Удаление челюсти

Рак челюсти – неприятное и опасное заболевание, которое требует скорейшей терапии. Как показывает статистика, 15 % всех обращений в стоматологию связаны с различными новообразованиями, происходящими из костной ткани. Не все они вызваны развитием раковых клеток. Только 1-2 % являются признаком онкологии. Для данного недуга нет определенного возраста. Развивается рак челюсти как у пожилых людей, так и у младенцев. Лечение заболевания в данном случае имеет множество трудностей, так как в этой зоне располагаются крупные сосуды и нервы. К каждому больному требуется индивидуальный подход.

Почему возникает недуг

Раковые клетки обычно развиваются из губчатого вещества костного мозга, надкостницы, нейрогенных клеток, сосудов и одонтогенных структур. Причины развития данного заболевания до конца еще не изучены. Однако специалисты установили несколько основных факторов, из-за которых развивается рак челюсти:

1. Травма хроническая. Сюда относят ушиб, неправильно установленную коронку, пломбу, а также протез, вызывающий постоянное натирание десны.
2. Повреждение слизистой полости рта.
3. Воспалительный процесс.
4. Курение.
5. Ионизирующее облучение.

Рак челюсти: симптомы

Как распознать недуг? На начальной стадии рак протекает без каких-либо признаков. Первыми симптомами являются:

1. Онемение кожных покровов лица.
2. Неприятный запах изо рта, а также гнойные выделения из носа.
3. Головная боль.
4. Болевые ощущения в области нижней или же верхней челюсти без явной причины.

Подобные симптомы могут быть признаками и других недугов, например, неврита, синусита, гайморита и так далее. Для точной постановки диагноза пациент должен пройти дополнительное обследование. Во многих случаях теряется возможность своевременной терапии рака.

Другие признаки

При саркоме верхней челюсти постепенно возникают и другие симптомы. Пациенты начинают жаловаться на:

1. Припухлости в районе щек.
2. Боль или онемение в зубах, расположенных в непосредственной близости от новообразования.
3. Расшатывание зубов, что является признаком остеопороза.
4. Увеличение альвеолярных отростков.
5. Искривление челюсти и деформация лица.

Рак челюсти, симптомы которого описаны выше, может очень быстро прогрессировать. В результате развития раковых клеток нередко возникает отек тканей, что в итоге приводит к асимметрии. После этого пациенты начинают жаловаться на сильные боли.

Серьезные последствия

Рак верхней челюсти обычно распространяется и на область глаз. Нередко опухоли начинают прорастать и вызывать следующие последствия:

1. Смещение глазного яблока.
2. Слезотечение.
3. Патологический перелом в области челюсти.
4. Носовое кровотечение, рецидивирующее без особых причин.
5. Головная боль, отдающая в лобную часть или в виски.
6. Болевые ощущения в районе уха. Это явление возникает после вовлечения в процесс тройничного нерва.

Помимо вышеперечисленного, у больного могут наблюдаться мелкие кровоточащие изъязвления, локализующиеся на слизистой оболочке рта, деснах, щеках и прочих мягких тканях. Нередко происходит нарушение размыкания и смыкания челюстей. Это затрудняет употребление пищи. Подобное явление указывает на то, что раковая опухоль распространилась на жевательную и крыловидную мышцу.

Симптомы при раке нижней челюсти

Рак нижней челюсти характеризуется несколько иными признаками. Сюда стоит отнести:

1. Боль при пальпации.
2. Выпадение и шаткость зубов.
3. Дискомфорт и боль при контакте с зубами.
4. Неприятный запах изо рта.
5. Кровоточащие язвочки на слизистой рта.
6. Онемение нижней губы.

Стоит отметить, что раковая опухоль, расположенная в нижней челюсти, развивается достаточно быстро и сопровождается болевым синдромом, а также стремительным метастазированием.

Диагностика патологии

Рак челюсти на ранней стадии диагностировать очень сложно из-за неспецифической симптоматики. Ведь признаки заболевания можно приписать и другим недугам. Диагностика же рака челюсти осуществляется на стадии метастазов. Многих пациентов не настораживают описанные выше симптомы. Помимо этого, заболевание может долго протекать без явных признаков. Это усложняет его диагностику на ранних стадиях.

Выявить заболевание позволяет рентген. Если раковые новообразования происходят именно из одонтогенного материала, то такое обследование дает значительно больше информации, чем другие методы. Благодаря рентгенограмме можно выявить деструкцию перегородок и расширение периодонтальных щелей.

Снимки дают возможность увидеть любые изменения: здоровые зубы не соприкасаются с костью, альвеолярный край обладает нечеткими контурами, зона декальцинации распространилась на тело челюсти и так далее.

Определяем недуг по рентгену

Итак, как можно по рентгенограмме выявить рак челюсти? Диагностика данного заболевания — сложный процесс. Рентген позволяет определить наличие патологии по следующим признакам:

1. Деструкция кости.
2. Разрушение петель губчатого вещества.
3. Размытые контуры переходов здоровых костей в область деструкции.
4. Переплетающиеся полосы, образовавшиеся в результате слияния нескольких очагов деструкции.

Другие способы диагностики

Помимо рентгена, рак челюсти, фото которого представлено выше, можно диагностировать и другими способами. Пациент должен пройти полное общеклиническое обследование, включающее анализы крови и мочи, флюорографию системы дыхания. Данные исследования позволяют выявить наличие воспалительного процесса в организме, ускорение скорости оседания эритроцитов, а также малокровие. Для исключения метастазов требуется обследование легких.

Нередко для диагностики рака челюсти используют метод компьютерной томографии пазух носа. Это позволяет определить точное расположение онкологических новообразований. Помимо этого, применяется томография и сцинтиграфия. Специалист может назначить такое обследование, как пункционная биопсия лимфатического узла. Этот метод позволяет определить метастазирование.

Самый точный способ диагностики – исследование в условиях лаборатории пораженных тканей. В некоторых случаях требуется трепанация челюсти. Если же опухоль происходит не из кости, то материал могут взять из лунки, образовавшейся после удаления зуба.

Рак челюсти: лечение

Терапия патологи является комплексной. Она включает не только хирургическое вмешательство, но гамма-терапию. Проводятся операции по удалению челюсти. Это может быть экзартикуляция или же резекция. Рак челюсти не лечится химиотерапией, так как она результата не дает.

Для начала больного подвергают гамма-облечению. Оно позволяет значительно уменьшить размеры онкологического новообразования. Спустя три недели осуществляется удаление челюсти. В некоторых случаях требуется более обширное оперирование, которое нередко включает экзентерацию глазницы, лимфаденэктомию и санацию пазух околоносных.

После операции

Спустя несколько лет после операции требуется ортопедическая коррекция, которая позволяет скрыть все дефекты. Проводят ее, как правило, с применением различных костных пластин и шин. Подобные процедуры требуют от пациента терпения, так как в некоторых случаях возникает необходимость восстанавливать глотательные и жевательные функции, а также речь.

Стоит отметить, что восстановление нижней челюсти – это очень сложный процесс, который не всегда заканчивается успешно. В подобных ситуациях нередко применяется нержавеющая сталь, тантал, пластмасса для фиксации имплантатов.

Прогноз

Может ли вернуться рак челюсти? Прогноз в данном случае неутешительный, так как рецидив может произойти в течение нескольких лет после операции. Пятилетняя выживаемость при такой патологии составляет не более 30 %. При обнаружении онкологии на поздних стадиях этот показатель значительно сокращается. Процент пятилетней выживаемости в данном случае составляет не более 20 %.

fb.ru

Структура костной ткани зуба и причины атрофии

В структуру костной ткани зуба входят остеобласты и остеокласты.

Основной причиной патологического убывания является нарушение и замедление процессов обмена веществ и тока крови в костях, уменьшение количества кровеносных сосудов. В результате костная ткань зубов не получает должного питания, она истощается. Подобное явление вызывают внешние факторы и заболевания хронического или острого характера.

Основные причины атрофии твердых тканей десен:

• удаление или выпадение одного или нескольких зубов;
• возрастные изменения;
• нарушение работы эндокринной системы (заболевания щитовидной железы или дисфункция яичников);
• запущенный воспалительный процесс надкостницы или слизистой оболочки (часто сопровождается гнойным абсцессом);
• хронические системные заболевания в организме;
• влияние травм (перелом челюсти);
• заболевания зубов и десен (пародонтит, пародонтоз);
• неправильно или некачественно установленные зубные протезы;
• остеомиелит;
• врожденные патологии челюсти.

Изменения в ткани десны происходят практически сразу, однако больной не может самостоятельно диагностировать патологию. Примерно через три месяца после потери зубов кость начинает заметно убывать и сужаться. Внешне она напоминает прогнутое седло. Через год процесс прогрессирует, что делает имплантацию невозможной без применения дополнительных мер.

Атрофия, вызванная обширным инфицированием, травмой или системными заболеваниями, может усиленно проявляться в определенном месте или дифференцироваться по всей челюсти. В этом случае внешние признаки менее заметны, но при этом изменяется структура костных тканей зуба. Они становятся хрупкими и рыхлыми, происходит их размягчение. Кости челюсти не способны удерживать зубные корни. В результате человек может потерять зубы даже в раннем возрасте.

Последствия разрушения костной ткани

Последствия деструкции костной ткани весьма серьезные. Они напрямую влияют на физическое здоровье организма, а также приносят проблемы эстетического характера.

Возможные последствия:

• нельзя провести имплантацию без предварительной подготовки (ослабленные и частично разрушенные кости не выдержат нагрузки протезов; при значительном отсутствии твердых тканей не хватит места для штифта);


• западание одной или обеих щек;
• впадение губ, изменение их естественной формы;
• появление глубоких мимических морщин;
• появление заметной асимметрии овала лица;
• изменение дикции;
• смещение всего зубного ряда к месту удаленного зуба;
• нарушение работы ЖКТ (от недостаточного пережевывания продуктов или употребления только жидкой пищи).

Можно ли восстановить костную ткань челюсти?

Благодаря достижениям ортодонтии и науки стало возможным восстановление костных тканей челюсти. Процесс искусственного восстановления основан на знаниях строения и функционирования костей. Идея заключается в «подсадке» или имплантации собственных тканей или синтетических материалов схожего состава (специальным образом обработанные ткани животных или специфические соединения кальция и фосфора).

Процесс регенерации не быстрый. При различных способах проведения процедуры он занимает в среднем от 6 до 8 месяцев.

Эффективная регенерация возможна только при условии срочной установки зубных имплантатов. Учитывая степень разрушения, ее проводят перед наращиванием кости или параллельно с ним.

В случае, когда дегенеративные процессы были вызваны внутренними патологиями, одновременно со стоматологической терапией нужно вылечить саму причину. Иначе разрушение через некоторое время может возобновиться.

В каких случаях показано восстановление?

Показания к проведению восстановительных процедур:

1. После удаления зуба. Процесс атрофии запускается в любом случае, даже при отсутствии заболеваний пародонта. К тому же удаление бывает сложным (оперативное вмешательство), что может вызвать воспаление и нагноение. Подобные процессы только ускоряют разрушение. Чем дольше откладывается протезирование, тем больше развивается атрофия.
2. При пародонтите и пародонтозе. Пародонтит характеризуется разрушением альвеолярных отростков челюсти. Начинается боль, кровоточивость, оголение шейки зуба. При данных симптомах в большинстве случаев зуб подлежит удалению. Если структура альвеолярного отростка была нарушена атрофией, понадобится восстановление для дальнейшего протезирования.
3. При удалении старых имплантатов. Недобросовестные стоматологи могут установить неподходящий протез (слишком короткий, длинный или хрупкий). В подобных ситуациях они часто ломаются, травмируя костные и мягкие ткани. Доктор проводит операцию по извлечению остатков искусственного зуба и реконструкции кости.


4. После удаления кисты или опухоли (см. также: что такое зубная киста и каковы методы ее лечения?). При разрастании новообразований в процессе их удаления нередко затрагиваются твердые ткани. Для дальнейшей полноценной и комфортной жизни доктор должен восполнить их дефицит.
5. При переломах челюсти. В результате серьезных травм, которые сопровождались переломом костей и потерей зубов, доктору необходимо восстановить разрушенные участки для дальнейшего протезирования.

Нужно понимать, что главным показанием для регенерации кости является невозможность установки имплантатов. Слишком тонкая или короткая кость челюсти осложняет процедуру. К тому же это сказывается на качестве и долговечности работы.

Способы регенерации

В зависимости от степени деструктивных процессов применяют следующие методы терапии, которые помогают нарастить костную ткань:

1. медикаментозный (применим только на начальной стадии или в комплексном лечении);
2. оперативный (костная пластика, остеопластика, синус–лифтинг, аутотрансплантация, восстановление костными блоками);
3. фотодинамическая терапия;
4. электровибромассаж;
5. применение народной медицины (обычно применяется параллельно с медицинскими методами для повышения эффективности).

Медицинские методы

Самым эффективным методом лечения считается оперативное вмешательство. Современные технологии и материалы сводят к минимуму побочные эффекты, ускоряют процесс реабилитации и дают хорошие шансы на полную регенерацию.

Операции на верхней и нижней челюсти проводят по-разному. Это связано с анатомическими особенностями их строения.

Протезирование верхней челюсти при недостаточной площади кости опасно повреждением гайморового синуса. В результате развивается хронический гайморит или синусит. Для верхней челюсти стоматологи применяют синус-лифтинг (наращивание костной ткани). Операция бывает открытой и закрытой. Первый способ более сложный, проводится в несколько этапов, показан при высоте кости менее 7 мм. Закрытый синус-лифтинг является более щадящим, применим при наличии 8-10 мм кости.

Как же проводится костная пластика? Операция проходит под местной анестезией. С помощью небольшого надреза отслаивается десна, надкостница остается целой и живой. Распил кости по линии гребня делают с помощью ультразвука. Это наиболее безопасный метод с минимумом повреждений. В полость кости вводится регенерирующий материал или препарат. В конце накладываются швы. Процесс реабилитации быстрый и достаточно безболезненный. Формирование новых клеток происходит в течение 8 месяцев.

При незначительном убывании кости применяется остеопластика. В небольшой надрез в лунке удаленного зуба вводится специальный препарат, который способствует восстановлению тканей до момента протезирования.

Народные средства

Самое эффективное и действенное растительное средство для наращивания твердых тканей – окопник лекарственный. В лечении применяются корни растения. В них содержатся эфирные масла, алкалоиды, пектин, дубильные вещества и др. Окопник способствует росту новых клеток, отторгая при этом разрушенные и недееспособные. Растение обладает регенерирующим, противомикробным, противовоспалительным и тонизирующим действием.

Для приготовления лекарства понадобится 1 ст.л. измельченного корня на стакан кипятка. Настаивать отвар необходимо под крышкой в теплом помещении на протяжении 12 часов. Готовое средство используют в виде компрессов или полосканий.

Для улучшения действия окопника в него добавляют 25% раствор Димексида (то есть на 100 мл отвара понадобится 25 мл Димексида). Лекарство подходит для полосканий и аппликаций. Курс применения составляет не более 10 дней.

www.pro-zuby.ru

Удаление зубов верхнего ряда – какие есть особенности

Верхняя челюсть имеет свои анатомические особенности. Так, к примеру, проводить имплантацию верхних зубов несколько сложнее. Костная ткань более рыхлая, из-за чего вживленные стержни приживаются на несколько месяцев дольше. Низкая плотность челюстной кости обусловлена меньшей жевательной нагрузкой, которая на нее приходится. Поэтому после удаления она быстрее атрофируется. Но если имплантация усложняется, то с хирургическим извлечением зубов дела обстоят иначе – здесь процедура проводится легче и проще, чем на нижней челюсти.

1. Выбор анестезии – общая или местная

Как отмечено выше, костная ткань здесь менее плотная. Ее покрывает тонкая оболочка, которая носит название «кортикальной пластины». В ней располагается большое количество отверстий для нервов и сосудов. За счет этого с введением местной анестезии не возникает проблем. Удаление верхних зубов обычно проходит легко и быстро, без каких-либо неприятных ощущений. При этом нет необходимости рассматривать общий наркоз как альтернативный вариант обезболивания.

2. Риск травмирования гайморовой пазухи

Во внутренних структурах над верхней челюстью располагается гайморова пазуха. Часто ее оболочка находится в непосредственной близости от корней. При нарушении технологии проведения экстракции можно повредить пазуху, что приведет к ее перфорации или разрыву. Такое осложнение характерно для процедуры извлечения жевательных элементов и зубов мудрости. Оно вызывает ряд симптомов, указывающих на травмирование пазухи. Например, во время приема пищи или питья поступающая жидкость и заглатываемый воздух могут выходить через нос. Иногда в освободившейся лунке появляется пена, а во время зондирования инструмент проникает значительно глубже, чем положено.

Данное осложнение является следствием врачебных ошибок. Для исправления ситуации придется ушивать травмированную оболочку. Иногда перфорация пазухи приводит к повышению температуры, нагноению, развитию синусита и гайморита. В серьезных случаях пациента могут госпитализировать, провести ему полноценную операцию и назначить курс антибиотиков.

3. Попадание части корня в пазуху

Иногда при повреждении гайморовой пазухи в нее проникает часть корня. И это опять же врачебная ошибка, обусловленная некорректным продвижением зуба в момент его извлечения. Часто подобное осложнение возникает на фоне истончения костной пластины. Проще говоря, зуб ломается, и часть его корневой системы «проскальзывает» в носовую пазуху.

Среди характерных симптомов эксперты в области стоматологии выделяют попадание жидкости и воздуха через рот в нос, сильный насморк, высокую температуру, болезненные ощущения в области носа. Для уточнения диагноза пациента отправляют на рентген-обследование. Далее ему назначают полноценную операцию, которая проводится в условиях стационара.

Насколько больно удалять верхние зубы

Сегодня стоматология располагает всеми возможностями для лечения любой сложности без боли и дискомфорта для пациентов. Даже сложное удаление заднего разрушенного элемента, в том числе восьмерки, может быть проведено быстро и совершенно безболезненно. При работе с верхней челюстью обычно достаточно местной анестезии. При желании пациент может настоять на применении общего наркоза, например, при наличии у себя панического страха перед стоматологическим лечением. Здесь нужно понимать, что использование столь мощного обезболивания имеет целый перечень противопоказаний и требует серьезной подготовки.

Отличной альтернативой может стать седация, которая предлагает погружение пациента в полусознательное состояние. Исчезает страх и тревожность, человек чувствует себя совершенно спокойно и расслабленно, при этом может реагировать на простые просьбы врача. Примечательно, что по окончании действия седации пациент может и не вспомнить, как проходила процедура. При этом нужно понимать, что седация – это лишь дополнение к обезболиванию и не исключает применение местных анестетиков.

Противопоказания к процедуре

Процедура экстракции (именно так она называется официально) имеет свои ограничения к проведению. Нужно заметить, что практически все противопоказания являются относительными, а это значит, что после устранения ограничивающих факторов можно проводить удаление. К таковым явлениям и состояниям относят следующие:

• острые инфекционные болезни,
• нарушения в свертываемости к крови,
• первый и последний триместр беременности,
• 2 дня до менструации и после нее,
• диабет в некомпенсированной стадии,
• патологии сердца и сосудов,
• заболевания психики в обострении.

Порой требуется экстренное удаление, и тогда времени на устранения выше перечисленных препятствия просто не остается. В этом случае врач берет на себя дополнительный риск и проводит процедуру максимально осторожно. Лучше, если это будет действительно опытный и квалифицированный хирург-стоматолог.

Описание процедуры: как она проводится

Если пациенту предстоит плановая операции, то для начала его направляют на рентген-обследование и сдачу анализов. После изучения результатов диагностики врач приступает к процедуре или назначает ее на ближайшее свободное время. Сложную экстракцию рекомендуют проводить в начале дня. Лучше не есть и не пить непосредственно перед визитом к врачу – это поможет усилить действие анестетика. Если вдруг перед удалением пациент простудится, процедуру лучше перенести на другой срок.

Сначала специалист вводит анестезию. Если предстоит простая операция, ее длительность составит не больше 20 минут. Врач с помощью специальных щипцов аккуратно зажимает коронку, особым движением раскачивает ее, после чего резко вытаскивает ее из лунки. Слегка сдавливает края раны до полного заполнения лунки кровью и образования кровяного сгустка – защита от инфекции и механических повреждений. Далее врач обрабатывает травмированные ткани антисептиком, назначает болеутоляющие, в некоторых случаях антибиотики, дает подробные указания по поводу послеоперационного периода.

Сложное удаление зуба мудрости (восьмерки) – какие есть особенности

Сложное удаление обычно касается зубов с разветвленной корневой системой, ретинированных, дистопированных, разрушенных элементов, восьмерок. В таком случае процедура выглядит следующим образом:

1. специалист выполняет разрез на десне, отслаивает лоскут слизистой,
2. если зуб располагается под слоем костной ткани, его буквально выпиливают с помощью специального бора,
3. далее элемент аккуратно извлекают по частям, для чего используют особые щипцы,
4. врач очищает лунку и обрабатывает ткани антисептиком,
5. образовавшуюся полость заполняются остеозамещающим материалом и закрывают защитной мембраной, чтобы предупредить разрастание слизистой,
6. рану плотно ушивают.

Процедура может длиться 40-60 минут. Спустя несколько дней пациента приглашают на повторное посещение, чтобы специалист смог оценить, насколько успешно протекает процесс заживления.

Возможные осложнения

Осложнения больше характерны для случаев сложного удаления. И даже при условии экстракции зуба мудрости, если операция проводится на верхней челюсти, риск развития нежелательных последствий остается на минимальном уровне. Опасным осложнением после удаления является альвеолит – воспаление лунки с возможным нагноением. Слизистая в области дефекта несколько краснеет, появляется отек, пропадает кровяной сгусток, а вместо него появляется налет желтоватого цвета и с неприятным запахом. Возможно выделение гноя и повышение температуры тела.

Еще одним возможным осложнением может стать травмирование или перфорация носовой пазухи, проникновение в нее части корня. Обычно подобная ситуация возникает по вине врача, если он слишком сильно надавил на инструмент. Во избежание подобных неприятностей важно серьезно подойти к выбору клиники и врача, а также выполнять все рекомендации специалиста после процедуры, пока ткани полностью не восстановятся.

Можно ли провести протезирование сразу после удаления корня

Одномоментная имплантация – технология, позволяющая восстановить зуб непосредственно после его извлечения. Это методика дает возможность существенно сократить лечение, вернуть эстетику и функциональность улыбки в самые короткие сроки. К данной концепции относятся протоколы немедленной нагрузки, однако в отдельных случаях фиксируется классический имплант по стандартной двухэтапной технологии.

Тем не менее, сегодня специалисты отдают предпочтение именно одноэтапным методикам. По результатам многочисленных клинических исследований, вживление импланта по одноэтапной технологии сразу после удаления зуба обеспечивает защиту костной ткани от атрофии и сокращает сроки лечения с гарантией долгосрочного результата до 96%¹.

«Мне нужно было удалить один сгнивший зуб, но проблема была в том, что находился он в зоне видимости. Хотела все сделать правильно, но очень переживала, что придется ходить с дыркой, пока будет приживаться имплант. А потом попала к вам, и мне предложили провести одномоментную имплантацию Зуб аккуратно удалили и на его место сразу поставили имплант с коронкой. Процедура прошла быстро, совершенно без боли, хотя я еще сомневалась насчет местной анестезии, думала ложиться под наркозом. Я безмерно благодарна вашим специалистам!»

Любовь Вячеславовна К., 46 лет, отзыв на сайте московской стоматологической клиники

После экстракции не требуется восстановление костной ткани – имплант вживляется в освободившуюся лунку и может быть дополнительно укреплен остеозамещающим порошком. При этом сразу фиксируется временная коронка, а спустя несколько месяцев, когда имплант срастется с челюстной костью, ее заменяют на постоянный одиночный протез. Временная коронка создается из облегченного материала – пластмассы. Она получается чуть короче, чем соседние элементы, что позволяет избежать интенсивного механического воздействия и смещения искусственного корня.

Но выполнить такую процедуру удается далеко не во всех случаях. Имплантация – серьезная операция, которую нельзя проводить без тщательной подготовки. Необходимо изучить клиническую картину, исключить возможные противопоказания, подобрать модель импланта. Большинство же пациентов обращаются в стоматологию, когда требуется экстренное удаление, и времени на подготовку попросту не остается.

Ориентировочная стоимость процедуры

По полису ОМС зуб можно удалить совершенно бесплатно, в государственной поликлинике. В частных клиниках процедура обойдется в сумму от 1500 до 3000 рублей – в зависимости от степени сложности. В отдельных ситуациях цена операции может достигать даже 15 тыс. рублей и выше, например, при сложной экстракции восьмерки с использованием седации.

Что же касается одномоментного восстановления, то стоимость такого лечения с использованием недорогих брендов обойдется примерно в 30-50 тыс. рублей – сюда входит рентген-диагностика, 3D-планирование и анализы. Восстановление с установкой более дорогого импланта Nobel Biocare и адаптационной коронкой обойдется примерно в 70-90 тыс. рублей.

1. Дробышев А.Ю., Матыцин О.М., Дронов М.В. Современные подходы к немедленной дентальной имплантации, 2004.

dentconsult.ru

Злокачественные опухоли челюстей могут быть как эпителиального происхождения (плоскоклеточный рак, аденокистозная карцинома, аденокарцинома), так и соединительно-тканной природы — саркомы (остеосаркомы, хондросаркомы, фибросаркомы и др.).

Среди опухолей челюстей следует различать:

· первичные

· вторичные

· метастатические новообразования.

Первичный плоскоклеточный рак челюстей встречается очень редко и развивается из эпителиальных островков Малясе, эпителиальных остатков гертвигиевской мембраны.

Вторичные раки возникают на слизистой оболочке полости рта или гайморовой пазухи. В связи с тем, что площадь эпителия, который выстилает разные анатомические отделы верхней челюсти, значительно больше, в сравнении с эпителиальной выстилкою нижней челюсти, чаще всего встречается рак именно верхней челюсти. Малигнизация слизистой оболочки, которая покрывает альвеолярные отростки и небо, происходит под влиянием разных канцерогенных факторов, которые уже описаны при рассмотрении рака слизистой оболочки полости рта. Метаплазия цилиндрического мерцающего эпителия слизистой оболочки гайморовой пазухи развивается вследствие продолжительного хронического воспалительного процесса с периодическими обострениями.

А. Злокачественные опухоли верхней челюсти.

За последние годы наблюдается рост заболеваемости злокачественными опухолями верхней челюсти. Опухоли этой локализации составляют около 1 — 2% всех злокачественных опухолей. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой преимущественно в возрасте 40 — 60 лет.

Этиология. Как уже отмечалось, важное значение имеют хронические воспалительные процессы слизистой оболочки гайморовой пазухи, альвеолярного отростка и неба с папиломатозом; доброкачественные опухоли с продолжительным существованием; хроническая травма десен.

Патологическая анатомия. Среди злокачественных опухолей верхней челюсти чаще всего наблюдается плоскоклеточный рак с ороговением (57%), плоскоклеточный рак без ороговения (20%), железистый рак (8%); соединительно-тканные опухоли представлены разными видами сарком (6%) и другими формами опухолей ( Веригина А.Д., 1982; Процык В.С., 1984; и др.).

Метастазирование наступает относительно поздно, при поражении слизистой оболочки гайморовой пазухи, в сравнении с новообразованиями полости рта.

· Первым коллектором для лимфооттока из гайморовой пазухи является цепочка заглоточных лимфоузлов. Именно здесь чаще всего возникают регионарные метастазы, почти недоступные для клинического выявления.

· Следующим этапом идет поражение лимфатических узлов шеи.

· Для запущенной раковой опухоли, которая берет начало из слизистой оболочки полости рта, характерно поражение, в первую очередь, лимфатических узлов поднижнечелюстного участка, а потом — боковой поверхности шеи.

Классификации рака верхнечелюстной пазухи:

Отечественная клиническая классификация по стадиям:

І стадия — опухоль ограничена слизисто-подслизистым пластом одной стенки верхнечелюстной полости. Регионарные метастазы не определяются;

IIа стадия — опухоль с очаговой деструкцией костных стенок, которая не выходит за пределы верхнечелюстной полости. Регионарные метастазы не определяются;

IIб стадия — опухоль такого же, или меньшего размера с одиночным подвижным регионарным метастазом на стороне поражения;

IIIа стадия — опухоль, с разрушением костных стенок, которая распространяется в одну или несколько сопредельных анатомических участков (орбиту, полость носа, полость рта и др.). Регионарные метастазы не определяются;

IIIб стадия — опухоль такой же или меньшей степени распространения, с одиночными, ограниченными подвижными или множественными подвижными регионарными одно-, двусторонними или контралатеральными метастазами;

IVа стадия — опухоль, которая прорастает в одну или несколько соседних анатомических участков (кожу лица, вторую половину верхнечелюстной кости, валицеву кость, основу черепа) без регионарных метастазов;

IVб стадия — опухоль той же степени местного распространения с не смещаемыми регионарными метастазами или опухоль любого местного распространения с клиническими признаками отдаленных метастазов.

Классификация раков параназальных синусов

(коды МКХ — О С 31.0, 1) по системе ТNМ (5-е издание, 1997 год)

Анатомические разделы и подразделы

Верхнечелюстной синус — С31.0 Решетчатый синус — С31.1

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы

Т — первичная опухоль

Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т₀ — первичная опухоль не определяется

Т_иs — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Верхнечелюстной синус

Т₁ — опухоль ограничена слизистым пластом полости без эрозии или деструкции кости

Т₂ — опухоль служит причиной эрозии или деструкцию кости за исключением задней стенки полости, но включая распространения на твердое небо и/или средний носовой ход;

Т_З — опухоль распространяется на любую из таких структур: заднюю стенку максилярного синуса, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, подвисочную ямку, крилообразную часть, решетчатый синус;

Т₄ — опухоль распространяется на орбиту вне границы нижней или медиальной стенок, основу черепа, носоглотку, основной синус, лобный синус.

Решетчатый синус

Т₁ — опухоль ограничена решетчатым синусом из/или без деструкции кости

Т₂ — опухоль проникает в носовую полость

Т_З — опухоль распространяется на переднюю часть орбиты и/или верхнечелюстной синус

Т₄ — опухоль с интракраниальным распространением; распространением на орбиту, включая верхушку, с вовлечением основного и/или лобного синуса и/или кожи носа

N — регионарные лимфатические узлы

N_х — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N₀ — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N₁ — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении

N₂ — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении, или численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N_2а — метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении

N_2b — численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении

N_2с — билатеральные или контралатеральни метастазы в лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N₃ — метастазы в лимфатических узлах свыше 6 см в наибольшем измерении

Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными

М — отдаленные метастазы

М_х — недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов

М₀ — отдаленные метастазы не определяются

М₁ — имеющиеся отдаленные метастазы

Клиника. Клинические признаки начальных стадий рака верхнечелюстной пазухи настолько незначительны, что больные обычно не обращают на них внимания и своевременно не обращаются за медицинской помощью. Поэтому большинство больных попадает в онкологические учреждения в запущенных стадиях. Задержке своевременного попадания больных в специализированную клинику оказывает содействие ошибочное распознавание заболевания и как следствие — неадекватное продолжительное лечение больных по поводу других заболеваний. По данным Г.П. Иоанидиса, 35% больных раком верхнечелюстной пазухи, вследствие ошибочного диагноза, были прооперированы по поводу гайморита, полипа носа, периостита верхней челюсти и др.

Симптомы рака верхнечелюстной пазухи в значительной мере зависят от локализации опухоли в том или другом отделе гайморовой пазухи и направления роста опухоли за границы пазухи. Для систематизации этих симптомов их целесообразно разделить на ринологические, офтальмологические, стоматологические, неврологические:

· Ринологические:

u гнойно-кровянистые выделения из носа;

u одностороннее затруднение или полное отсутствие носового дыхания;

u деформация внешнего носа, смещение носа в здоровую сторону;

u аносмия.

· Стоматологические:

u зубная боль (преимущественно в участке моляров);

u расшатывание зубов;

u дистопия зубов (латеральная девиация);

u деформация, утолщение альвеолярного отростка верхней челюсти, неба;

u тенденция к образованию ороантральных соединений после экстракции зубов;

u контрактура жевательных мышц (инвазия в участок крыловидных мышц).

· Офтальмологические:

u экзофтальм;

u диплопия;

u слезотечение (обструкция слезо-носового протока);

u отек век;

u снижение остроты зрения.

· Неврологические:

u прозопалгии (боли в участке лица);

u симптоматические тригеминальные невралгии;

u парестезии в зоне иннервации суборбитального нерва;

u изнурительная головная боль.

Признавая тесную взаимосвязь между локализацией злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи и ее клиническим ходом, шведский отоларинголог Ohngren (1933) предложил разделять верхнюю челюсть на 4 отдела (сектора или сегменты). Такое распределение выполняется вследствие проведения двух плоскостей, которые пересекаются.

Первая плоскость — фронтальная, проходит через медиальный угол глаза и угол нижней челюсти и разделяет верхнюю челюсть и гайморову пазуху на две приблизительно одинаковые части: передненижнюю и верхнезаднюю.

Вторая плоскость — сагитальная, проходит через зрачок глаза, разделяет гайморову пазуху соответственно на внутреннюю (медиальную) и внешнюю (латеральную) половины.

Вследствие этого получаются 4 сектора:

1. нижнепередневнутренний

2. нижнепередненаружный

3. верхнезадневнутренний

4. верхнезадненаружный

Опухоль, которая возникает в каждом из указанных секторов, имеет свою собственную клиническую картину и направление опухолевого роста.

Плоскость, которая разделяет верхнюю челюсть на верхнезадний и передненижний отделы, некоторые авторы называют плоскостью или линией злокачественности. Дело в том, что опухоли задневерхних отделов диагностируются значительно позже, а опухолевый процесс намного раньше переходит на жизненно важные органы и потому прогноз при опухолях этих локализаций намного хуже.

· Для опухолей нижнепередневнутриннего сектора характерны слизистые, слизисто-гнойные или гнойно-кровянистые выделения из носа. Прорастание в полость носа приводит к осложнению дыхания пораженной половиной носа, опухоль становится видимой при риноскопии и доступной для биопсии. В более поздних стадиях наблюдается деформация лицевого скелета вследствие разрушения передней стенки гайморовой пазухи, переднего отдела неба, альвеолярного отростка верхней челюсти. Опухоль может распространяться на мягкие ткани. Носогубная борозда сглаживается, появляется асимметрия лица.

· Опухоли нижнепередненаружного сектора вызывают боль, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка и верхней челюсти в задних отделах. Вследствие разрушения задней стенки и прорастания опухоли в подвисочную и крилообразную ямку возникают явления контрактуры жевательных мышц.

· Опухоли задневерхневнутреннего сектора часто диагностируют в более поздних стадиях заболевания, так как они труднодоступны для осмотра и исследования. Если опухоль сначала прорастает в носовые хода, то скорее появляются характерные симптомы (осложнение носового дыхания, кровянистые выделения из полости носа) и опухоль можно увидеть при риноскопии в верхних отделах носа. Инфильтрируя участок орбиты, опухоль приводит к смещению глазного яблока вперед и латерально. Вследствие сдавления опухолью слезного канала возникает слезотечение.

· Опухоли задневерхненаружного сектора также приводят к возникновению экзофтальма со смещением глаза во внутренние отделы, что сопровождается диплопией. Наблюдаются застойные явления, отек век. При дальнейшем увеличении опухоли появляется асимметрия лица, а потом и значительная его деформация. Развитие опухолей сопровождается интенсивными, изнурительными болями в участке ветвей тройничного нерва, головной болью, явлениями контрактуры жевательных мышц.

Диагностика. Для установления диагноза злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи тщательно знакомятся с анамнезом заболевания, в котором есть возможность проследить неустанный рост симптомов заболевания и отсутствие эффекта от лечебных мероприятий.

· Внешний осмотр больного. Во время внешнего осмотра больного в поздних стадиях заболевания определяют асимметрию, деформацию лицевого скелета, смещение глазного яблока.

· Мануальное обследование. С помощью пальпации удается определить инфильтрацию мягких тканей в участке верхнечелюстной (клыковой) ямки и нижнеорбитального края, деформацию склона носа и скуловой кости.

· Передняя риноскопия. С помощью передней риноскопии можно обнаружить опухоль в полости носа, удалить кусочек опухоли для гистологического исследования. Если опухоль не выходит за пределы пазухи, выполняют ее пункцию и проводят цитологическое исследование пунктата.

· Задняя риноскопия. С помощью задней риноскопии можно установить наличие или отсутствие прорастания опухоли в носоглотку. При этом необходимо отличать “провисание” опухоли через хоаны в просвет носоглотки от опухолевой инфильтрации ее стенок, так как один из критериев операбельности больного.

· Осмотр полости рта дает возможность определить деформацию альвеолярного отростка и небо; дистопию, расшатывание и выпадение зубов; наличие бугристой опухоли или язвы. Пальпацию мягких тканей и костей выполняют бимануально, сравнивая симметрично расположенные отделы. Если находят опухоль, то определяют пальпаторно ее границы, консистенцию (плотная, хрящеобразная, эластичная, мягкая), поверхность (бугристая, гладкая), спаянность с мягкими тканями щеки.

· Пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов. Пальпация поднижнечелюстных, околоушных, шейных и надключичных лимфоузлов имеет большое диагностическое значение. При метастазах опухолей в поднижнечелюстной участок и участок шеи определяются плотные, чаще безболезненные, лимфоузлы, которые в дальнейшем становятся недвижимыми и сливаются в сплошные конгломераты.

· Рентгенологическое исследование лицевого скелета играет значительную роль при уточнении клинического диагноза злокачественных опухолей верхней челюсти. Используется как обзорная, так и прицельная рентгенография. В особенности информативными являются рентгенограммы в носоподбородочной (окципитоментальной) проекции и панорамная рентгенография верхней челюсти (по В.Д. Сидоре и соавт.). Видное место в рентгенологическом исследовании занимает томография — послойное исследование. При выполнении томограмм во фронтальной проекции первый срез проходит на расстоянии 1 см от переносицы. Выполняют 4-5 срезов с томографичным шагом в 1 см . Можно выполнять срезы и в сагитальных плоскостях. Большими диагностическими возможностями отмечается метод рентгенологического исследования дополнительных пазух носа с помощью их искусственного контрастирования. Значительную диагностическую ценность в уточнении степени распространения злокачественных опухолей верхней челюсти имеет компъютерная томография, которая намного информативнее, чем обычное рентгеновское исследование.

· Обследование окулиста. При локализации опухоли в задневерхнемедиальном секторе необходимо определить состояние орбиты, в частности целость ее стенок и подвижность глазного яблока.

· Фиброскопия. Степень распространения опухоли на задние отделы носовых ходов и носоглотку можно обнаружить с помощью фиброскопии.

· Морфологическая верификация. Клинический диагноз обязательно должен быть подтвержден результатами морфологического исследования пунктата из гайморовой пазухи или биоптата опухоли из носа или полости рта, если опухоль прорастает в эти анатомические отделы.

Лечение. Сложные топографо-анатомические взаимоотношения участка верхней челюсти, близость передней черепной ямки, орбиты, носоглотки, крылочелюстной, подвисочной ямок значительно снижают возможность выполнения онкологически адекватных оперативных вмешательств, которые бы удовлетворяли требованиям абластики и антибластики. Эти обстоятельства, а также поздняя диагностика опухолей верхнечелюстной пазухи предопределяют необходимость комбинированного лечения. Во всех случаях, когда можно выполнить операцию, преимущество предоставляют именно комбинированному методу лечение.

Он состоит из 2 этапов:

· Первый этап — состоит из предоперационного курса дистанционной гамма терапии (суммарной дозой на костер 40 — 45Гр). Лучевая терапия, как компонент комбинированного лечения, сыграет важную роль в обеспечении радикализма лечения, повышению абластичности операций. С помощью предоперационной лучевой терапии удается достичь уменьшения опухоли, отмежевания ее, снижения потенциала злокачественности. Послеоперационная лучевая терапия показана лишь тогда, когда нет уверенности в радикализме выполненной операции.

· Второй этап — электрохирургическое удаление верхней челюсти, которое выполняется через 3 — 4 недели после окончания предоперационного курса лучевой терапии. Трудность топики опухоли предопределяют проведение электрохирургических операций с широкого вне ротового доступа, который бы разрешил точнее определить границы новообразования и радикально его удалить. Чаще всего применяется разрез мягких тканей по Веберу.

u При распространении опухолей на решетчатый лабиринт, полость орбиты показаны расширенные операции, часто с экзентерацией орбиты. При этом следует планировать перед операцией перевязку внешней сонной артерии на стороне поражения для уменьшения интраоперационной потери крови.

u При подозрении или наличии метастазов в участке шеи одновременно с резекцией челюсти (если разрешает состояние больного) выполняют фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи по Пачесу или операцию Крайля соответственно.

u В.С. Проциком разработан комбинированный метод лечения рака верхней челюсти с применением внутриартериальной химиотерапии метотрексатом, с последующей телегамматерапией по интенсивной методике (при ежедневном фракционировании по 5Гр суммарной дозой до 20Гр). Через 1 — 2 дня выполняется электрорезекция верхней челюсти, с закладыванием в послеоперационную полость стенсового аппликатора с препаратами Со⁶⁰ и подведением дозы на послеоперационную рану 35 — 40Гр.

После лечения такие больные требуют комиссования (II группа инвалидности). Кроме сложного протезирования, такие больные требуют обновленных операций, обучения у логопеда, оздоровления в домах отдыха и санаториях общего профиля.

Реабилитация. Больные, каким проведены оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей верхней челюсти, требуют сложного челюстно-лицевого протезирования. Чаще всего применяется трехэтапная методика протезирования:

· первый этап — непосредственно перед операцией изготовляют протез — защитную пластинку;

· второй этап — на 10 — 15 сутки после операции изготовляют формирующий протез;

· третий этап — через месяц изготовляют окончательный протез. Дефекты орбиты и мягких тканей лица возмещают с помощью эктопротезов.

Прогноз. Прогноз неблагоприятный: уже на протяжении 1 года после комбинированного лечения наблюдается от 30% до 60% рецидивов. Химиотерапия и изолированная лучевая терапия, как правило, дают кратковременный эффект.

Б. 3локачественные опухоли нижней челюсти.

Этиология. Встречаются первичные, вторичные и метастатические опухоли.

· Первичный плоскоклеточный рак нижней челюсти очень редко развивается из эпителиальных остатков гертвиговой мембраны.

· Вторичный рак нижней челюсти чаще всего развивается вследствие перехода процесса из слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. Кроме того, нижняя челюсть часто втягивается в опухолевый процесс при распространении рака слизистой оболочки дна полости рта, ретромолярного участка, щеки.

· Метастатический рак нижней челюсти. Метастазы в нижнюю челюсть иногда наблюдаются при поражении первичным раком внутренних органов, щитовидной и грудной железы.

Патологическая анатомия. Чаще всего рак нижней челюсти принадлежит к опухолям, которые имеют строение плоскоклеточного с ороговением и, реже — без ороговения карциномы. Опухоль может быть представлена эндофитной или экзофитной формой роста. Метастазы рака нижней челюсти наблюдаются значительно чаще, чем при поражении верхней челюсти. Метастазирование преимущественно лимфогенное — в поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы.

Клиника. Начальные проявления рака нижней челюсти могут быть довольно разнообразными. Ранними симптомами являются приступы резкой боли с иррадиацией по ходу нижнеальвеолярного нерва. Постепенно увеличивается вздутие кости. Вследствие деструкции стенок альвеол, тканей пародонта, которая иногда протекает скрыто, появляется патологическая подвижность, а потом и выпадение зубов. Опухоль прорастает слизистую оболочку альвеолярного гребня, покрывается язвами и распространяется на ткань дна полости рта. На этом этапе развития рак нижней челюсти тяжело отличить от рака слизистой оболочки полости рта, который распространяется на нижнюю челюсть.

Рак нижней челюсти может быть представленной в виде опухолевого инфильтрата илиопухолевой язвы. При распространении опухоли на близлежащие к челюсти органы и ткани вследствие отека и инфильтрации возникает асимметрия лица. Вследствие значительного разрушения нижней челюсти опухолевым процессом может возникнуть ее спонтанный патологический перелом, который иногда бывает первой причиной обращения к врачу. В случае присоединения к опухолевому процессу воспалительных явлений, в особенности в участках прикрепления жевательных мышц и при нарушении непрерывности нижней челюсти, возникаютограничения объема ее подвижности, резко поднимается жевательная функция. При преобладающем росте опухоли вглубь костной ткани, кроме быстрого разрушения кости с образованием патологической костной полости происходит также резорбция корней близлежащих зубов; прорастания опухоли в нижнечелюстной канал сопровождается появлением симптома Венсана.

Поражение регионарных лимфатических узлов значительно ухудшает клиническую картину заболевания.

Диагностика. Анализируя причины запущенности рака челюстных костей, можно прийти к выводу, что с одной стороны этому оказывает содействие весьма позднее обращение больных, с другой — недостаточная осведомленность врачей (в частности стоматологов) с проявлениями и ходом злокачественных опухолей челюстных костей.

Для своевременной диагностики огромное значение имеет:

· правильно собранный и детально проанализированный анамнез;

· тщательно проведенное объективное обследование больного;

· рентгенологические исследовательские приемы — принадлежат к основным методам распознавания злокачественных новообразований челюстей.

При поражении нижней челюсти определяется:

u деструкция костной ткани с нечеткими узурованными краями,

u расширением периодонтальных щелей,

u деструкцией кортикальной пластинки стенки альвеолы и губчатого вещества вокруг нее,

u расширение нижнечелюстного канала и др.

· морфологическая верификация:

u в ранних стадиях рака нижней челюсти необходимо цитологическое исследование пунктата,

u при прорастании опухолью альвеолярного отростка и появлению язв на слизистой оболочке, выполняется биопсия опухоли,

u обязательное цитологическое исследование пунктата увеличенных регионарних лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения: доброкачественных одонтогенных опухолей, гигантоклеточных опухолей, фиброзной остеодистрофии, актиномикоза, воспалительных процессов.

Лечения. Как и при других локализациях рака полости рта лечения опухолей нижней челюсти следует начинать из санации.

Противопоказанием есть лишь удаления разрушенных и расшатанных зубьев из зоны роста злокачественной опухоли.

Наилучшие результаты при лечении рака нижней челюсти наблюдаются после комбинированных методов:

I этап — дистанционная гамма-терапия на очаг и регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы суммарной очаговой дозой 45-60Гр.

II этап — хирургическое лечение через 3-4 недели после окончания лучевой терапии — резекция или екзартикуляция половины нижней челюсти с профилактической фасциально-футлярной лимфаденектомией или (при наличии регионарных метастазов) операцией Крайля.

Больным с запущенными стадиями назначают:

а) паллиативную лучевую терапию (до 70Гр);

б) регионарную внутриартериальную химиотерапию цитостатиками (метотрексат, блеомицин, цисплатин и др.).

Удалению опухоли нижней челюсти должен предшествовать комплекс мероприятий, направленных на изготовление ортопедических конструкций, которые используются для удержания в правильном положении остатков нижней челюсти (шина Ванкевич). Иногда с этой же целью применяют назубные проволочные шины с межчелюстной эластичной тягой. От комплекса ортопедических мероприятий в значительной мере зависит скорость заживления раны и эстетичный аспект послеоперационных рубцов.

Реабилитация. В послеоперационном периоде, в особенности после резекции значительной части нижней челюсти и жевательных мышц, кормления больного в течение нескольких недель осуществляют через назально-пищеводный зонд.

Реконструктивные операции с целью замещения дефектов нижней челюсти — костную пластику, в особенности после лучевой терапии, целесообразно выполнять не непосредственно после операции удаления опухоли, а через 10 — 12 месяцев.

Прогноз. Прогноз при злокачественных заболеваниях нижней челюсти очень неблагоприятный — пятилетнее выживание после лечения всех злокачественных опухолей этой локализации наблюдается у 18 — 30% больных.

В. Саркомы челюстно-лицевого участка

Саркома — злокачественная опухоль мезенхимного происхождения чаще поражает челюсти, реже локализуется в окружающих мягких тканях. Чаще всего наблюдаются такие формы сарком: остеогенные саркомы, хондросаркомы, фибросаркомы, ангиосаркомы и др.

· В сравнении с раком саркомы челюстно-лицевого участка встречаются в относительно младшем возрасте.

· Метастазируют они преимущественно гематогенным путем.

· Клинические проявления определяются главным образом локализацией опухоли.

Топографически различают так называемые центральные и периферические саркомы челюстей.

При центральных саркомах, которые походят из соединительно-тканных элементов костного мозга и костной ткани, ранними симптомами есть:

· ноющая боль, которая сначала беспокоит больного ночью, а потом приобретает постоянный характер;

· подвижность зубов идеформация челюсти в виде ее вздутия;

· снижение электровозбудимости зубов, верхушки которых расположенные в зоне роста опухоли;

· сукровичные выделения из носового хода, осложнение носового дыхания могут наблюдаться при поражении верхней челюсти;

· парестезия в участке кожи подбородка и половины нижней губы (симптом Венсана) при поражении нижней челюсти.

У больных с центральными саркомами во время рентгенологического обследования определяются очаг деструкции костной ткани округлой формы с нечеткими неравными контурами, периостальными козырьками.

При периферических саркомах челюстей одним из первых симптомов есть:

· деформация челюсти — утолщение определенного ее отдела;

· язвы слизистой оболочки — периферические опухоли альвеолярных отростков часто травмируются во время жевания, что вызывает возникновение язв слизистой оболочки, которая покрывает опухоль, и присоединение инфекции;

· патологическая подвижность зубов возникает вследствие деструкции костной ткани и тканей пародонта;

· достижение, за короткое время, значительных размеров новообразования ведет к нарушению носового дыхания, смыкания зубных рядов, ограничения подвижности нижней челюсти, осложнение речи и приема пищи.

Рентгенологическая картина при периферических саркомах челюстей характеризуется:

u отслоением надкостницы;

u формированием новообразовавшейся костной ткани в виде периостальных наслоений и отдельных шипов (спикул).

Для сарком присуща экспансивная форма роста, при этом увеличение массы опухоли происходит значительно быстрее, чем у больных раком.

К появлению метастазов и опухолевых язв, с присоединением инфекции, общее состояние больных остается удовлетворительным.

Прогноз и выбор рационального метода лечения в значительной мере определяются структурой опухоли, поэтому очень важна морфологическая верификация опухолевого процесса. Следует принимать во внимание, что фибросаркома, миксосаркома, хондросаркома и остеосаркома это опухоли, которые резистентны к лучевой терапии и потому основным методом их лечения есть хирургический. У неоперабельных больных применяется химиотерапия в сочетании с лучевой терапией.

www.e-reading.mobi

Показания: злокачественные новообразования.

Обезболивание: в виду большой травматичности операции лучше проводить ее под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции (рис. 95). Положение больного — на спине с подложенным под плечи валиком. Цель оперативного вмешательства при наличии у больного злокачественной опухоли состоит в радикальном удалении новообразования, поэтому хирург должен оперировать в пределах здоровых тканей. Иногда предварительно перевязывают наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Рис. 95. Этапы резекции нижней челюсти.
А — принцип рассечения мягких тканей; Б — венечный отросток пересечен, тело челюсти перепиливается; В — челюсть отделена от прикрепляющихся к ней мышц; производится вычленение в суставе. 1 — линия распила тела челюсти; 2 — линия пересечения венечного отростка; 3 — m, mylohyoideus; 4 — m. digastricus; 5 — угол нижней челюсти; 6 — лоскут мягких тканей; 7 — костные щипцы;  S — пересеченный венечный отросток; 9 — сустав нижней челюсти.

Нижнюю губу и мягкие ткани подбородка рассекают по средней линии до кости. Отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и по заднему краю ветви на 3—5 см выше угла челюсти. При необходимости удаления регионарных лимфатических узлов разрез от подбородка продолжают не по краю нижней челюсти, а по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку. Для подхода к глубоким шейным лимфатическим узлам делают добавочный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus с пересечением у подъязычной кости заднего брюшка m. digastricus и m. stylohyoideus. Удаляют подчелюстную слюнную железу с расположенными в ее ложе лимфатическими узлами, лучше единым блоком с частью нижней челюсти. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую оболочку до кости, после чего на таком же расстоянии разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от кости, начиная с подбородочной области. На уровне предполагаемого пересечения кости удаляют зуб или используют участок челюсти без зуба. С внутренней стороны челюсти проводят пилу Джигли. Нижнюю челюсть перепиливают по средней линии и отводят кнаружи, после чего скальпелем или ножницами Купера рассекают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти до венечного отростка.

Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли следует производить с вычленением в височно-челюстном суставе или в крайнем случае резецировать ветвь выше for. mandibulare, так как раковые клетки по лимфатическим путям сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распространяться в ветвь нижней челюсти. Поэтому нужно ножницами отсечь m. pterygoideus medialis и дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересечь сосудисто-нервный пучок. Кровоточащую нижнюю альвеолярную артерию перевязывают.

Кусачками Листона или ножницами Купера отделяют венечный отросток. Связочный аппарат височно-челюстного сустава рассекают при оттягивании книзу и поворачивании внутрь удаляемого участка челюсти. Во избежание ранения челюстной артерии m. pterygoideus lateralis перерезают непосредственно у суставного отростка. Осторожно вывихивают челюсть из сустава, стараясь изъять весь блок удаляемых тканей одновременно. Обнаженные концы кости закрывают мягкими тканями, накладывая кетгутовые швы. Операцию заканчивают, подшивая кетгутовыми швами слизистую оболочку полости рта к слизистой оболочке щеки. На кожную рану накладывают швы. При удалении подбородочной области для предупреждения западения языка лигатуру, которой он прошивается, вытягивают вперед и укрепляют к повязке или шине. Предупреждая образование гематомы, в область удаленной челюсти и подчелюстное пространство вводят на 1—2 дня марлевые турунды. Для устранения смещения сохранившихся участков кости применяют различные шины.

При удалении доброкачественных опухолей не рассекают нижнюю губу по средней линии, а делают окаймляющий угол нижней челюсти разрез по нижней границе подчелюстного треугольника во избежание повреждения ramus marginalis mandibularis лицевого нерва. Участок челюсти, подлежащий удалению, иссекают поднадкостнично. Удалять регионарные лимфатические узлы нет необходимости. Операцию можно заканчивать пересадкой костного трансплантата в зону образовавшегося дефекта нижней челюсти.

www.medical-enc.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Нужно ли полоскать рот водой после ополаскивателя До скольки лет растут молочные зубы Больно открывать рот после удаления зуба Удаление десны над зубом Сколько будет болеть десна после удаления зуба После удаления зуба мудрости опухло горло Удаление зуба мудрости больно или нет Припухла десна над зубом Нужно ли выдергивать зубы мудрости Солкосерил после удаления зуба мудрости Сильный отек после удаления зуба мудрости Вырвали зуб опухла щека