Телескопические коронки

мального уровня фиксации съемной части протеза. Съемный протез на телескопических коронках должен легко надеваться и также легко сниматься, но при этом надежно удерживаться в полости рта.

Первые телескопические фиксаторы имели цилиндрические стенки, литую окклюзионную поверхность и изготавливались методом штамповки или пайки. Материалом протезирования служило исключительно золото.

При всех положительных моментах, касающихся прежде всего более высокой эстетичности по сравнению с кламмерной фиксацией, такие протезы периодически доставляли немало проблем и врачам-ортопедам, и своим хозяевам. К сожалению, в то время цилиндрическая форма телескопических коронок не отвечала требованиям в отношении оптимальной системы крепления съемного зубного протеза по двум причинам.

В первом случае при небольшом зазоре между внутренним и наружным телескопом происходило перекашивание и слишком сильное заклинивание системы.

Съемная часть зубного протеза настолько прочно соединялась с внутренними коронками, что снять пэотез было возможно, только приложив значительное усилие, в несколько раз превышающее допустимое для бестравматичного снятие зубного протеза.

При ежедневном повторении это обязательно приводило к травме тканей пародонта.

Поэтому в литературе того времени можно было встретить термин «зубодробительные машины» то отношению к телескопическим системам. Кроме этого, иногда пациент был не в состоянии сам снять съемную часть протеза.

Описан случай возникновения идеальной цилиндрической посадки и затруднения доступа воздуха в пространство между коронками с появлением эффекта «присасывания»: для того чтобы снять такой протез, врач вынужден был просвэрлить окклюзионную поверхность покрывной коронки насквозь для доступа воздуха.

В другом случае пациент не мог самостоятельно снять протез с телескопическими коронками, изготовленными из золотого сплава.

Золото, как материал ковкий и пластичный, в большей мере, чем другие стоматологические сплавы (сталь, хромокобальт, никель-хромовый сплав), обладает способностью, при очень плотном соединении двух поверхностей, образовывать межмолекулярные связи по типу сил Ван-дер-Ваальса с последующим эффектом диффузии твердых тел.

В результате при длительном пользовании без снятия такого протеза, например 2-3 дня, пациенту уже не удалось самостоятельно его извлечь из полости рта, и он обратился к зубному врачу.

Врач вынужден был просверлить вторичную коронку, нарезать в этом канале резьбу, вставить туда соответствующий винт и, закручивая его, упираясь в окклюзионную поверхность внутреннего телескопа, постепенно разъединять всю систему.

Нередкими были случаи, когда при применении цилиндрического телескопического соединения не хватало необходимой силы сцепления, так как имелся большой зазор между внутренним и наружным телескопом. Такой зубной протез смещался при жевании, плохо фиксировался в полости рта.

Кроме этого, при цилиндрической форме коронок контактирующие поверхности телескопов подвержены сильному трению и быстро изнашиваются, поэтому даже изначально хорошо фиксирующиеся протезы со временем могут полностью утрачивать силу сцепления.

Обобщая изложенное, можно сделать вывод, что на первом этапе появления телескопических коронок уровень технического развития не позволял достичь оптимальной фиксации съемной части протеза.

При возникновении значительного усилия сцепления в цилиндрическом телескопическом соединении снятие протеза зачастую приводило к повреждению опорных тканей, а телескопическое соединение зубного протеза с легко скользящими относительно друг друга элементами не позволяло зафиксировать его с требуемой жесткостью.

Следующим этапом в развитии телескопической фиксации стали коронки конусной формы.

Такие коронки впервые были описаны А. Kantorovicz в 1935 году и представляли собой двойные телескопические коронки из сплавов благородных металлов, вставленные одна в другую и имеющие стенки с конусностью в 6 градусов относительно своей оси, которые и определяют уровень фиксации телескопической системы.

В начале нашего века технический уровень не позволял точно определить угол наклона стенок телескопической коронки, поэтому при слишком большой конусности телескопическая система обладала слабым сцеплением между матрицей и патрицей и легко разъединялась липкой пищей или движением языка.

В России, а ранее в СССР известны работы по изготовлению съемных протезов с телескопической фиксацией.

Это были простые металлические штампованные колпачки (матрица — патрица). При изготовлении телескопического фиксатора из стали, форма матрицы и патрицы была цилиндрической, при изготовлении из золота — конусной.

Впоследствии П.С. Флис (1989) предложил цельнолитые съемные протезы с комбинированными литыми коронками, а А.Р Коновалов (1991) запатентовал устройство для фиксации съемного протеза на одиночно стоящих зубах, состоящее из телескопических коронок, внутренняя из которых имела паз с оральной стороны, а наружная — вертикальную направляющую.

Однако все вышеперечисленные устройства не получили широкого распространения, и в настоящее время наибольшей популярностью пользуется конусная телескопическая коронка.

Второй раз такая система была внедрена в ортопедическое лечение Карлхайнцем Кёрбером (Karlheinz Koerber) в начале 70-х годов и с тех пор зарекомендовала себя как надежный вид протезирования.

Для надежной фиксации протеза и его бестравматичного снятия была определена область значений угла при вершине конуса, который составляет от 4° до 6°.

Первые телескопические коронки были далеки от совершенства из-за отсутствия эстетики, так как внешняя коронка оставалась необлицованной. Для улучшения эстетики Jevanord (1949) предложил двойную трехчетвертную коронку.

Зуб препарировался под коронку, не затрагивая только вестибулярную поверхность, изготавливалась ³/₄ коронка с параллельными стенками, и на нее надевалась вторая ³/₄ коронка, на которой моделировалась анатомическая форма зуба.

Естественная вестибулярная стенка зуба оставалась незатронутой. Однако такие телескопические полукоронки могли быть изготовлены только на зубы с маленьким объемом пульповой камеры. Это ограничение было снято с изобретением облицовки, что привело к появлению телескопических коронок с пластмассовой или керамической облицовкой.

В настоящее время для облицовки зубного протеза с телескопической системой фиксации применяются почти исключительно композиты, памятуя о том общепринятом правиле, что несъемный зубной протез может облицовываться керамикой, но съемный протез должен быть облицован пластмассой.

В качестве сплавов для телескопических протезов на сегодняшний день применяются сплавы золота, палладия и кобальто-хромовые сплавы, которые позволяют изготавливать как коронки, так и каркасы из одного и того же сплава.

Современная телескопическая система позволяет неподвижно и надежно фиксировать съемный или мостовидный зубной протез на опорных зубах, и при необходимости пациент или врач могут легко снять эти протезы.

СОВРЕМЕННЫЕ ВИДЫ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ ФИКСАТОРОВ

Различают два вида телескопических фиксаторов, отличающихся конусностью стенок: цилиндрические и конусные коронки.

В зарубежной литературе по отношению к цилиндрическим коронкам чаще всего используют термин «telescopic crown», по отношению к конусным коронкам — «conus crown».

По нашему мнению, логичнее использовать термин «телескопические коронки с конусными или цилиндрическими стенками», который мы и будем применять в нашей книге.

В случае телескопического соединения с цилиндрическими стенками в первый момент, когда протез надевается, на всех поверхностях возникает трение скольжения, существующее в течение всего цикла перемещения, так что внутренняя коронка работает почти как поршень внутри наружной телескопической коронки вплоть до своего конечного положения.

Сцепление между частями такой системы зависит исключительно от силы трения, возникающего между поверхностями коронок, то есть от плотности контакта первичного и вторичного телескопа (рис. 58).

Рис.58. Фиксация телескопической системы с цилиндрическими стенками за счет силы трения

Создавая телескопическую систему с параллельными стенками, скользящими друг по другу, в большинстве случаев достаточно трудно обеспечить определенное значение удерживающей силы или силы сцепления.

Конусное телескопическое соединение значительно менее чувствительно к неточностям изготовления и износу, нежели конструкции с параллельными стенками.

В коническом соединении возникает исключительно трение покоя, которое на современном уровне развития техники может рассчитываться и регистрироваться.

Механизм крепления конусной коронки, как элемента фиксации и стабилизации съемного зубного протеза, в основном подобен конической прессовой посадке.

Сцепление между контактирующими поверхностями таких коронок происходит лишь в самый последний момент, когда они занимают окончательное положение относительно друг друга (рис. 59).

При разъеме соединения, напротив, общие контактирующие поверхности с первого же момента расцепления начинают расходиться все больше и больше.

Поэтому конусные коронки после первого же разобщающего их рывка снимаются даже без касания. Чем больше конусность подобных коронок, тем меньшее усилие приходится прикладывать для их разъединения.

Рис.59. Коническая прессовая посадка телескопических коронок с конусными стенками

При конусных коронках также невозможны такие явления, как перекашивание, заклинивание или нежелательные аналогичные эффекты.

Даже если несколько опорных зубов распределены! по всей челюсти, каждая конусная коронка встает в свое конечное положение почти автоматически.

Конусные телескопические коронки представляют собой неактивируемый конструктивный элемент, в котором значение силы сцепления зависит только от угла при вершине конуса, который составляет от 4° до 6°.

Основным условием получения определенной силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой является контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружным.

Плоские контактирующие поверхности позволяют создать максимальную силу трения покоя.

Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса.

В противном случае возникающее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосредственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении.

Лишь в том случае сила сцепления будет надежно удерживать телескопическую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конусов имеют определенный зазор (рис. 60).

Рис.60. Окклюзионный зазор телескопических коронок с конусными стенками

Хороший клинический результат при применении конусных коронок достигается соблюдением минимального допуска на всех этапах зубопротезирования.

Однако известно, что именно техника зубопротезирования дает очень широкий разброс значений точности литья и изготовления зубных протезов.

Поэтому при применении конусных коронок возможны следующие недочеты: при слишком слабом сцеплении матрица и патрица легко могут разъединяться липкой пищей или языком, а при высоком усилии разъединения происходит травма тканей пародонта.

Для устранения недостатков, сопряженных со слишком слабым сцеплением или, напротив, травматически высоким усилием разъединения, в разное время предлагались к использованию различные дополнительные элементы фиксации. Согласно классификации, эти элементы относятся! к вспомогательным аттачменам и подразделяются на силовые и геометрические.

В 60-х годах прошлого века геометрические дополнительные фиксаторы телескопических коронок были предложены Беттгером и Кербером — штекер и ригель, соответственно. I.R. Steiger (1951) для улучшения фиксации предложил в полукоронке делать шпоночные пазы, а в наружной полукоронке припаивать золотоплатиновые штифты, то есть дополнительные силовые элементы.

К дополнительным силовым элементам относится и плунжер, предложенный несколько позднее, в 70-х годах (рис. 61).

Рис.61. Телескопическая коронка с конусными стенками и плунжером

Использовать активируемый силовой элемент — фрикционный штифт (фрикция, в переводе с латинского — трение), устанавливаемый с помощью июкровой эрозии, предложил в конце 80-х годов прошлого века Г. Рнобелинг (рис. 62).

Если телескопическую коронку с конусными стенками оснастить фрикционным штифтом, то получается система с возможностью изменения фрикционного усилия — конструкция с уникальными клиническими свойствами.

Рис.62. Телескопическая коронка с конусными стенками и фрикционным штифтом

В отличие от классических конусных коронок, конусные коронки, модифицированные фрикционными штифтами, сохраняют точно регулируемое усилие трения по всей их длине.

Практически это означает, что такие двойные коронки даже после длительного использования сохраняют свой фрикционный контакт и не распадаются, как классические конусные коронки.

После изготовления 2-градусной конусной двойной коронки в ней с помощью электроискровой эрозии выполняются прецизионные, проходящие параллельно друг другу отверстия, служащие «направляющими втулками» для фрикционных штифтов.

Следует тщательно следить за тем, чтобы там, где выполняются отверстия, сохранялось достаточно материала для замкнутых со всех сторон «направляющих втулок». Фрикционные штифты соединяются с наружными частями плазменной сваркой.

Технология электроискровой эрозии позволяет также избежать появления мест пайки, которые являются проблематичными с точки зрения возможных аллергических осложнений, и изготавливать каркас протеза одновременно со всеми вторичными опорами методом литья по выплавляемой модели по дубликату рабочей модели.

Таким образом, фрикционный штифт может рассматриваться как элемент дополнительной фиксации и стабилизации съемной части протеза, однако клинические особенности его применения до некоторого времени оставались недостаточно изучены.

На кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ в 1999 году были проведены исследования по применению телескопических коронок с фрикционными штифтами.

Фрикционный штифт представляет собой отрезок стержня длиной L из упругого материала круглого сечения диаметром d, смещенный в точке крепления к съемной части относительно опорной поверхности на расстояние А и имеющий угол наклона к опорной поверхности у (рис. 63).

Смещение на расстояние А обусловлено функциональными задачами фрикционного штифта и является необходимым условием его работы.

Рис.63. Принцип действия фрикционного штифта. Съемная (а) и опорная части (б) телескопической системы

При стыковке внутренней и наружной коронок (рис. 64) происходит упругое деформирование штифта, и вследствие этого создается сила давления штифта на опорную поверхность.

Рис.64. Указана сила, с которой поверхность действует на штифт

Рисунок 64 также демонстрирует, что фрикционный штифт не всей своей длиной участвует в оказании давления на опорную поверхность и, соответственно, в удерживании съемной части.

Эту функцию выполняет лишь концевой отрезок фрикционного штифта, совпадающий с его осевой линией при наличии нагрузки. Этот отрезок называется «эффективной длиной» штифта.

Он определяет параметры ретенции телескопической коронки. Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта реализуются при наличии смещения точки его крепления во вторичной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности первичной коронки.

Подобный зазор достигается сошлифовыванием специально смоделированного утолщения наружной стенки первичной коронки у вершины эрозионного паза на 1 мм по горизонтали под углом 75°.

Максимальная длина штифта ограничивается высотой коронки и обычно составляет 5-7 мм. Поэтому оптимизация конструкции должна осуществляться, в основном, выбором диаметра штифта.

По данным математического анализа была выведена формула для определения усилия ретенции телескопической коронки в зависимости от длины фрикционного штифта и его диаметра при смещении точки крепления от опорной поверхности на 1 мм. На основании этой формулы для практического пользования предложены таблицы (Приложение 8).

Степень ретенции телескопической коронки, таким образом, определяется длиной и диаметром фрикционного штифта и может быть легко оценена врачом при планировании ортопедического лечения съемным протезом.

Однако не стоит забывать предостережение, что соблазнительное применение дополнительных фиксаторов в телескопических системах часто приводит к тому, что телескопическое соединение удерживается только этим фиксатором.

Причем нередко отсутствует неподвижная посадка наружного телескопа на внутренний.

Опорный зуб при этом начинает совершать внутри наружной телескопической коронки микроперемещения, и система соединения опорных зубов таким образом лишается своей жесткости. В этом случае все жевательное давление будет приходиться на слизистую оболочку.

Такая конструкция протеза может получиться не только в результате технической ошибки, но и применяться специально, а соответствующие телескопические коронки носят название «резидентные».

В таких коронках (по М. Hofmann) в состоянии покоя образуется промежуток между неподвижной первичной коронкой и вторичной коронкой в покрывном протезе.

Этот промежуток, соответствующий пределам эластичности слизистой оболочки, равен приблизительно 0,5 мм. Боковые стенки коронок в ¹/₃ пришеечной части сформированы параллельно. В момент нажатия на съемный протез вторичная коронка вдавливается вглубь, а после снятия нагрузки, благодаря эластичности слизистой оболочки под базисом протеза, возвращается в прежнее положение (рис. 65).

Рис.65. Резидентные телескопические коронки

Двойная коронка этого типа служит исключительно для стабилизации покрывного протеза, не выполняя опорную и первичную удерживающую функции. Фиксация протеза возможна вследствие функционального формирования краев, как и в полном съемном протезе.

Можно также использовать эластичное движение протеза, не препятствующее функционированию фиксирующих элементов, например, плунжеров или фрикционных штифтов.

Последние передвигаются в канавке, длина которой соответствует величине вертикального движения. Таким образом, протезы, фиксируемые на двойных коронках с эластичным промежутком, — это, в первую очередь, конструкции с опорой на слизистую оболочку полости рта. Подобная конструкция протезов не получила широкого распространения.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ КОРОНОК

Телескопические коронки с цилиндрическими стенками являются достаточно жесткой системой фиксации и применяются исключительно на зубах с интактным пародонтом.

Из-за сложности технического изготовления подобные конструкции используются достаточно редко.

В дальнейшем мы приводим сведения, касающиеся только телескопических систем с конусными стенками или с фрикционными штифтами.

Телескопическая система фиксации с конусными стенками или фрикционными штифтами показана:

•  в любых случаях протезирования съемными конструкциями, даже при наличии одиночно стоящих зубов со степенью атрофии до ²/₃ длины корня при наличии высоты первичной коронки не менее 5 мм.

Применение комбинированных протезов с телескопической системой фиксации противопоказано:

• При необходимости создания «идеальной» эстетики на фронтальных зубах из-за неизбежного металлического ободка первичной коронки. Преимущества фиксации съемных протезов с помощью телескопических коронок:

• Жевательное давление от съемного протеза распределяется на опорные зубы вдоль продольных осей опорных зубов, что оказывает благоприятное влияние на их пародонт.

• Система двойных коронок обеспечивает жесткое соединение опорных зубов со съемной частью протеза.

• Телескопические фиксаторы оказывают минимальное воздействие на опорные зубы при снятии протеза.

• Имеется возможность активации телескопических коронок с фрикционными штифтами и плунжерами.

• На нижней челюсти телескопические коронки позволяют отказаться от бюгельной дуги и расположить ее в составе тела протеза, одновременно перенося нагрузку на центр альвеолярного гребня.

К клиническим достоинствам телескопических конусных коронок, помимо указанных выше, следует отнести еще несколько моментов. Поданным литературы, полная адаптация к протезам на телескопических коронках (состоящих из съемной и несъемной части) наступает у 92% пациентов, а не пользуются протезами лишь 3,8% пациентов, что равно показателю для мостовидных протезов.

Применение в качестве опор телескопических коронок дает врачу уникальную возможность долгосрочного планирования (один протез может оставаться без переделки в полости рта при изменении клинической ситуа ции).

Многие исследователи показали, что при наличии подвижных зубов телескопическая система является более предпочтительной по сравнению с остальными видами фиксации.

При изучении съемных протезов с кламмерной и телескопической системой крепления было установлено, что распределение жевательной нагрузки у телескопических систем значительно физиологичнее, чем у кламмерных.

Функциональная нагрузка вызывает стимуляцию кровообращения в опорных тканях и, как следствие, продлевает срок службы зубов и уменьшает атрофию альвеолярной кости. Подобное явление можно объяснить несколькими причинами.

Во-первых, соединение без зазора первичной и вторичной коронки не позволяет совершать базису протеза горизонтальные движения по отношению к опорным зубам и способствует интеграции всех опорных индивидуально подвижных зубов в «многокорневой» функциональный блок.

Таким образом, при жевании пародонт всех опорных зубов нагружается синхронно и (в основном) в осевом направлении.

Опорные зубы, которые до установки блокирующего протеза, имели высокую степень подвижности и потому высокую «свободу перемещения», вынужденно ограничиваются кинематикой одной или нескольких устойчивых или лишь умеренно подвижных опор.

Вследствие своих конструктивных особенностей и за счет включения под опору всех зубов телескопический протез всегда содействует их шинированию.

Главным моментом, способствующим «укреплению» опорных зубов, является передача жевательного давления вдоль их продольной оси. При телескопической системе крепления опорные зубы совершают погружение в направлении своей физиологической нагрузки. Этот процесс назван в литературе «эффект молотка».

Согласно клиническим наблюдениям, подвижный опорный зуб после длительного периода пользования телескопическим протезом вновь обретает свою физиологическую устойчивость, что объясняется вышеназванным процессом.

При большой подвижности опорных зубов телескопические системы фиксации позволяют достичь того, чтобы внешняя коронка при снятии протеза не усиливала эту подвижность.

Для этого рекомендуется выполнять следующие мероприятия:

• Выбор большего, по сравнению с остальными, более устойчивыми зубами, угла схождения коронки для опорных зубов с высокой степенью подвижности, поскольку при этом уменьшается усилие разъединения.

• Выбор настолько больших углов схождения коронок для сильно подвижных опорных зубов, чтобы явление сцепления в коронке вообще не могло бы проявиться.

В этом случае речь идет уже только об «опорной коронке», которая не участвует в фиксации всей конструкции, однако остается шинированной в общем соединении и, таким образом, участвует в восприятии интрузивных нагрузок.

Для пациентов, у которых можно ожидать повышенных функциональных или парафункциональных нагрузок, стоматолог также должен выбирать большие углы схождения, с тем чтобы избежать возможных чрезмерных усилий разъединения.

Поскольку в области резцов, как известно, возникают меньшие усилия жевания, нежели в области боковых зубов, представляется целесообразным изготовление конусных телескопов для резцов с (незначительно) меньшим углом схождения, чем для премоляров и моляров, что также соответствует и анатомической форме резцов.

Таким образом, телескопические коронки с фрикционными штифтами являются методом выбора бескламмерного крепления съемных зубных протезов при лечении больных частичной адентией и позволяют оптимально решать задачи фиксации, стабилизации зубного протеза в сочетание с высоким косметическим эффектом.