аллергические реакции на пенициллины или цефалоспорины.

Препарат может быть назначен беременным и кормящим мамам, если в анамнезе у них есть аллергическая реакция на в-лактамные антибиотики. Но только тогда, когда ожидаемая польза превышает возможный риск. Информация о каком-то вредном влиянии Сумамеда на плод или грудничков мне не известна.

Вообще, назначаю Сумамед крайне редко. Поэтому о частоте побочных эффектов в моей практике ничего сказать не могу.

Ну и, напоследок, любимый антибиотик упоротых ретроградов — Линкомицин.

Линкомицин. Антибиотик группы линкозамидов первого поколения. Древний, как учебная программа на кафедре хирургической стоматологии. В отличие от препаратов, указанных выше, обладает бактериостатическим, а не бактерицидным действием. Т. е. не убивает бактерии, а препятствует их размножению.

В аптеках мы можем купить:
 — капсулы по 250 мг
 — 30% раствор в ампулах по 2 мл, который нас не интересует.
 — есть еще мази, глазные капли и т. д., на которые тоже наплевать.

Итак, почему я считаю, что линкомицин — лекарство упоротых ретроградов и не назначаю его?
Во-первых, усваиваемость линкомицина из ЖКТ — порядка 30-40% (против 80-90% у Абактала и других препаратов). Во-вторых, чтобы линкомицин не просто мешал бактериям трахаться и размножаться, а еще и убивал их, необходимо получить в крови высокую концентрацию. Из двух этих пунктов следует, что для того, чтобы получить хоть какой-то бактерицидный эффект, нужно съесть чуть ли не ведро линкомицина. Что неизбежно отразится на состоянии микрофлоры желудочно-кишечного тракта с вытекающими побочными эффектами и диспепсическими расстройствами.

Опасно назначать линкомицин совместно с НПВС (по-русски — обезболивающими противовоспалительными препаратами). Его нельзя назначать беременным и кормящим женщинам. Детям младшего школьного возраста тоже нельзя.

Между тем, аллергические реакции и передозировки линкомицина бывают редко. Чаще всего мы сталкиваемся с банальной нечувствительностью микрофлоры к линкозамидам — это связано, в первую очередь, с бесконтрольным их применением.

Но, если уж очень хочется, то можно назначить линкомицин по одной капсуле 2-3 раза в день на срок 4-5 дней. Иногда лечение можно затянуть — есть случаи относительно безопасного применения линкомицина до 1 месяца.

Тем не менее, я считаю, что линкомицин утратил свое значение в амбулаторной стоматологии благодаря появлению более современных, эффективных и безопасных препаратов. За что спасибо научно-техническому прогрессу.

Пожалуй, это все, что я хотел рассказать вам об антибактериальных препаратах.

Как обычно, жду обсуждения, вопросов и комментариев.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.

stsvv.livejournal.com